性発達障害 - 概要

ジェンダーとは、生殖器系における相互に関連した複数の要素から構成される複雑な概念です。具体的には、性細胞の遺伝的構造（遺伝的ジェンダー）、生殖腺の形態構造（生殖腺的ジェンダー）、性ホルモンのバランス（ホルモン的ジェンダー）、生殖器の構造と第二次性徴（身体的ジェンダー）、心理社会的および心理性的自己決定（精神的ジェンダー）、そして家族や社会における特定の役割（社会的ジェンダー）が挙げられます。究極的には、ジェンダーとは、家族や社会における主体の生物学的かつ社会的に決定された役割です。

人間の性別の形成は、個体発生の過程でいくつかの段階を経て起こります。

• ステージI：受精時に将来の生物の性別が決定され、接合子における性染色体の組み合わせによって決まります。XXセットは女性、XYセットは男性に対応します。男性への一次生殖腺の発達を決定するHY遺伝子の遺伝子活性化因子の活性は、Y染色体と関連しています。これらの遺伝子は、他の染色体に局在するHY抗原とそれに対する受容体タンパク質の合成を促進します。Y染色体の別の遺伝子系は、精巣上体、精嚢、精管、前立腺、外性器の男性への発達、およびミュラー管誘導体の退縮を確実にします。
• 一次性腺の生殖細胞（XY染色体セットとXX染色体セットの両方）にはHY抗原に対する受容体が存在するが、体細胞ではXYセットにのみ存在する。HY抗原に対する体細胞受容体の構造には特殊なβミクログロブリンが含まれるのに対し、生殖細胞のHY抗原（XY染色体セットとXX染色体セットの両方）に対する受容体は、この特定のタンパク質とは関連していない。これが一次性腺の両能性を説明するものと考えられる。
• ステージ II。子宮内発育の 7 週目から 10 週目の間に、性染色体セットに従って性腺の形成が起こります。
• ステージIII。胚発生10週目から12週目の間に、内性器が形成されます。この時期に機能的に完全な精巣は、ミュラー管誘導体の吸収を引き起こす特殊なペプチドホルモンを分泌します。精巣がない場合、または抗ミュラー管ホルモンの産生に異常のある病態の場合、遺伝的に男性の胚（46.XY）であっても、内性器（子宮、卵管、膣）が形成されます。
• ステージIV。胚発生12週目から20週目の間に、外性器が形成されます。この段階における男性の発達は、アンドロゲン（その起源は問いません）によって決定づけられます。アンドロゲンは、精巣由来、副腎由来、母体由来（母体にアンドロゲン産生腫瘍がある場合、またはアンドロゲン剤の服用と関連している場合）などです。アンドロゲンが存在せず、アンドロゲン受容体感受性に異常がある場合、46,XY核型で胚の精巣機能が正常であっても、外性器は女性型（「中性」型）に従って形成されます。中間型（不完全な男性化）の発達も考えられます。
• 第V段階：精巣が陰嚢へ下降する段階。胚発生20週から30週の間に起こります。精巣の前進を引き起こす、あるいは阻害するメカニズムは完全には解明されていません。しかし、この過程にはテストステロンとゴナドトロピンの両方が関与していることは確かです。
• 性分化の第 6 段階は思春期にすでに発生し、視床下部 - 下垂体 - 生殖腺系の接続が最終的に形成され、生殖腺のホルモン機能と生殖機能が活性化され、社会的および性的自己認識が強化され、家族や社会における主体の役割が決定されます。

性分化障害の原因と病態。病因と病態に基づき、先天性の性分化障害は、性腺性、性腺外性、胎児外性の3つに分類されます。最初の2つのうち、遺伝病態が大きな割合を占めています。先天性の性分化障害の主な遺伝的要因は、性染色体の欠損、過剰数、または形態学的欠陥です。これらは、親の体内における染色体の減数分裂（卵形成および精子形成）の障害、または受精卵（接合子）の卵割初期における分裂の欠陥によって発生することがあります。後者の場合、染色体病態の「モザイク」変異が発生します。一部の患者では、遺伝的欠陥は常染色体遺伝子変異の形で現れ、染色体の光学顕微鏡検査では確認できません。性腺型では、性腺の形態形成が阻害され、精巣の抗ミュラー管活動の病理と性腺のホルモン（アンドロゲンまたはエストロゲン）機能の両方が伴います。

性発達障害の原因と病態

性発達の先天性病理の主な形態の臨床的特徴

臨床形態を特定の病理学的単位として区別する場合、胚発生段階のスケール上で密接に位置する病理の種類の間に、いくつかの特徴において隣接する形態の特徴を有する中間型が存在する可能性があることを常に考慮する必要があります。

先天性病理の主な臨床兆候。

1. 生殖腺の形成の病理：完全なまたは片側の欠如、生殖腺の分化の阻害、一人の個体に両性の生殖腺構造が存在すること、生殖腺の退行性変化、停留精巣。
2. 内性器の形成の病理：ミュラー管とウォルフ管の派生物の同時存在、内性器の欠如、生殖腺の性別と内性器の構造の不一致。
3. 外性器の形成の病理：外性器の構造と遺伝的性別および生殖腺の性別との不一致、性別不確定な構造、または外性器の発育不全。
4. 二次性徴の発達障害：遺伝的、性腺的、または身体的性別と一致しない二次性徴の発達、二次性徴の発達の欠如、不十分、または未熟、初潮の欠如または遅延。

性発達障害の症状

性発達のさまざまな先天性病理の診断

性発達の先天性病理の診断研究の主な原則は、性別の概念を構成するすべてのリンクの解剖学的および機能的状態を決定することです。

性器の検査。出生時、医師は外性器の構造（「産科的性別」）に基づいて子供の性別を決定します。性腺無形成症および精巣完全女性化症の場合、外性器の構造は常に女性であるため、遺伝的性別および性腺の性別にかかわらず、社会的性別を女性とするかどうかは明確に決定されます。後者の場合、性腺の性別は男性となります。精巣女性化症候群の場合、思春期前に「大陰唇」または鼠径ヘルニア内に精巣が認められる場合、診断が確定することもあります。腹腔外精巣の触診により、精巣の大きさや硬さを判定し、腫瘍の変化の可能性を推測することができます。

男児の腹腔内停留精巣症や、遺伝学的に女性で性腺性を持つ小児の重度の先天性副腎皮質機能不全症では、陰茎の構造が正常である場合があり、新生児女児を停留精巣の男児と誤診するケースがしばしばあります。クラインフェルター症候群では、出生時の外性器の構造は正常な男性型であるため、通常の診察では診断を下すことができません。

性発達障害の診断

先天性性発達障害の治療は、いくつかの側面から成ります。主な課題は、性生活の可能性の予測を考慮しつつ、患者の生物学的および機能的データに適切な公民権を確立することです。

特定の性別に対応する性器の未発達、生殖腺の欠如または外科的除去、および成長障害の場合、発達のホルモン補正を実施し、標準に近い表現型を形成し、性ホルモンの正常なレベルを確保する必要があります。

外科的性別適合手術には、選択した性別に応じた外性器の形成（女性化または男性化再建）と、生殖腺の運命（摘出、腹腔からの摘出、または精巣を陰嚢内への下降）の決定が含まれます。精巣形成不全症の患者において男性を選択する場合、原始子宮の摘出は必ずしも必要ではありません。なぜなら、原始子宮の存在は将来的な合併症を引き起こすことはないからです。不完全男性化症候群および精巣女性化症の患者の中には、人工膣の作製が必要となる場合もあります。

性発達障害の治療