空洞性および線維性空洞性肺結核
最後に見直したもの： 12.07.2025
すべてのiLiveコンテンツは、可能な限り事実上の正確さを保証するために医学的にレビューまたは事実確認されています。
厳格な調達ガイドラインがあり、評判の良いメディアサイト、学術研究機関、そして可能であれば医学的に査読された研究のみにリンクしています。 かっこ内の数字（[1]、[2]など）は、これらの研究へのクリック可能なリンクです。
当社のコンテンツのいずれかが不正確、期限切れ、またはその他の疑問があると思われる場合は、それを選択してCtrl + Enterキーを押してください。
結核の経過が比較的良好であれば、浸潤や新たな病巣は速やかに消失する場合もありますが、肺組織の崩壊空洞は持続し、境界が明確になり、洞状結核へと変化することがあります。特定の化学療法が施行されると、このような経過はより頻繁に見られるようになり、洞状結核は独立した臨床病態として分離されました。結核性洞状結核とは、結核による損傷部位に形成される空洞であり、隣接する肺組織とは3層の壁によって区切られています。
空洞形成後、初期の結核は典型的な症状を失い、活動性を維持したまま新たな特徴を呈する。海綿状結核の重要な特徴は、形態学的変化が限定的かつ可逆的であることであり、隣接する肺組織への顕著な浸潤性、局所性、線維性変化を伴わずに、薄壁空洞として現れる。
空洞は常に感染源であり、肺線維性海綿状結核（FBC）へと移行することで結核の進行を脅かします。FBCの発症は、適切な治療を適切な時期に受け、継続的に実施することで予防できます。
線維性海綿状結核は、壁に線維性層が発達した 1 つ以上の海綿状肺胞が存在し、肺組織に線維性の変化と多形性の局所的変化が顕著に現れることが特徴です。
線維性海綿状結核は、典型的には慢性で波状的な、進行性の経過を呈します。同時に、粗大な線維化を伴う肺組織への重篤な特異的損傷により、病態過程に対する効果的な治療効果の可能性が制限されます。
線維海綿体結核には主に 3 つの種類があります。
- 限定的かつ比較的安定している。
- プログレッシブ：
- 複雑。
[ 海綿状肺結核および線維海綿状肺結核の病因
肺組織の崩壊とそれに続く空洞形成は、あらゆる形態の肺結核の進行に伴い起こり得ます。これは、感作、重度の重複感染、様々な疾患の併発、結核菌の薬剤耐性といった背景による全身抵抗および免疫抵抗の低下によって促進されます。
免疫力の低下と細菌数の必然的な増加は、滲出液の増加、微小循環障害の発症、サーファクタントシステムの損傷を伴います。破壊された細胞成分は肺胞を満たす乾酪塊を形成します。白血球から分泌されるタンパク質分解酵素の作用により、乾酪塊は溶解し、マクロファージによって部分的に吸収されます。乾酪塊が排出気管支から排出されると、肺炎性の腐朽空洞が形成されます。場合によっては、破壊過程は気管支の損傷から始まり、汎気管支炎を発症し、続いて隣接する肺組織の破壊と気管支性の腐朽空洞の形成につながることがあります。気管支性腐朽空洞を形成するもう1つの方法は、既に形成された気管支拡張症への病原体の侵入です。
虫歯の空洞は、広い層の乾酪壊死塊に直接囲まれています。その外側には、主に類上皮細胞と巨細胞によって形成される結核性顆粒が隣接しています。時間の経過とともに、顆粒層の外側にコラーゲン繊維が形成され、不均一な構造を持つ薄い線維層が形成されます。その結果、空洞の周囲に洞窟の特徴である3層の壁が現れます。壁の内層は乾酪壊死塊によって形成され、中間層は肉芽組織によって表され、外層は同心円状に位置する線維性繊維によって形成されます。洞窟壁の形成には通常数ヶ月かかります。例外は、乾酪壊死塊が被包された病巣（結核腫）から拒絶された場合です。この場合、3層の壁を持つ空洞が現れ、その中にすでに以前に形成された線維層があります。
新鮮（初期、急性）空洞は円形または楕円形で、顕著な炎症性変化や線維性変化を伴わず、わずかに変化した肺組織に囲まれています。このような空洞は、海綿状肺結核に典型的に見られます。
形成の性質と具体的なメカニズムによって、タンパク質分解性、隔離性、変質性、アテローム性空洞に分類されます。肺炎巣の中心部から乾酪塊の融解が始まり、徐々に末梢へと広がる場合、タンパク質分解性空洞と診断されます。肺炎巣の周辺部で乾酪塊が融解し、中心部へと移動する場合は、隔離性空洞の兆候です。肺炎巣内で乾酪塊が融解すると、アテローム性空洞が発生します。結核病変部における微小循環と組織栄養の障害が主な原因となる場合があり、その結果、個々の領域が壊死に陥ります。このような形成メカニズムは、変質性空洞の特徴です。
空洞の形成により、結核性炎症は通常、排出気管支の粘膜に広がります。結核性顆粒は空洞の内腔を狭め、空洞からの空気の流れを阻害します。その結果、空洞の容積が大幅に増加し、空洞が「腫れ」ます。気管支からの排出が悪化すると、空洞の内容物の排出が困難になり、炎症反応や全身中毒が悪化します。
治療中、新鮮な洞窟の退縮には次のようなバリエーションが考えられます。
- 乾酪壊死塊の拒絶、肉芽層の線維化、そして瘢痕形成を伴う窩洞の治癒。これが窩洞治癒の最も完璧な形です。
- 肉芽組織とリンパ液が空洞を満たし、それらは部分的に吸収され、その後結合組織へと成長します。その結果、病変または病巣が形成されます。
- 排出気管支における結核の炎症と瘢痕閉塞が消失すると、空洞から空気が吸い出され、空洞が虚脱します。これにより、修復過程が促進され、空洞部位に病変または病巣が形成されます。
- 排出気管支の正常な構造と機能を維持しながら、空洞の内壁は徐々に上皮化していきます。しかし、気管支から増殖した上皮が必ずしも空洞を完全に覆うわけではありません。この治療法は完全に信頼できるものではありません。
- 洞窟退縮のさまざまな経路の組み合わせが可能です。
海綿状結核が進行するにつれて、乾酪壊死性炎症が海綿状血管壁を越えて広がり、乾酪性リンパ管炎および気管支内炎を呈し、空洞周囲領域に特異的な炎症巣が新たに形成されます。結核菌の気管支播種により、結核巣および以前は影響を受けていなかった肺の部位に病巣が形成されます。海綿状血管壁の線維層は徐々に厚くなり、密度が増し、隣接する肺組織に線維性変化が生じます。海綿状血管壁は変形し、空洞の形状は不規則になります。
時間の経過とともに、洞壁の外側の線維層は厚くなり、連続性を持つようになります。洞壁の内面はしばしば凹凸があり、空洞内には少量の粘液膿性内容物と乾酪塊の破片が含まれることがあります。このような洞は線維性洞または陳旧性洞と呼ばれます。この形成は、海綿状結核が線維性海綿状肺結核へと移行したことを示しています。
線維性海綿状結核の初期段階では、その範囲は比較的限局しており、明らかな進行傾向は見られません（限局性で比較的安定した線維性海綿状結核）。その後、線維性海綿状結核の大きさが増大し、近接する海綿状結核間の仕切りが破壊され、多腔性の、しばしば巨大な結核性海綿状結核が形成されます。海綿状結核を隔てる仕切りには血管が存在し、その破壊がしばしば肺出血につながります。肺における気管支播種の病巣は、徐々に新しい海綿状結核を形成しながら、病巣に融合する傾向があります。時間の経過とともに、海綿状結核の壁、肺組織、および胸膜に、不可逆的な性質の甚大な破壊性、線維性、および変性性変化が形成されます。気管支の変形と破壊の結果として、円筒状および嚢状の気管支拡張症が形成され、しばしば膿性内容物で満たされます。肺動脈の枝が狭窄し、部分的に閉塞する一方、気管支動脈は拡張し、特に海綿体壁付近で顕著になります。この臨床病型は、広範進行性線維性海綿体肺結核と呼ばれます。この病型では、胸膜膿胸や他の臓器の結核性病変、特に喉頭または腸の喀痰性海綿体結核がしばしば認められます。線維性海綿体結核は、腎臓、肝臓、脾臓のアミロイドーシスを伴うことがあります。線維性海綿体結核の複雑な経過を辿り、乾酪性肺炎を発症すると、しばしば死に至ります。
海綿状肺結核および線維性海綿状肺結核の症状
海綿状肺結核は、他の種類の結核の治療が不十分であったことを背景に発症することがよくあります。患者は少量の粘液性痰を伴う咳に悩まされることがあります。疲労感の増加、食欲不振、気分の不安定さを自覚することもあります。これらの症状は、以前の治療期間の長期化や大量の薬剤投与によって再発することがよくあります。海綿状肺結核と新たに診断された患者では、これらの症状は通常見られません。空洞部を打診すると、空洞周囲の胸膜と肺組織の圧迫により打診音が短縮していることが確認できます。咳をしたり深く息を吸ったりした後、患部で湿性および乾性の喘鳴が個別に聞こえることがあります。ほとんどの患者では、空洞は「無症状」であり、身体診察では検出されません。
線維性海綿状肺結核の患者は、中毒症状、痰を伴う咳（時には血痰を伴う）、息切れなどの症状を特徴とします。胸郭変形、縦隔臓器の病変部への偏位、顕著で多様な聴診症状が現れることもあります。線維性海綿状肺結核の臨床症状の重症度は、結核の進行段階に応じて波のように変化します。増悪期には多くの症状が見られ、短期寛解期には比較的良好な状態が続きます。
線維性海綿状結核の適切な治療は、ほとんどの患者において病変の安定化と縮小に寄与します。長期治療の結果、空洞周囲の炎症は軽減し、肉芽層は部分的に消毒され、結核巣は吸収されます。このような変化は、限局性線維性海綿状結核においてより多く観察されます。
肺の海綿状結核および線維海綿状結核のX線写真
X線検査では、結核性空洞は肺の上部に最も多く見られます。多くの臨床的病態では、海綿状結核の発症に先立って、空洞が局所的に形成されます。CT検査は、空洞とそれに伴う肺の変化を診断する上で最も有益な方法と考えられています。
海綿状結核では、通常、直径4cm以下の円形の空洞が1つ認められます。空洞壁の厚さは2～3mmです。壁の内側の輪郭は明瞭ですが、外側の輪郭はしばしば凹凸があり、特に病巣周囲の炎症が持続している場合はぼやけています。空洞が局所性結核または結核腫によって形成された場合、周囲の肺組織の変化は顕著ではありません。線維性の瘢痕や病巣の影は、浸潤性または播種性肺結核によって形成された空洞の周囲に最も多く認められます。瘢痕化した空洞は不規則な形状を呈し、肺の根元と胸膜にまで達します。
線維性海綿状肺結核では、X線画像は様々であり、結核の初期形態、罹病期間、病変の有病率、およびその特徴によって異なります。1つまたは複数のリング状の影、肺の罹患部分の線維化縮小、気管支播種の多形性局所影が検出されます。リング状の影の直径は2～4cmから肺葉の大きさまで変化し、形状は丸みを帯びることもありますが、多くの場合、不規則または多環式（複数の空洞の組み合わせ）です。海綿体壁の内側の輪郭は鮮明ですが、外側の輪郭は圧縮された肺組織を背景にして不明瞭です。海綿体の内腔に、死骸または液面が認められることがあります。
空洞の上葉局在では、肺の下部に多形性病巣と気管支播種巣が認められる。患部には、局所的またはびまん性の線維性線維化が認められ、透明度が上昇した領域が認められる。患部肺の容積減少に伴い、縦隔臓器が患側へ移動する。肋間腔は狭まり、横隔膜のドームが上昇する。両肺の中部および下部には気管支播種巣が認められ、進行するにつれて病巣および空洞へと変化する。
両側性線維性海綿状結核では、血行性播種性肺空洞症と線維性変化が肺の上部にほぼ対称的に局在します。肺の下部では、肺野の透過性が増加します。
線維性海綿状結核の治療過程において、肺の浸潤性変化および局所性変化の吸収、海綿体壁の厚さの減少が、好ましい変化と考えられています。しかし、海綿体は通常残存し、X線およびCTで明瞭に観察されます。
何を調べる必要がありますか？
どのようなテストが必要ですか？
医薬品