小児の消化性潰瘍

小児の胃および/または十二指腸の消化性潰瘍は、胃、十二指腸、そして稀に球後部に潰瘍ができる慢性の周期性疾患です。

疫学

潰瘍性疾患は成人人口において最も一般的な疾患の一つです。国内外の統計調査によると、ヨーロッパ諸国では住民の10人に1人が胃潰瘍および十二指腸潰瘍を患っています。現在、この疾患を有する患者は350万人以上が消化器内科専門医に登録されています。

小児における消化性潰瘍の有病率は世界各国で異なり、正確な統計はありません。ブリティッシュコロンビア小児病院（カナダ）によると、毎年400万人の患者のうち4～6人の子供が新たに消化性潰瘍と診断されています。ロシアのニジニ・ノヴゴロド小児消化器研究所によると、消化性潰瘍の有病率は1000人の子供あたり1.6±0.1人です。最新のデータによると、小児の潰瘍性プロセスは、99％が十二指腸球部に、0.5～0.75％が胃部に局在し、0.25％の症例では複合局在が診断されています。小児の胃の潰瘍性プロセスは、急性であることが多く、病因はさまざまです（ストレス、外傷、感染、薬剤誘発性病変など）。データは、長期（3年以上）にわたる定期的な計画的な臨床観察と内視鏡観察の結果によって確認され、胃の慢性潰瘍性プロセスを排除することが可能になりました。

病歴、臨床、内視鏡、機能的類似点の徹底的な研究に基づく疫学的研究により、子供の年齢と性別に応じて十二指腸潰瘍の頻度を確立することができます。 生後1年の子供における十二指腸潰瘍の検出例が記録されており、就学前の年齢では発生率が1000人あたり0.4人、学童では1000人あたり2.7人です。 この場合、女の子の消化性潰瘍疾患は10〜12歳でより多く検出され、男の子は12〜15歳でより多く検出されます。 4〜8歳までは男女差は認められませんが、年齢とともに、十二指腸潰瘍に罹患する男の子の数が女の子より3:1の比率で優勢になる傾向があり、18歳までに5:1に達します。

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原因 小児消化性潰瘍

消化性潰瘍疾患（PUD）には様々な原因がありますが、ヘリコバクター・ピロリ関連PUとNSAID関連PUが疾患病因の大部分を占めています。[ 6 ]

一般的な理由

• H.ピロリ菌感染症
• NSAIDs
• 薬

まれな原因

• ゾリンジャー・エリソン症候群
• 悪性腫瘍（胃がん、肺がん、リンパ腫）
• ストレス（急性疾患、火傷、頭部外傷）
• ウイルス感染
• 血管不全
• 放射線治療
• クローン病
• 化学療法

ヘリコバクター・ピロリ関連消化性潰瘍

H. pyloriは、胃の上皮細胞に生息するグラム陰性桿菌です。十二指腸潰瘍の90%、胃潰瘍の70%～90%は、この細菌が原因です。H. pylori感染は、社会経済的地位の低い人に多く見られ、通常は小児期に感染します。この菌は、胃粘膜に付着して炎症を引き起こす様々な毒性因子を有しています。その結果、低胃酸症または無胃酸症が起こり、胃潰瘍につながります。

NSAID関連消化性潰瘍

非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用は、H. pylori感染に次いでPUDの2番目に多い原因です。[ 7 ]、[ 8 ] 通常、プロスタグランジンの分泌は胃粘膜を保護します。NSAIDはCOX-1酵素を阻害することでプロスタグランジンの合成を阻害し、胃粘液と重炭酸塩の産生を減少させ、粘膜を通る血流を減少させます。

胃潰瘍の医学的原因

NSAIDs に加えて、コルチコステロイド、ビスホスホネート、塩化カリウム、フルオロウラシルも消化性潰瘍の病因に関係していると考えられています。

喫煙も十二指腸潰瘍に影響を与えますが、相関関係は直線的ではありません。アルコールは胃の内壁を刺激し、酸性度を高める可能性があります。

過剰分泌環境は次のような条件下で発生します。

• ゾリンジャー・エリソン症候群
• 全身性肥満細胞症
• 嚢胞性線維症
• 副甲状腺機能亢進症
• 幽門G細胞過形成

この記事でさらに詳しく読む：胃潰瘍の原因と病態

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症状 小児消化性潰瘍

小児における消化性潰瘍の症状は、病変の部位と年齢によって異なります。胃潰瘍と十二指腸潰瘍は、食物摂取量との関連で症状が現れる時期によって鑑別できます。十二指腸潰瘍では夜間痛がよく見られます。胃出口閉塞のある小児は、通常、腹部の膨張または膨満感を訴えます。

この記事でさらに詳しく読む：胃潰瘍の症状

フォーム

英語文献では、「消化性潰瘍」と「潰瘍」という用語は同義語として使用され、胃と十二指腸のびらんと潰瘍の両方に適用されます。びらんは筋板まで達しない粘膜の欠損であり、潰瘍は粘膜下層まで達するより深い病変です。

潰瘍性疾患は原発性と続発性に分けられます。ヘリコバクター・ピロリに関連する原発性消化性潰瘍と、ヘリコバクター陰性（特発性）消化性潰瘍があり、これらは慢性で再発しやすい傾向があります。

二次性消化性潰瘍の原因は、生理的ストレス、火傷、低血糖、外傷性脳損傷、薬物使用、感染症、自己免疫疾患、分泌過多および免疫介在性疾患、血管不全、肝硬変など多岐にわたります。二次性消化性潰瘍は、病因に応じて、急性経過と慢性経過の両方をとる場合があります。

国内の医学部では、消化性潰瘍と、さまざまな疾患や症状で発生する胃十二指腸領域の粘膜の症状性潰瘍を明確に区別しています。

小児科診療において、消化性潰瘍疾患の最も広く使用されている分類は AV マズリン分類です。

病理学的過程は、胃、十二指腸（球部および球後部）に局在する可能性があり、病変が複合的に発生することもあります。疾患は、増悪期、不完全臨床寛解期、臨床寛解期に分けられます。消化性潰瘍は、単純型と複雑型に分けられ、複雑型には出血、穿孔、穿孔、幽門狭窄、および胃周囲炎が含まれます。胃十二指腸領域の機能状態（胃内容物の酸性度、運動性の増加、減少、または正常）を評価します。臨床的および内視鏡的観点から、消化性潰瘍は以下のように分類されます。

• ステージ I - 新鮮な潰瘍;
• ステージII - 潰瘍性欠損部の上皮化の始まり：
• ステージ III - 重度の胃十二指腸炎における潰瘍欠損の治癒。
• ステージ IV - 臨床的寛解および内視鏡的寛解。

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合併症とその結果

消化性潰瘍は、適切な時期に診断・治療が行われないと、深刻な合併症を引き起こす可能性があります。褥瘡には、以下のような合併症が起こる可能性があります。

• 上部消化管出血。
• 胃出口閉塞。
• 穿孔。
• 浸透。
• 胃癌。

診断 小児消化性潰瘍

小児の胃潰瘍の診断には、病歴、身体診察、侵襲的・非侵襲的医学検査が必要です。徹底した病歴聴取を行い、合併症があれば記録する必要があります。心窩部痛、早期満腹感、食後満腹感を訴える小児は、胃潰瘍の疑いがあります。胃潰瘍の痛みは食後2～3時間で悪化し、体重減少につながる可能性があります。一方、十二指腸潰瘍の痛みは食後に軽減するため、体重増加につながる可能性があります。貧血、黒色便、吐血、または体重減少がみられる小児は、胃潰瘍の合併症、特に出血、穿孔、または癌について、さらに評価を受ける必要があります。身体診察では、心窩部圧痛や貧血の兆候が明らかになることがあります。

この記事でさらに詳しく読む：胃潰瘍の診断

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差動診断

病気の子供の最初の臨床検査では、消化性潰瘍疾患の明確な基準がないため、胃腸管、肺、心臓の他の疾患の臨床像と合わせて、腹痛と消化不良症候群の鑑別診断を行う必要があります。

• びらん性食道炎を含む食道炎。
• 慢性胃十二指腸炎の悪化;
• 胃潰瘍および十二指腸潰瘍;
• びらん性胃十二指腸炎、十二指腸炎：
• 急性胆嚢炎および慢性胆嚢炎の悪化;
• 急性膵炎および慢性膵炎の悪化;
• 心臓病（リウマチ、心臓痛、心筋症）
• 肺炎、胸膜炎。

消化性潰瘍の鑑別診断は、症状のある（急性の）潰瘍でも行われます。

消化管粘膜の急性潰瘍は、典型的な臨床症状を呈さず、非常に動的であり、一方では急速に瘢痕を形成し、他方では出血や穿孔といった重篤な合併症を引き起こすことが多い。潰瘍の原因に応じて、急性潰瘍は以下のように区別される。

• ストレス潰瘍はほとんどの場合胃の本体に限局し、火傷、外傷後、凍傷とともに発生します。
• アレルギー性潰瘍は、ほとんどの場合、食物アレルギーによって発症します。
• 粘膜のバリア機能を破壊する薬剤（非ステロイド性およびステロイド性抗炎症薬、細胞増殖抑制剤など）の服用後に発生する薬剤性潰瘍。
• 小児の内分泌潰瘍はまれで、副甲状腺機能亢進症、糖尿病、ゾリンジャー・エリソン症候群（胃または膵臓の幽門におけるガストリン産生細胞の過形成）を伴います。

後者は消化性潰瘍に類似した症状を呈します。顕著な胃内分泌過多、胃粘膜肥大、そして従来の治療に対する硬直を特徴とします。スクリーニング検査は、血清中の空腹時ガストリン濃度の上昇を検出することです。

二次性潰瘍には次のようなものがあります:

• 肝臓原性 - 肝臓におけるガストリンおよびヒスタミンの不活性化の減少を伴います。
• 膵性 - 重炭酸塩の生成が減少し、キニンの生成が増加する。
• 低酸素症 - 肺心不全を伴う;

• 結合組織のびまん性疾患 - 微小循環障害の結果として生じる;
• 慢性腎不全の場合 - 腎臓におけるガストリンの分解の減少と胃の保護バリアの破壊により発生します。

処理 小児消化性潰瘍

消化性潰瘍の治療の目標は、病気の臨床症状を軽減し、潰瘍の欠陥を治癒し、その後、胃十二指腸領域の構造的および機能的障害を回復し、潰瘍プロセスの再発を防ぐことを目的としたリハビリテーション措置を実行することです。

小児の消化性潰瘍の治療場所を決定することは重要な課題です。消化性潰瘍が初めて発見された場合、既往歴、小児の精神状態の特徴、家庭、学校、幼稚園などの心理的環境を考慮し、入院による検査と治療が必須であることが一般的に認識されています。

消化性潰瘍に使用される胃酸分泌抑制薬には、H2受容体拮抗薬とプロトンポンプ阻害薬（PPI）があります。PPIは優れた治癒力と有効性により、H2受容体遮断薬に大きく取って代わりました。PPIは胃酸の産生を阻害し、症状を緩和し、治癒を促進します。PPIの長期使用は骨折のリスクを高める可能性があるため、治療にはカルシウムサプリメントの投与が含まれる場合があります。

NSAID誘発性潰瘍は、NSAIDの服用を中止するか、用量を減量することで治療できます。コルチコステロイド、ビスフォスフォネート、抗凝固薬も可能であれば中止する必要があります。プロスタグランジン誘導体（ミソプロストール）は、NSAID誘発性消化性潰瘍の予防策として使用されることがあります。

H. pylori誘発性PUDの第一選択治療は、2種類の抗生物質とプロトンポンプ阻害薬（PPI）の3剤併用療法です。[ 23 ] 抗生物質とプロトンポンプ阻害薬（PPI）は相乗的に作用し、H. pyloriを除菌します。[ 24 ] 抗生物質の選択にあたっては、環境中の抗生物質耐性の存在を考慮する必要があります。第一選択治療が奏効しない場合は、ビスマスと様々な抗生物質を併用する4剤併用療法が行われます。

詳しくはこの記事をご覧ください:小児の胃潰瘍はどのように治療されますか?

防止

消化性潰瘍の一次予防には、上部消化管の状態のモニタリング（特に消化性潰瘍の家族歴がある小児）、H. pylori 感染予防を目的とした疫学的対策、年齢相応の食事および栄養の質の遵守のモニタリング、健康的なライフスタイルの促進、H. pylori 感染が検出された場合の適時の除菌治療、および自律神経機能障害の矯正が含まれます。

予測

小児の消化性潰瘍疾患の早期発見、適切な治療、定期的な診療観察、再発の予防により、長年にわたり安定した臨床的および内視鏡的疾患寛解を達成することが可能となり、患者の生活の質が大幅に向上します。

消化性潰瘍の予防と、その形成に影響を与える外的要因の排除には、潰瘍前段階の早期発見と治療が不可欠です。小児において、特定の条件下で消化性潰瘍へと進展する可能性のある、胃および十二指腸の遺伝的形態機能的特徴を有する場合、前段階とみなされます。消化性潰瘍の発生リスクが高いと判断される基準が確立されています。

1. 消化性潰瘍疾患の負担遺伝、特に第一親等内の消化性潰瘍疾患の症例。
2. 胃の酸性消化性、特に基礎的な攻撃性の増加。
3. 血液中および尿中のペプシノーゲンI値の上昇。
4. ペプシノーゲン表現型におけるPg3分画の優位性;
5. 十二指腸液中のムチンと重炭酸塩の減少。

血液型I（ABO）に属することと迷走神経緊張症の兆候も重要です。

消化性潰瘍疾患の遺伝的素因の実現は、HP 関連胃十二指腸炎を通じて起こるため、後者も潰瘍前状態の重要な基準として考慮されるべきである。

潰瘍前状態には、消化性潰瘍疾患と同じ診断、治療、および診療アプローチが必要です。

外来観察は生涯にわたって実施されます。消化性潰瘍増悪後1年間は年4回、2年目以降は年2回実施されます。動態観察の主な方法は、問診と検査に加え、内視鏡検査です。また、HP感染の動態を評価し、除菌を達成する必要があります。