性的発達障害の診断

性発達の先天性病理の診断研究の主な原則は、性別の概念を構成するすべてのリンクの解剖学的および機能的状態を決定することです。

性器の検査。出生時、医師は外性器の構造（「産科的性別」）に基づいて子供の性別を決定します。性腺無形成症および精巣完全女性化症の場合、外性器の構造は常に女性であるため、遺伝的性別および性腺の性別にかかわらず、社会的性別を女性とするかどうかは明確に決定されます。後者の場合、性腺の性別は男性となります。精巣女性化症候群の場合、思春期前に「大陰唇」または鼠径ヘルニア内に精巣が認められる場合、診断が確定することもあります。腹腔外精巣の触診により、精巣の大きさや硬さを判定し、腫瘍の変化の可能性を推測することができます。

男児の腹部停留精巣および遺伝的に女性で性腺の性差がある小児の重度の先天性副腎皮質機能不全では、陰茎の構造が正常な場合があり、新生児を停留精巣の男児と誤って評価することがよくあります。クラインフェルター症候群では、出生時の外性器の構造は正常な男性であり、通常の検査に基づいて診断を下すことはできません。新生児の外性器の性差の構造については、病状の確定と性別の選択のため、より詳細な検査が必要です。膣（泌尿生殖洞）のプローブ検査により、精巣女性化症候群および不完全男性化における膣の欠如または急激な短縮を特定できます。膣のプローブ検査は、原発性無月経のすべての症例で、無形成を除外するために必要です。直腸指診では、子宮の存在と大きさを確認することができます。子宮は、生殖腺無形成症および形成不全症、ならびに女児における先天性副腎皮質機能不全症の場合に確認され、男性化不全症および精巣女性化不全症の場合は存在しません。超音波検査では、子宮と生殖腺の状態を明らかにすることができます。

身体検査には、骨格、筋系、脂肪組織の発達の特徴的な兆候の特定が含まれます。出生時において、検査によってシェレシェフスキー・ターナー症候群の特徴的な兆候（低身長、頸部の翼状皮膚襞、第IV-V中手骨および中足骨の短縮、四肢の腫脹（リンパ浮腫）など）を特定することが可能となります。

思春期に身長が高く、宦官のような骨格が形成されるのは、性腺機能低下症の兆候の一つです。一方、性ホルモンが不足した状態で早期に体内に飽和すると、特徴的な骨格構造が形成されます。四肢の管状骨が短縮することで、「軟骨異栄養症」のような骨格構造の印象を与えます。このような骨格構造は、先天性副腎皮質機能不全の特徴です。思春期においては、二次性徴の発達の様相が特に重要です。外性器の構造が不明瞭な男性的特徴が早期に現れることは、女児における先天性副腎皮質機能不全の診断を確定させます。性毛の成長と月経の欠如、そして乳腺の適切な発達と女性的な体型は、精巣女性化症候群の特徴です。偽性男性両性具有における陰毛の不十分な成長は、精巣のアンドロゲン機能の不全（またはアンドロゲンに対する組織の不応性）の程度を示しています。男児における乳腺の発達は、クラインフェルター症候群でよく見られます。性発達の先天性病理の一部には、内臓の特徴的な奇形が伴うことを覚えておく必要があります。例えば、精巣女性化症候群では腎臓と尿管の発達異常が、シェレシェフスキー・ターナー症候群では心臓と血管、腎臓の先天性奇形が見られます。

思春期以降、生殖腺が無形成症で欠如している場合、または形成不全症で機能不全である場合、「フィードバック」の原理により、視床下部下垂体系の活性化が引き起こされ、しばしば「去勢症候群」（栄養血管性ジストニア、代謝障害、栄養障害）のような視床下部病変の発症につながります。したがって、このような患者では、血圧、体重の変動、皮膚におけるジストロフィー性「線条」の出現の兆候を系統的にモニタリングする必要があります。必要に応じて、脳波検査が処方されます。視床下部下垂体系の正常化は、性ホルモン欠乏の代償の間接的な指標です。

遺伝子検査は必須であり、新生児期においては主要な診断方法の一つです。すべての新生児に対する性染色質（SC）検査の導入により、クラインフェルター症候群、純粋性腺無形成症（男性遺伝性）、精巣女性化症候群、シェレシェフスキー・ターナー症候群といった疾患を出生時から特定することが可能となり、また、女児における先天性副腎皮質機能不全および特発性子宮内外性器男性化（SC陽性）と、男児における腹腔内停留精巣および偽性男性両性具有（SC陰性）との鑑別が可能になります。蛍光法によるY染色質の研究により、Y染色体の存在を検出することができます。これは、シェレシェフスキー・ターナー症候群（モザイク型）および「純粋」な生殖腺無形成症の患者における腹腔内生殖腺原基の除去という問題の解決に特に重要です。なぜなら、XY核型の患者における原基は、腫瘍学的に特に危険だからです。疑わしい症例では、染色体セット（核型）を決定する必要があります。

X線検査と超音波検査。手関節を含む手の動態X線検査は、骨成熟速度のモニタリングと置換療法の妥当性評価を可能にするだけでなく、骨格発達における特徴的な異常（中手骨の短縮、マーデルング変形など）を明らかにすることができます。頭蓋骨とトルコ鞍のX線検査は、下垂体の状態を特徴づけ、頭蓋内圧亢進症や頭蓋骨の骨粗鬆症の症状を特定することができます。X線造影検査（気骨骨盤造影、副鼻腔膣造影、静脈性腎盂造影）は、性器の状態を明らかにし、泌尿器系の併存奇形を除外するために不可欠です。同時に、超音波検査も非常に有益な情報を提供します。

先天性副腎皮質機能不全が疑われる場合は、17-ケトステロイド（17-KS）、17-ヒドロキシコルチコステロイド（17-OCS）、17-ヒドロキシプロゲステロン（17-OP）の含有量を調べるホルモン検査が必要です。17-KSと11-OPの濃度が上昇し、17-OCSの含有量が正常または減少している場合は、この病態が疑われます。デキサメタゾンで副腎皮質機能を抑制し、同時に絨毛性ゴナドトロピンで性腺を刺激する検査により、腫瘍の発生源（副腎由来か性腺由来か）を特定し、刺激に対する性腺の反応能力を評価し、副腎または性腺における腫瘍プロセスの診断に必要な情報を得ることができます。後者の機能的活性は、テストステロンとエストラジオールの検査結果によって特徴付けられます。

ゴナドトロピン（血中および／または尿中のLHおよびFSH）の検査により、低ゴナドトロピン性性腺機能低下症および高ゴナドトロピン性性腺機能低下症を原発性性腺病変（無形成症、形成不全症）と鑑別することが可能です。思春期および思春期後には、ゴナドトロピンホルモン、特にFSHの上昇が典型的に見られます。

生殖腺の組織学的検査は検査の最終段階です。性分化の先天性病理でしばしばみられる生殖腺の腫瘍性変化を除外する必要があります。これは、純粋生殖腺無形成症、シェレシェフスキー・ターナー症候群、性腺両性愛、そして生殖腺が腹腔内に局在するあらゆる形態の偽男性両性具有の患者においてY染色体を同定する際に特に重要です。さらに、この検査は生殖腺の機能的活動の予後を明確に示します。

性発達障害の鑑別診断

シェレシェフスキー・ターナー症候群の鑑別診断は、1963年に記載された、表現型が類似するヌーナン症候群と行われます。ヌーナン症候群は通常、肉眼的染色体異常を伴わずに発生します。ヌーナン症候群は男女ともに発症します。男性患者に特徴的な症状群は、以前は男性のシェレシェフスキー・ターナー症候群と呼ばれていました。この疾患は、優性遺伝する常染色体遺伝子変異によって引き起こされると考えられています。特に男性系を介した遺伝において、数世代にわたって家族性の疾患が観察されています。ヌーナン症候群は、シェレシェフスキー・ターナー症候群で観察されるすべての体細胞発達異常を特徴としますが、ほとんどの患者で性的発達が損なわれることはありません。場合によっては、生殖能力が維持されることもあります。一部の患者は、46,XX/45,Xまたは46,XY/45,Xの核型を示し、X染色体短腕の欠失がみられることもあります。これには、さまざまな重症度の卵巣または精巣の形成不全、停留精巣などの症状が伴います。

ターナー症候群は、正常な男性核型または 46,XY/45,X モザイク（ターナー症候群ではまれ）の存在、精巣の良好な発達、および一般に外性器のより顕著な男性化によって、「ターナーロイド」型の精巣形成不全症候群と区別する必要があります。

「純粋」な性腺無形成症は、ゴナドトロピン濃度（前者では上昇、後者では低下）によって低ゴナドトロピン性性腺機能低下症と区別され、精巣の適切な発達によって類宦官型の精巣形成不全症候群および不完全男性化と区別され、また後者ではミュラー管誘導体が欠如していることによっても不完全男性化症候群と区別されます。

真性両性具有（性的発達の病理学の最も稀な形態）の主な診断および鑑別診断方法は、性腺両性具有の組織学的証拠です。

不完全男性化症候群の鑑別診断は、精巣形成不全症候群および先天性副腎皮質機能不全症候群と併せて行われます。精巣形成不全症候群とは異なり、不完全男性化症候群では子宮が存在せず、膣は短縮した盲嚢状です。女子の先天性副腎皮質機能不全とは異なり、不完全男性化症候群の患者は性染色体が陰性で、子宮と卵巣を持たず、思春期における骨年齢は実年齢よりも進んでいるのではなく遅れており、男性の二次性徴が発現します。

精巣女性化症候群の鑑別診断は、不完全男性化症候群、精巣形成不全症候群、そして膣および子宮の先天性無形成症（ロキタンスキー・キュスター・マイヤー症候群）と併せて行う必要があります。思春期前では、最初の2つの症候群を臨床的に区別することは不可能です。しかし、思春期においては、不完全男性化症候群とは異なり、精巣女性化は乳腺の自然発生的な発達を特徴とします。精巣形成不全症候群との主な鑑別診断徴候は、子宮の欠如です。ロキタンスキー・キュスター・マイヤー症候群では、膣と子宮が欠如し、女性の二次性徴は適時に自然に発達し、性染色体が陽性で、卵巣は正常です。

外性器の特発性先天性男性化は、女児における副腎皮質の先天性機能不全と鑑別する必要があります。どちらの場合も、遺伝学的、性腺の性別、および内性器は女性ですが、外性器は性別不確定です。ホルモン診断（副腎アンドロゲン過剰、11-OP、尿中17-KS濃度上昇）と、高齢期における骨成熟の促進および異性愛型（男性型）の性発達の早熟のみが鑑別診断を可能にします。

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