小児の思春期遅延

思春期遅延とは、13歳に達した女子において乳房の肥大が見られない場合、または年齢基準の上限を2.5標準偏差超える二次性徴の欠如を指します。また、15.5～16歳までに初潮が来ない場合、二次性徴の発達が18ヶ月以上停止している場合、または乳房の成長開始から5年以上初潮が遅れている場合も、思春期遅延とみなされます。性毛（陰毛および腋毛）の出現は思春期の兆候とはみなされないことに注意する必要があります。

ICD-10コード

• E30.0 思春期の遅れ。
• E30.9 思春期障害、詳細不明。
• E45 タンパク質・エネルギー欠乏による思春期遅延。
• E23.0 下垂体機能低下症（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症、ゴナドトロピン単独欠乏症、カルマン症候群、汎下垂体機能低下症、下垂体悪液質、下垂体機能不全NEC）。
• E23.1 薬剤誘発性下垂体機能低下症。
• E23.3 視床下部機能障害（他に分類されないもの）。
• E89.3 医療処置後の下垂体機能低下症。
• E89.4 医療処置後の卵巣機能不全。
• N91.0 原発性無月経（思春期の月経不順）。
• E28.3 原発性卵巣不全（低エストロゲン、持続性卵巣症候群）。
• Q50.0 先天性卵巣欠損（ターナー症候群を除く）。
• E34.5 精巣女性化症候群、アンドロゲン抵抗性症候群。
• Q56.0 他に分類されない両性具有（卵巣と精巣の組織成分を含む性腺 - 卵精巣）。
• Q87.1 主に小人症を特徴とする先天異常症候群（ラッセル症候群）。
• Q96 ターナー症候群とその変異体。
• Q96.0 核型 45.ХО.
• Q96.1 核型46.X iso (Xq)。
• Q96.0 iso (Xq) を除く異常な性染色体を持つ核型 46.X。
• Q96.3 モザイク 45.X/46.XX または XY。
• Q96.4 モザイク 45,X/異常な性染色体を持つその他の細胞株。
• Q96.8 ターナー症候群のその他の変異体
• Q97 他に分類されない性染色体および女性表現型のその他の異常（核型46.XYの女性を含む）。
• Q99.0 モザイク（キメラ）46XX/46XY、真の両性具有者。
• Q99.1 46XX - 真性両性具有（条線性生殖腺あり、46XY 条線性生殖腺あり、純粋性生殖腺形成不全 - スワイヤー症候群）。

疫学

白人人口のうち、12歳女子の約2～3%、13歳女子の約0.4%は思春期の兆候を示しません。思春期遅延の主な原因は性腺機能不全（48.5%）であり、それ以下では視床下部機能不全（29%）、ホルモン合成酵素欠損（15%）、下垂体前葉単独機能不全（4%）、下垂体腫瘍（0.5%）などが挙げられます。これらの腫瘍のうち、85%はプロラクチノーマです。核型46.XYを伴う性腺形成不全（スワイヤー症候群）の発生率は、新生児女児10万人中1人です。

スクリーニング

新生児スクリーニングの一環として、すべての新生児における性染色質の決定（検査による性別の確認）。先天性症候群の兆候がある女児では、思春期の発育速度を適時に修正するために、成長ダイナミクスのモニタリングが不可欠です。

思春期遅延の治療中は、女児の年間成長動態、思春期、骨年齢、静脈血中のゴナドトロピン（LH および FSH）およびエストラジオールのレベルを決定する必要があります。

思春期遅延の分類

現在、生殖器系へのダメージの程度を考慮して、思春期遅延には 3 つの形態が区別されています。

体質的な思春期遅延は、身体的に健康な 13 歳の女子における乳腺の成長の遅れと初潮の欠如という形で現れ、身体的 (身長と体重) および生物学的 (骨年齢) の発達においても同等の遅れがあります。

低ゴナドトロピン性性腺機能低下症は、視床下部および下垂体の無形成または低形成、損傷、遺伝性、散発性または機能不全により、ゴナドトロピンホルモンの合成が著しく欠乏し、思春期が遅れる病気です。

高ゴナドトロピン性性腺機能低下症は、先天性または後天性の性腺ホルモン分泌不全によって引き起こされる思春期遅延です。先天性は、卵巣または精巣の形成不全または無形成症です。卵巣形成不全には、典型型（ターナー症候群（我が国ではシェレシェフスキー・ターナー症候群））と、核型46.XXの「純粋型」の2つの形態があります。精巣形成不全には、典型型（45.XO / 46.XY）、「純粋型」（スワイヤー症候群）、混合型（非対称型）の3つの形態があります。典型型の患者は、ターナー症候群の特徴である複数の胚発生徴候を示します。「純粋型」は、体細胞発達異常を伴わず、リボン状の生殖腺を特徴とします。混合型は、内性腺の発達における非対称性（片側に未分化索、反対側に精巣または腫瘍、または片側に性腺がなく反対側に腫瘍、索、または精巣）を特徴とします。しかし近年、海外の文献では、XY性形成不全（ターナー症候群を除く）を完全型と不完全型（完全性腺形成不全と部分性性腺形成不全）に分類することがますます一般的になっています。このようなアプローチは、性分化の違反という1つの病因メカニズムにおける、あらゆる種類の性腺形成不全がそれぞれ異なるリンクであるという事実を強調しています。したがって、この病理は1つの疾患、つまりXY性腺形成不全の異なる亜型とみなされます。

思春期遅延の原因と病態

憲法形式

体質性思春期遅延は通常、遺伝性です。この症候群の発症は、視床下部-下垂体機能の活性化が遅れ、視床下部のGnRHの脈動分泌を抑制する病因によって引き起こされます。その作用機序は未だ解明されていません。思春期遅延児における視床下部-下垂体機能のモノアミン制御に関する研究は数多く行われてきました。カテコールアミン濃度の変化には、ノルエピネフリンおよびアドレナリン濃度の低下とセロトニン濃度の上昇という一般的な傾向が認められています。思春期遅延のもう1つの推定原因は機能性高プロラクチン血症で、これはドパミン作動性緊張の低下と関連している可能性があり、その結果、性腺刺激ホルモンおよび成長ホルモンの脈動分泌が減少する可能性があります。

低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（中枢性発生）における思春期遅延

低ゴナドトロピン性性腺機能低下症における思春期遅延の原因は、中枢神経系の先天性または後天性障害の結果として生じるゴナドトロピンホルモンの分泌不足です。

思春期遅延の原因と病態

思春期遅延の症状

生殖器系の中枢調節部門の機能低下を背景とした女子の思春期遅延の主な兆候（中枢型思春期遅延）:

• 13〜14歳における二次性徴の欠如または発達不全。
• 15〜16歳で月経が来ないこと。
• 外性器と内性器の形成不全と成長遅延を伴う。

低エストロゲン症の上記の兆候と、体重の顕著な減少、視力の低下、体温調節障害、長時間の頭痛、またはその他の神経病理の兆候が組み合わさると、中枢調節機構の違反を示している可能性があります。

思春期遅延の症状

思春期遅延の診断

両親および近親者（1親等および2親等）の遺伝性および先天性症候群の徴候の存在と思春期の特徴を特定します。家族歴は、患者の親族、特に母親との会話中に収集する必要があります。子宮内発育の特徴、新生児期の経過、成長率、心身発達を評価します。出生時からの少女の生活環境と栄養特性、身体的、心理的、感情的ストレスに関するデータを決定します。手術の年齢と性質、人生における疾患の経過と治療を指定します。親族の不妊症や内分泌疾患の存在、生後1年目の子供の感染症や身体疾患、中枢神経系の疾患、外傷性脳損傷に関する情報には特に注意を払う必要があります。これらの状態や疾患が少女に存在すると、生殖機能の回復に対する予後不良の可能性が大幅に高まるためです。家族性思春期遅延の女児の多くは、母親やその他の近親者に初経の遅れ、父親に性毛の成長遅延または外性器の発育遅延がみられます。カルマン症候群の患者では、嗅覚機能の低下または完全な嗅覚喪失を呈する親族がいるかどうかを明確にする必要があります。

思春期遅延の診断

思春期遅延の治療

• 腹腔内に存在する発育不全性生殖腺の悪性腫瘍の予防。
• 成長遅延患者の思春期成長の刺激。
• 不足している女性ホルモンを補充します。
• 女性の体型を形成するために二次性徴の発達を刺激し、維持すること。
• 骨接合プロセスの活性化。
• 起こりうる急性および慢性の心理的および社会的問題の予防。
• 体外受精や胚移植による不妊予防と出産準備。

思春期遅延の治療

予報

体質性思春期遅延患者の妊娠予後は良好です。

低ゴナドトロピン性性腺機能低下症および個別に選択された抗ホモトキシル薬または中枢神経系機能を改善する薬からなる無効な治療では、LHおよびFSHアナログ（続発性性腺機能低下症の場合）およびGnRHアナログの循環療法（三次性性腺機能低下症の場合）の外因性投与によって、生殖能力を一時的に回復させることができます。

防止

女子の思春期遅延を予防するための確立された対策の存在を裏付けるデータはありません。栄養不足や運動不足によって引き起こされる中枢型の思春期遅延の場合、思春期開始前に適切な栄養摂取を前提とした運動と休息の計画に従うことが推奨されます。体質性思春期遅延の家系では、幼少期から内分泌科医と婦人科医による観察が必要です。性腺および精巣形成不全の予防法は確立されていません。

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