レジオネラ菌による肺炎：原因、症状、診断、治療法

現在、30種類以上のレジオネラ菌が確認されており、そのうち19種類がヒトに肺炎を引き起こします。最も一般的なのはレジオネラ・ニューモフィラです。レジオネラ・ニューモフィラは1977年に初めて分離されました。この微生物は、会議参加者の間で肺炎の流行が発生したアメリカ在郷軍人会にちなんで命名されました。

レジオネラ菌はグラム陰性細菌で、ヒトの生理的フローラには含まれません。水生環境に広く分布し、空調システム、換気システム、シャワー、浴槽、給湯器などの配管、湖、河川、小川などに生息しています。感染発生の主な原因は、空調システム、浴槽、シャワーなどから発生するレジオネラ菌を含むエアロゾルです。汚染された蛇口から流れる飲料水や下水道にもレジオネラ菌が存在する兆候が見られます。人工温泉貯水池や灌漑施設でもレジオネラ菌が検出されています。

レジオネラ・ニューモフィラは、空気中の飛沫を介して肺に侵入します。レジオネラ感染症は、市中感染性肺炎と院内感染性肺炎の両方を引き起こす可能性があります。

レジオネラ肺炎に最もかかりやすいのは、以下の人々です。

• 慢性アルコール依存症に苦しんでいる。
• 慢性気管支肺病変を併発している患者;
• 喫煙者
• 糖尿病患者;
• 免疫不全状態の患者;
• 免疫抑制剤の投与を受けていること
• エアコンの効いた部屋で働く人、また水環境、産業廃水、下水、シャワーに関わる仕事をする人。

レジオネラによる肺炎の臨床的特徴

レジオネラ肺炎はあらゆる年齢層に発症しますが、中年男性に多く見られます。潜伏期間は2～10日（平均7日）です。この病気は、倦怠感、全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、関節痛から始まります。

発症から2～3日目には、多くの患者に激しい悪寒が見られ、体温は39～40℃、場合によってはそれ以上に上昇します。4～7日目には咳が現れ、最初は乾いた咳ですが、その後粘液性の痰が分離し、しばしば血痰が混じります。多くの患者では痰が粘液膿性となります。顕著な息切れが観察されることもあります。

レジオネラ肺炎では、ほとんどの場合、肺の下葉、特に右葉が影響を受け、身体検査では打診音の鈍さ、捻髪音、細かい泡立つラ音が聞こえます。

胸膜は炎症過程に関与していることが多いものの、その程度は明らかではありません。胸膜炎は主に線維性で、呼吸や咳をする際の胸痛、胸膜摩擦音として現れます。約50%の患者は滲出性胸膜炎を発症し、打診時に鈍い音を呈し、同部位の小胞呼吸が消失します。しかしながら、胸腔内の滲出液の量は通常それほど多くありません。

レジオネラ肺炎は、重篤な呼吸不全、感染性中毒性ショック、肺水腫を呈し、重篤な経過を辿ることがよくあります。微小循環障害を伴う播種性血管内凝固症候群、肺梗塞、胃出血、腸出血、子宮出血、喀血、血尿を呈する可能性もあります。

レジオネラ肺炎は、他の臓器や器官系にも影響を及ぼすことがよくあります。消化器系障害（嘔吐、下痢）、肝障害（腫大、高ビリルビン血症、血中アラニンアミノトランスフェラーゼ値の上昇を伴う細胞崩壊症候群）、腎障害（顕微鏡的血尿、タンパク尿、急性腎不全の可能性）、中枢神経系障害（頭痛、めまい、意識喪失、知覚異常、重症の場合はせん妄、幻覚、意識喪失）などが挙げられます。

レジオネラ肺炎のX線所見は多様です。初期段階では、片側性の不均一な浸潤影が認められ、局所的であることもあれば、肺葉全体を占めることもあります。炎症性浸潤は両側性に現れ、しばしば融合します。

15〜25% の症例では主に間質性病変が観察される可能性があることを強調しておく必要があります。

胸水は頻繁に観察され、時には肺膿瘍が形成されることもあります。

臨床検査値。末梢血を検査すると、白血球増多（白血球数が10～15 x 10 ⁷ lに増加）、白血球組成の左方偏移、リンパ球減少症、ときに血小板減少症、赤沈（ESR）の急激な上昇（最大60～80 mm/h）が認められます。

生化学的血液検査では、低ナトリウム血症、低リン血症、アミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、ビリルビンの活性増加、およびアルブミン値の低下が特徴となります。

院内レジオネラ症

院内レジオネラ症は、共通の感染源を持つ院内感染による病気の発生であり、死亡率は高い（15～20％）です。

院内レジオネラ症の臨床経過には 3 つの種類があります。

• 急性肺炎 - 急性発症を特徴とする。
• 急性肺胞炎 - 臨床経過は急性肺炎に類似します（急性発症、発熱、頭痛、筋肉痛、全身倦怠感、乾性咳嗽、呼吸困難の増強）。特徴的な聴診所見は、両側に広がる大きな捻髪音です。急性肺胞炎の遷延と、それに続く進行性呼吸不全を伴う線維性肺胞炎の発症が考えられます。
• 急性または慢性の気管支炎。

前述の通り、レジオネラ症の死亡率は高く、主な死因は両側肺亜全摘出、重度の呼吸不全または肝腎不全、感染性毒素性ショック、および中毒性脳症です。

院内レジオネラ症の診断基準

レジオネラ肺炎の診断では、主に以下の点が考慮されます。

1. 疫学的要因（エアコンの有無、浴室やシャワーでの作業など）を考慮に入れる。
2. 上記の臨床像の分析。
3. ノッティンガム診断基準の使用
4. 喀痰、経気管吸引液、気管支鏡下吸引液、胸水、血液から、酵母エキスと活性炭を添加した寒天培地上で培養し、レジオネラ属菌を分離します。レジオネラ属菌は正常な微生物叢の代表ではないため、培養におけるレジオネラ属菌の増殖は最も重要な診断徴候です。喀痰培養でレジオネラ属菌が検出されるのは、症例の30～70%のみです。
5. 喀痰やその他の生物学的材料中のレジオネラ菌を、蛍光色素と直接結合したモノクローナル抗体（直接法）または蛍光標識二次抗原（間接法）を用いて塗抹標本を染色し、蛍光顕微鏡下で観察する免疫蛍光法を用いて検出します。
6. ポリメラーゼ連鎖反応を用いた喀痰およびその他の生体材料中のレジオネラ属菌の検出。この方法は、生体材料中に存在する特定の病原体に特異的なDNAまたはRNA断片の検出に基づいています。この方法は非常に高い感度を有し、偽陽性の結果を事実上排除しますが、現在は主に研究室で使用されています。患者の血清中のレジオネラ属菌に対する抗体の検出。抗体価が4倍に上昇し、少なくとも1:128に達した場合、診断が確定したとみなされます。回復期の患者の血清サンプル1つで少なくとも1:128の抗体価が検出された場合、適切な臨床像がある場合、レジオネラ肺炎の診断が確定します。しかし、診断上有意な抗体価の上昇は、発症後3～6週間後に最も多く認められます。レジオネラ属菌に対する抗体価を1回測定した場合、1:1024を超える値で診断的価値を有します。尿中のレジオネラ属菌抗原の検出。

レジオネラ肺炎のノッティンガム診断基準

患者が入院してから最初の24時間以内に	今後2～4日以内
中毒症および高体温（4～5日間39℃未満）を伴う過去の病気 咳、下痢、混乱、またはこれらの症状の組み合わせ リンパ球減少症（リンパ球数10 x 10 9 /l未満）と白血球増多症（白血球数15 x 10 9 /l以上）の組み合わせ 低ナトリウム血症（ナトリウム130 mmol/L未満）	従来の抗生物質療法にもかかわらず、X線検査で肺の硬化が認められる 明らかな肝炎がない状態での肝機能障害 - ビリルビンまたはアミノトランスフェラーゼ値が正常範囲の上限の2倍を超える 低アルブミン血症（アルブミン値25 g/l未満）

レジオネラ菌による肺炎の治療

レジオネラ肺炎の特徴は、病原体が細胞内（肺胞マクロファージやその他の細胞内）に局在することです。レジオネラ肺炎の治療に最適な薬剤は、食細胞内に高濃度で集積し、気管支分泌物によく浸透する薬剤です。レジオネラは、マクロライド系薬剤（エリスロマイシン、特に新規マクロライド系薬剤であるアジスロマイシン、ロキシスロマイシン、クラリスロマイシンなど）、テトラサイクリン系薬剤、フルオロキノロン系薬剤、リファンピシン、トリメトプリム、スルファメトキサゾールに非常に敏感です。

第一選択薬はエリスロマイシンです。0.5gを1日4回経口投与できますが、経口投与では必ずしも安定した結果が得られず、消化不良（吐き気、嘔吐、腹痛）を引き起こすことがよくあります。そのため、等張食塩液または5%ブドウ糖液に1mg/ml以下の濃度で溶解し、1日1g（1日2～4gまでの推奨用量もあります）のリン酸エリスロマイシンまたはアスコルビン酸エリスロマイシンを点滴静注することが推奨されます。

エリスロマイシンの静脈内投与は5～7日間継続します。ただし、一部の患者では殺菌効果がないため、エリスロマイシンによる治療が効果を発揮しない場合があります。このような場合は、アジスロマイシン（スマメド）、ロキシスロマイシン、クラリスロマイシンが推奨されます。テトラサイクリン系薬剤、特にドキシサイクリンとミノサイクリン、そしてリファンピシン（0.15～0.3 gを6時間ごとに経口投与）は非常に効果的です。これらの薬剤は10～14日間服用できます。レジオネラ菌に対する最も顕著な活性は、フルオロキノロン系薬剤であるシプロフロキサシン、オフロキサシン、ネフロキサシン、ロメフロキサシン、フレロキサシン、スパルフロキサシンで認められます。特に重症の場合は、イミペネム（ティエナム）が推奨されます。

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