アルコール性肝硬変

慢性アルコール中毒は肝臓のすべての肝硬変の50％を引き起こします。

この疾患は、アルコール乱用の発症から10〜20年後に肝硬変を発症した患者の10〜30％に発症します。

[1], [2]

症状 アルコール性肝硬変

アルコール性肝硬変は、次のような際立った特徴があります。

• 初期段階では、アルコール性肝硬変、原則として、肝生検標本の微小結節、組織学的検査では、脂肪性肝炎および急性アルコール性肝炎の兆候（肝細胞壊死、アルコール性ヒアリン、好中球性浸潤）がしばしば明らかになる。
• その後の段階で、肝硬変の大結節性および混合型の変種が発症すると、脂肪性肝炎の影響は減少する。
• 門脈圧亢進症の症状は、肝細胞不全の症状と比較して臨床像において優勢である。
• 継続的なアルコール乱用で新たになる急性アルコール性肝炎のエピソードは、通常、肝硬変の悪化の根拠です。
• アルコール摂取中止後の全身状態の改善および臨床検査の寛解は極めて特徴的です。
• ウイルス性肝硬変よりもはるかに早くタンパク質およびビタミン欠乏症の明白な徴候があります。
• 全身性アルコール中毒症の全身症状（末梢性多発ニューロパチー、筋萎縮症、頻脈、息切れ、慢性膵炎、特に鼻領域などの拡大した皮膚毛細血管による顔面紅潮など）があります。

古典的な「アルコール性肝硬変」は小さな結節です。同時に、肝臓内の正常な帯状構造を識別することは不可能であり、ゾーン３では細静脈を検出することは困難である。結節の形成はしばしば遅れるが、これは明らかに肝臓の再生に対するアルコールの抑制効果のためである。肝臓にはさまざまな量の脂肪が沈着する可能性があります。肝硬変の場合は、急性アルコール性肝炎が観察されます。それに代わる壊死および線維化が続くと、肝硬変は小結節から大結節に進行する可能性がありますが、通常、これは脂肪症の減少を伴います。末期では、組織像に基づいて、肝硬変のアルコール性病因を確認することが困難になります。

肝硬変は、明らかな細胞壊死および炎症なしに、細胞周囲線維症の背景に対して発症し得る。アルコール性肝硬変の形成につながる一連の出来事において、最初の目に見える変化は筋線維芽細胞の増殖とゾーン3でのコラーゲンの沈着であるかもしれません。

肝臓中の鉄含有量の増加は、鉄吸収の増加、飲料中の鉄の存在（特にワイン中）、溶血、および門脈大静脈シャントによる可能性があります。体内では、デポ内の鉄分含有量はほんのわずかしか増加しません。

[3], [4], [5], [6]

処理 アルコール性肝硬変

肝硬変は不可逆的な状態なので、治療は合併症を矯正することを目的とするべきです。これらは門脈圧亢進症、脳症および腹水症を含みます。薬物、特に鎮静薬の代謝には違反があります。どうやら、最も安全な薬はジアゼパムです。

94-98％のホスファチジルコリン（Essentiale薬の主な有効成分）を含む精製大豆、多価不飽和脂肪酸、レシチン抽出物の経口添加は、アルコールを長期間摂取したヒヒにおける中隔線維症および肝硬変の発症を防ぎました。この効果のメカニズムは知られていません;しかし、それがリポジェンコラゲナーゼの刺激に関連している可能性があります。

アルコール依存症患者では、ステントを用いた経頸静脈性肝内シャント術を含む門脈大静脈シャント術は、静脈瘤からの出血の減少を伴うが、症例の30％では肝性脳症が発症し、生存率はわずかに増加する。選択的脾腎バイパス手術で得られた結果は、アルコールを飲まない患者よりアルコール依存症の患者の方が悪いです。一般に、アルコール依存症患者、特にアルコールを飲み続ける場合、外科的介入を容認しないでください。

アルコール性肝硬変における肝移植

米国では、毎年２万人の患者がアルコール性肝疾患の末期段階として肝不全で死亡している。アルコール性肝疾患患者における肝移植の早期死亡率は他の肝疾患患者と同じです。移植のための患者選択は困難です。

アルコール依存症患者自身が肝硬変の発症に罪があります。移植後、患者は再びアルコールを摂取し始めるかもしれず、これは免疫抑制療法の実施を複雑にする。ドナー臓器の数が限られている場合、アルコール患者は他の患者と競合するべきですか？肝移植のために選択された患者は安定した精神状態と必要な社会経済的前提条件を持ち、手術後に戻ることができるように働き、そして大脳、アルコール性病変などの肝外病変を持つべきではありません。少なくとも6ヶ月間、彼らはアルコールを飲むことを控えるべきであり、それは移植後の再発の最も重要な予測因子です。患者は精神科医に忠告され、アルコール摂取を断念し、手術前後にリハビリテーションコースを受けることを約束する「抗アルコール契約」にサインしなければなりません。長くなっているほど、再発しにくくなります。アルコール性肝炎は「新しい」肝臓で急速に発症する可能性があります。アルコール乱用を再開した、肝移植を受けた23人の患者のうち、22人は177〜711日以内に22人の肝生検でアルコール性肝炎の徴候を示し、4人の患者は肝硬変を示した。

患者の選択は非常に重要です。移植を拒否された患者は、後で悪化する可能性があるため、まだ状態がかなり良好であることに基づいて引き続き監視する必要があります。重度の状態または不安定な精神状態のために肝移植が行われなかった患者は、移植後の患者より有意に少なく生きる。急性アルコール性肝炎の患者に肝移植を正当化することははるかに困難であり、その場合手術前の飲酒の期間は、治療を約束されているアルコール性肝硬変の末期の患者におけるよりも可能性が低い。急性アルコール性肝炎では、肝移植は、再発、特にアルコール依存症の可能性のある再開を予測するための信頼できる方法が利用可能になるまで行われるべきではありません。これらの問題の研究は、よくデザインされた対照研究を必要とします。

肝移植のためのアルコール性肝疾患患者のための選択基準

• 6ヶ月間のアルコール禁酒
• 子供によるグループC
• 安定した社会経済情勢
• 手術後に患者が戻る作業
• 他の臓器へのアルコール損傷の欠如

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

予測

アルコール性肝硬変では、予後は他の形態の肝硬変よりもはるかに良く、患者がアルコール依存症を克服できるかどうかに大きく依存します。言い換えると、これは家族の支援、経済的機会および社会経済的地位に左右される。肝臓のアルコール性肝硬変に苦しんでいる労働者の大規模なグループは、その多くはスラム街に住んでいましたが、ボストンで研究されました。このグループの平均余命は、16ヵ月であった非アルコール性肝硬変患者のグループとは対照的に、診断時から33ヵ月でした。エールで行われた研究は、肝硬変、複雑な腹水症、黄疸、および嘔吐を患ったより高い社会経済的グループからの患者を含みました。彼らの平均余命は症例の50％以上で60ヶ月を超えました。患者がアルコールを摂取し続けた場合、この指標は4 0％に減少したが、アルコール摂取を拒否した場合は60％に増加した。イギリスでも同様のデータが得られた。大量の飲酒を続けると生存率が低下します。

肝臓のアルコール性肝硬変に苦しんでいる女性は、男性よりも暮らしています。

肝生検から得られたデータは、疾患の予後を最もよく示しています。ゾーン3の線維症および静脈周囲硬化症は、極めて好ましくない予後徴候です。現在のところ、そのような変化は、結合組織の対応する染色を伴う肝臓生検によってのみ検出することができる。

アルコール性肝炎では、胆汁うっ滞の組織学的徴候の存在は、予後不良の徴候です。急性アルコール性肝炎を経験したことのある患者では、より多くの肝細胞増殖因子、TGF-αおよび肝細胞増殖因子が肝生検標本中に検出される。

ある研究によると、アルコール性肝炎患者の50％が10〜13年後に肝硬変を発症します。別の研究では、アルコール性肝疾患を有するが肝硬変のない患者の23％が、平均して8.1年後に肝硬変を発症した。脂肪肝はおそらく肝硬変の危険因子ではありません。

肝炎の徴候のない状態で線維症および結節のみが肝臓で検出される患者は、肝硬変および肝炎のない脂肪肝を有する患者において通常観察されるのと同じ予後を有する。

独立した予後不良の徴候には、脳症、低血清アルブミンレベル、PVの上昇、および低ヘモグロビンレベルが含まれるようです。昏睡前の状態にある持続性黄疸および高血圧症の患者では、肝腎症候群を発症する可能性は非常に高いです。

代償不全の患者では、改善は遅いです。3ヶ月以上の明らかな黄疸および腹水症は重篤な予後を示します。後期段階では、アルコールの使用を拒否することが予後に影響を及ぼす可能性があることを予想することは不可能です。敗北は不可逆的です。肝硬変またはアルコール性肝炎に罹患している患者、ならびにそれらの組み合わせに罹患している患者の中で最も高い死亡率は、観察の最初の年に記されている。

肝生検における巨大ミトコンドリアの検出は、「軽度の」疾患およびより高い生存率を示す。

アルコール性肝炎の患者は、入院してから最初の数週間で悪化することがよくあります。炎症過程の消散は１〜６ヶ月続くことがあり、一方患者の２０〜５０％が死亡する。PVが有意に増加し、ビタミンKの筋肉内投与に反応せず、血清ビリルビンレベルが340 µmol（20 mg％）を超える患者は、特に予後不良です。アルコール性肝炎は、アルコールをやめている患者でもゆっくり解消します。

退役軍人病院によって行われた多施設共同研究によると、最悪の予後はアルコール性肝炎と肝硬変の組み合わせで観察された。生存を決定する予後因子は、形態学的および臨床データによると、年齢、消費されたアルコールの量、AST / ALTの比率、および疾患の重症度であった。入院直前に飢餓状態にある栄養不良の患者では、高い死亡確率が観察されました。血清ビリルビンとPVレベルは判別機能を決定するために使用され、それはアルコール性肝炎の予後を評価するために使用された。

[17], [18], [19], [20],