胃腸炎

胃腸炎は、胃、小腸、大腸の粘膜の炎症です。ほとんどの場合、感染症ですが、薬剤や化学毒性物質（金属、工業物質など）の摂取後に胃腸炎を発症することもあります。

胃腸炎の症状には、食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢、腹部不快感などがあります。診断は臨床検査と便の細菌学的検査によって行われますが、免疫学的検査の利用も増加しています。胃腸炎の治療は対症療法ですが、寄生虫感染症や一部の細菌感染症には特異的な抗菌療法が必要です。

胃腸炎は通常、不快な症状を伴いますが、治療しなくても治ることもあります。胃腸炎による電解質と水分の喪失は、健康な中年者にとっては軽微な問題に過ぎませんが、小児や青年、高齢者、あるいは重篤な基礎疾患を持つ人にとっては非常に深刻な問題となる可能性があります。世界中で、毎年約300万～600万人の小児が感染性胃腸炎で亡くなっています。

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胃腸炎の原因は何ですか?

感染性胃腸炎は、ウイルス、細菌、寄生虫によって引き起こされることがあります。

ウイルス

米国では、ウイルスが胃腸炎の最も一般的な原因です。ウイルスは小腸の絨毛上皮の腸管上皮細胞に感染します。その結果、腸管腔への水分と塩分の漏出が起こります。炭水化物の吸収不良によって症状が悪化し、浸透圧性下痢を引き起こすこともあります。下痢は水様性です。最も一般的なタイプは炎症性（滲出性）下痢で、便に白血球や赤血球、あるいは多量の血液が混じることもあります。胃腸炎の主な原因は、ロタウイルス、カリシウイルス（ノロウイルス（旧称ノーウォークウイルス）を含む）、アストロウイルス、腸管アデノウイルスの4種類のウイルスです。

ロタウイルスは、幼児における散発性で重度の脱水性下痢の最も一般的な原因です（発症のピークは3～15ヶ月の乳幼児です）。ロタウイルスは感染力が非常に強く、感染のほとんどは糞口感染です。成人は、感染した乳児との濃厚接触によって感染する可能性があります。成人の場合、症状は軽度で、潜伏期間は1～3日です。温帯気候では、感染のほとんどは冬季に発生します。米国では毎年、ロタウイルス感染症の流行は11月に南西部で始まり、3月に北東部で終わります。

カリシウイルスは、主に青年期および成人に感染します。感染は一年を通して起こります。カリシウイルスは、成人における散発性ウイルス性胃腸炎、およびあらゆる年齢層における流行性ウイルス性胃腸炎の主な原因です。感染は通常、水または食物を介して起こります。ウイルスの感染力は非常に強いため、人から人への感染も考えられます。潜伏期間は24～48時間です。

アストロウイルスはあらゆる年齢の人に感染する可能性がありますが、主に乳幼児に発症します。感染は主に冬季に発生し、糞口感染で伝播します。潜伏期間は3～4日です。

アデノウイルスは、小児におけるウイルス性胃腸炎の4番目に多い原因ですが、最も多くみられます。感染は年間を通して起こり、夏季にわずかに増加します。2歳未満の乳幼児が主に感染リスクが高いです。感染は糞口感染で起こり、潜伏期間は3～10日です。

免疫不全の人の場合、胃腸炎は他のウイルス（サイトメガロウイルス、エンテロウイルスなど）によって引き起こされることがあります。

細菌

細菌性胃腸炎はウイルス性胃腸炎よりも一般的ではありません。細菌はいくつかのメカニズムによって胃腸炎を引き起こします。特定の菌種（例：コレラ菌、大腸菌の腸管毒素原性株）は腸管粘膜内に生息し、エンテロトキシンを分泌します。これらの毒素は腸管での吸収を阻害し、アデニル酸シクラーゼを刺激して電解質と水分の分泌を促し、水様性下痢を引き起こします。クロストリジウム・ディフィシルも同様の毒素を産生しますが、これは抗生物質の使用後に細菌叢が過剰に増殖することで発生します。

一部の細菌（例：黄色ブドウ球菌、セレウス菌、ウェルシュ菌）は、汚染された食品を摂取すると外毒素を産生し、この毒素が体内に取り込まれます。この外毒素は、細菌感染を伴わずに胃腸炎を引き起こす可能性があります。これらの毒素は通常、汚染された食品を摂取してから12時間以内に急性の吐き気、嘔吐、下痢を引き起こします。胃腸炎の症状は36時間以内に治まります。

その他の細菌（例：赤痢菌、サルモネラ菌、カンピロバクター、一部の大腸菌株）は、小腸または大腸の粘膜に侵入し、微細な潰瘍、出血、タンパク質を豊富に含む体液の滲出、電解質と水分の分泌を引き起こします。この侵入過程において、微生物によるエンテロトキシンの産生が伴う場合があります。このような下痢では、便に白血球と赤血球が含まれ、時には大量の血液が混じることもあります。

サルモネラ菌とカンピロバクター菌は、米国における細菌性下痢症の最も一般的な原因です。どちらの感染症も、通常、不適切な扱いの家禽を介して感染します。感染源としては、未殺菌牛乳、加熱不十分な卵、爬虫類との接触などが挙げられます。カンピロバクター菌は、下痢を起こした犬や猫から感染することがあります。赤痢菌属は、米国における細菌性下痢症の第3位の原因であり、通常は人から人へと感染しますが、食品媒介によるアウトブレイクも発生しています。赤痢菌1型（米国では確認されていません）は、溶血性尿毒症症候群を引き起こす可能性のある志賀毒素を産生します。

下痢は、大腸菌のいくつかの亜型によって引き起こされることがあります。疫学と臨床症状は亜型によって異なります。

1. 腸管出血性大腸菌は、米国において臨床的に最も重要なサブタイプです。この細菌は志賀毒素を産生し、血性下痢を引き起こします。米国では、このサブタイプの中で最も一般的な菌株は大腸菌O157:H7です。加熱不十分な牛ひき肉、低温殺菌されていない牛乳やジュース、汚染された水などが感染源となる可能性があります。人から人への感染は、患者のケア現場で最も多く見られます。溶血性尿毒症症候群は、症例の2～7%に発生する重篤な合併症で、通常は小児と高齢者に発生します。
2. 腸管毒性大腸菌は、水様性下痢を引き起こす2種類の毒素（そのうち1つはコレラ毒素に類似）を産生します。この毒素は旅行者下痢の主な原因です。
3. 腸管病原性大腸菌は水様性下痢を引き起こします。この亜型はかつて保育施設における下痢性疾患のアウトブレイクの主な原因でしたが、現在では稀です。(4) 腸管侵襲性大腸菌は発展途上国で最も多く見られ、血性または非血性下痢を引き起こします。米国でも散発的な症例が報告されています。

他にも胃腸炎を引き起こす細菌はいくつかありますが、米国ではまれです。エルシニア・エンテロコリチカ（ Yersinia enterocolitica）は、胃腸炎や虫垂炎に似た症候群を引き起こすことがあります。感染は、加熱不十分な豚肉、未殺菌牛乳、または水を介して起こります。ビブリオ菌（例：腸炎ビブリオ）の一部は、加熱不十分な魚介類を摂取した後に下痢を引き起こします。コレラ菌（V. cholerae）は、発展途上国において、時折、重度の脱水性下痢を引き起こします。リステリア菌は、汚染された食品を摂取した後に胃腸炎を引き起こします。エロモナス菌は、水泳や汚染された水の摂取によって感染します。プレシオモナス・シゲロイデス（Plesiomonas shigelloides）は、生の貝類を摂取した患者、または発展途上国の熱帯地域を旅行した患者に下痢を引き起こすことがあります。

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寄生虫

特定の腸内寄生虫、特にジアルジア・ランブリアは、腸壁に付着して潜り込み、吐き気、嘔吐、下痢、全身倦怠感を引き起こします。ジアルジア症は米国全土および世界中で発生しています。感染は慢性化し、吸収不良症候群を引き起こす可能性があります。感染は通常、人から人へ（多くの場合、保育園で）または汚染された水を介して行われます。

クリプトスポリジウム・パルバムは水様性下痢を引き起こし、腹部のけいれん、吐き気、嘔吐を伴うこともあります。健康な人では、自然に治る場合があり、症状は約2週間続きます。免疫不全患者では重症化し、電解質と体液の著しい喪失を引き起こす可能性があります。クリプトスポリジウムは通常、汚染された水を介して感染します。

サイクロスポラ・カエタネンシス、イソスポラ・ベリ、そして一部の微胞子虫（例：エンテロシトゾーン・ビエヌシ、エンセファリトゾーン・インテスファリス）などの寄生虫種は、特に免疫不全患者において、クリプトスポリジウム症に類似した症状を引き起こすことがあります。赤痢アメーバ（赤痢アメーバ症）は、発展途上国における亜急性血性下痢の主な原因であり、米国でも時折診断されます。

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胃腸炎の症状

胃腸炎の性質、重症度、症状は様々です。一般的に、胃腸炎は突然発症し、食欲不振、吐き気、嘔吐、腹鳴、腹部痙攣、下痢（血便や粘液便を伴う場合と伴わない場合）を呈します。倦怠感、筋肉痛、重度の脱力感も時に生じます。腹部は膨張し、触診で圧痛を認めることがあります。重症例では、筋緊張が認められることもあります。ガスで膨張した腸管ループを触知できる場合もあります。下痢を伴わずに腹鳴が起こる場合もあります（麻痺性イレウスとの重要な鑑別所見です）。持続的な嘔吐と下痢は、低血圧と頻脈を伴う血管内体液喪失につながる可能性があります。重症例では、血管不全と乏尿性腎不全を伴うショックを発症することもあります。

嘔吐が脱水の主な原因である場合、代謝性アルカローシスと低クロール血症が発生します。重度の下痢の場合は、アシドーシスを呈することがあります。嘔吐と下痢はどちらも低カリウム血症を引き起こす可能性があります。低張液を補充療法として使用すると、低ナトリウム血症が発生する可能性があります。

ウイルス感染による胃腸炎の主な症状は水様性下痢で、便に粘液や血液が混じることはほとんどありません。ロタウイルスによる乳幼児の胃腸炎は、5～7日間続くことがあります。患者の 90% に嘔吐が見られ、約 30% に 39 度以上の発熱が見られます。カリシウイルスは通常、急性発症、嘔吐、腹部のけいれん痛、および 1 ～ 2 日間続く下痢で発症します。小児では嘔吐が下痢よりも多く、成人では通常下痢が優勢です。患者は発熱、頭痛、筋肉痛を経験する場合があります。アデノウイルス胃腸炎の症状は 1 ～ 2 週間続く下痢です。乳幼児の感染には軽い嘔吐が伴い、これは通常、下痢発症の 1 ～ 2 日後に始まります。患者の約 50% に微熱が見られます。アストロウイルスは、軽度のロタウイルス感染症に似た症候群を引き起こします。

侵襲性疾患を引き起こす細菌（例：赤痢菌、サルモネラ菌）は、典型的には発熱、重度の衰弱、血性下痢を引き起こします。エンテロトキシンを産生する細菌（例：黄色ブドウ球菌、セレウス菌、ウェルシュ菌）は、典型的には水様性下痢を引き起こします。

寄生虫感染症は通常、亜急性または慢性の下痢を伴います。ほとんどの場合、便に血は混じりませんが、アメーバ赤痢を引き起こす赤痢アメーバは例外です。下痢が持続する場合は、倦怠感と体重減少が特徴的です。

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胃腸炎の診断

同様の症状を引き起こす他の消化管疾患（例：虫垂炎、胆嚢炎、潰瘍性大腸炎）を除外する必要があります。胃腸炎を示唆する所見には、大量の水様性下痢、汚染の可能性がある食品（特に発生中の）、汚染された水、または既知の消化管刺激物の摂取歴、最近の旅行、または疑いのある患者との接触などがあります。下痢を引き起こす大腸菌O157:1-17は、感染性よりも出血性であることが知られており、消化管出血の症状があり、血便はほとんどまたは全くありません。溶血性尿毒症症候群は、腎不全および溶血性貧血によって起こる可能性があります。経口抗生物質の使用歴（3か月以内）がある場合は、C. difficile感染をさらに疑う必要があります。腹部の圧痛および局所的な圧痛がない場合、急性腹症の可能性は低いです。

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便検査

直腸診で潜血が検出された場合、または水様性下痢が48時間以上続く場合は、便潜血検査、便検査（便中の赤血球、虫卵、寄生虫）および培養検査が適応となります。ただし、ジアルジア症またはクリプトスポリジウム症の診断には、酵素免疫測定法による便抗原検出の方がより感度が高いです。キットは便中のウイルス抗原を検出することでロタウイルス感染症や腸管アデノウイルス感染症を診断できますが、これらの検査は通常、アウトブレイクの発生が確認された場合にのみ実施されます。

血性下痢の患者はすべて、大腸菌O157:1-17の検査を受ける必要があります。また、既知のアウトブレイクにおける非血性下痢の患者も同様です。この菌は通常の培養では検出されないため、特異的培養を行う必要があります。あるいは、便中の志賀毒素に対する緊急ELISA検査を実施することもできます。陽性反応は、大腸菌O157:1-17または腸管出血性大腸菌の他の血清型のいずれかによる感染を示唆します。（注：米国の志賀菌属は志賀毒素を分泌しません。）

重度の血性下痢のある成人は、S状結腸鏡検査、培養、生検を行う必要があります。大腸粘膜所見は、アメーバ赤痢、細菌性赤痢、大腸菌O157:1-17感染症の診断に役立つ可能性がありますが、潰瘍性大腸炎でも同様の所見がみられることがあります。最近抗生物質を服用した患者は、便検体を採取し、C. difficile毒素の検査を受ける必要があります。

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一般テスト

重症患者では、水分補給と酸塩基平衡状態を評価するために、血清電解質、血中尿素窒素、クレアチニンを測定する必要があります。全血球算定（ CBC）値は非特異的ですが、好酸球増多は寄生虫感染を示唆する可能性があります。

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胃腸炎の治療

胃腸炎のほとんどの患者には支持療法のみで十分です。

トイレまたは便器に容易にアクセスできるベッドでの安静が推奨されます。経口ブドウ糖電解質溶液、流動食、またはブロスは脱水を防ぎ、中等度の脱水の治療に使用されます。患者が嘔吐している場合でも、これらの液体を少しずつ摂取する必要があります。脱水が軽減するにつれて嘔吐も軽減する可能性があります。小児は脱水症状がより急速に進行するため、適切な補液（一部は市販されています）を与える必要があります。炭酸飲料やスポーツドリンクはブドウ糖とナトリウムの比率が不十分であるため、5歳未満の小児には推奨されません。小児が母乳で育てられている場合は、授乳を継続する必要があります。嘔吐が長引く場合や重度の脱水症状が発生した場合は、静脈内輸液による体液量増加と電解質補給が適応となります。

嘔吐がなく、水分摂取に問題がなく、食欲も出ている場合は、徐々に食事を開始できます。軽食（白パン、セモリナ粥、ゼラチン、バナナ、トーストなど）に限定する必要はありません。一時的な乳糖不耐症を経験する患者さんもいます。

下痢止め薬は、5歳以上の水様性下痢（便潜血陰性）患者には安全です。しかし、クロストリジウム・ディフィシル（C. difficile）または大腸菌O157:1-17感染症患者では、下痢止め薬によって症状が悪化する可能性があるため、抗生物質を投与された患者、または明確な診断がない便潜血陽性の患者には投与しないでください。効果的な下痢止め薬としては、ロペラミド4mgを最初に経口投与し、その後は下痢のたびに2mgを経口投与する（最大6回/日、または1日16mg）、ジフェノキシレート2.5～5mgを錠剤または液剤で1日3～4回投与、または次サリチル酸ビスマス524mg（錠剤2錠または30mL）を1日6～8時間ごとに経口投与などがあります。

重度の嘔吐があり、外科的病理が除外されている場合、制吐薬が有効な場合があります。成人に使用される薬剤としては、プロクロルペラジン5～10mgを1日3～4回静脈内投与、または25mgを1日2回直腸内投与、プロメタジン12.5～25mgを1日2～3回筋肉内投与、または25～50mgを直腸内投与などがあります。これらの薬剤は、有効性に関するエビデンスが不十分であり、ジストニア反応を発現する可能性が高いため、小児への使用は避けるべきです。

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胃腸炎に対する抗菌薬

経験的抗菌薬投与は、旅行者下痢症の一部の場合、または赤痢菌またはカンピロバクター感染の疑いが強い場合（例：既知の保菌者との接触）を除き、一般的に推奨されません。それ以外の場合、抗菌薬投与は便培養の結果を待つ必要があります。特に小児では大腸菌O157:1-17感染の発生率が高いため、抗菌薬投与は大腸菌O157:1-17感染患者の溶血性尿毒症症候群のリスクを高めます。

細菌性胃腸炎が確定診断された場合、必ずしも抗生物質が適応となるわけではありません。サルモネラ感染症には効果がなく、便からの水分喪失を長引かせる可能性があります。例外として、免疫不全患者、新生児、およびサルモネラ菌血症の患者が挙げられます。また、抗生物質は中毒性胃腸炎（例：S. aureus、B. cereus、C. perfringens）にも効果がありません。抗生物質の無差別使用は、薬剤耐性菌株の出現につながります。しかしながら、特定の感染症には抗生物質が必要です。

乳酸菌などのプロバイオティクスの使用は一般的に安全であり、胃腸炎の症状を軽減する効果がある可能性があります。活性培養物を含むヨーグルトの形で摂取できます。

免疫不全の小児におけるクリプトスポリジウム症には、ニタゾキサニドが効果的である可能性があります。用量は、12～47ヶ月の小児には100mgを1日2回経口投与し、4～11歳の小児には200mgを1日2回経口投与します。

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胃腸炎を予防するには？

胃腸炎は、感染が無症状であること、そして多くの病原体、特にウイルスが人から人へと容易に感染するため、予防が困難です。一般的に、食品を扱ったり調理したりする際には適切な予防措置を講じる必要があります。旅行者は、汚染されている可能性のある飲食物の摂取を避けるべきです。

母乳育児は新生児や乳児にとってある程度の感染予防となります。保護者はおむつ交換のたびに石鹸と水で手を洗い、作業場所は家庭用消毒剤を64倍に希釈した新鮮な溶液（カップ1/4を水1ガロンで薄めたもの）で消毒してください。下痢をしている子どもは、症状が治まるまで保育施設に預けないでください。大腸菌または赤痢菌の腸管出血性菌株に感染した子どもは、登園許可前に便培養検査を2回陰性にする必要があります。

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