メサンギオキャピラリー（膜増殖性）糸球体腎炎

メサンギオ毛細管性（膜性増殖性）糸球体腎炎は、進行性の経過をたどる糸球体腎炎の非常にまれな変異体です。

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疫学

形態学的には、メサンギウム細胞の増殖が特徴的であり、糸球体の小葉状化（「小葉性腎炎」）と、メサンギウム細胞の毛細血管壁への侵入（介在）による肥厚または二重輪郭の形成が見られます。電子密度の高い沈着物の位置と性質により、メサンギウム毛細血管腎炎は3種類（場合によっては4種類）に分類されます。これらの病型は臨床的には同一ですが、検査データや移植結果には若干の違いがあります。I型とII型の方が一般的です。I型では、免疫沈着物が内皮下および糸球体のメサンギウム領域に局在し（内皮下または古典的なメサンギウム毛細血管糸球体腎炎）、II型（「高密度沈着物疾患」）では、基底膜内に、性質が不明瞭な特殊なオスミウム好性電子密度の高い沈着物が存在します。

1970 年代の他のタイプの糸球体腎炎の発生率は 10 ～ 20% でしたが、近年、ヨーロッパと北米ではメサンギオ毛細血管糸球体腎炎の発症率は低下しています (5 ～ 6%)。

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原因 メサンギオキャピラリー（膜増殖性）糸球体腎炎

メサンギオ毛細管糸球体腎炎の原因は、ウイルス感染と細菌感染に分けられます。多くの場合、メサンギオ毛細管糸球体腎炎I型はHBV感染に伴って発症しますが、近年、メサンギオ毛細管糸球体腎炎I型とHCVとの関連性が注目されています。HCV感染によるメサンギオ毛細管糸球体腎炎I型患者の50～60%でクリオグロブリンが検出されます。連鎖球菌感染症、感染性心内膜炎、また住血吸虫症、肺結核、マラリアにおけるメサンギオ毛細管糸球体腎炎の発症に関連する症例も報告されています。

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎は、特発性の形態とともに、全身性エリテマトーデス、混合型クリオグロブリン血症、シェーグレン症候群、非特異性潰瘍性大腸炎、サルコイドーシス、リンパ腫、腫瘍などでも検出されます。

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎の発症には遺伝的要因が関与している可能性があります。兄弟姉妹間や複数世代にわたる家族例も報告されています。

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎の特徴的な所見は、C3および／またはC4成分の減少を伴う低補体血症であり、特にII型で多くみられます。低補体血症は、補体の合成および分解の障害、ならびにC3転換酵素を阻害する特殊な免疫グロブリンであるC3腎炎因子が血清中に存在することによって引き起こされます。

メサンギオ毛細管糸球体腎炎（通常は II 型）は、部分的リポジストロフィー（低補体血症でも発生する疾患）を併発することがあります。

若い男性と子供（I型の場合は若年層）は、発症する可能性がやや高くなります。高齢者ではまれです。

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症状 メサンギオキャピラリー（膜増殖性）糸球体腎炎

メサンギオ毛細管性（膜性増殖性）糸球体腎炎の症状は、形態学的にどのタイプであっても同じです。特徴的な血尿（10～20％に一過性の肉眼的血尿）、顕著なタンパク尿、ネフローゼ症候群（しばしば急性腎炎症候群の要素を伴う）、腎機能低下が見られます。メサンギオ毛細管性糸球体腎炎は、成人のネフローゼ症候群の10％、小児のネフローゼ症候群の5％の原因です。動脈性高血圧は頻繁に観察され、重篤化する場合もあります。

ネフローゼ症候群に血尿および高血圧が併発する場合は、常にメサンギオキャピラリー腎炎の可能性を懸念すべきです。貧血の可能性（赤血球表面の活性化補体の存在に関連）があります。II型では、特異な網膜症（両側対称性のびまん性黄色病変）が認められます。

メサンギオキャピラリー（膜性増殖性）糸球体腎炎は、しばしば急性腎炎症候群から始まり、突然の血尿、重度のタンパク尿、浮腫、高血圧を呈します。この場合、急性腎炎と誤診されることがあります。患者の約3分の1では、腎生検で「三日月体」が認められるなど、急速に進行する腎不全として発症することがあります。

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎は感染症や全身性疾患と併発することが多いため、それぞれの症例で併発病理を徹底的に調べる必要があります。

病態は着実に進行し、自然寛解は稀です。メサンギオキャピラリー糸球体腎炎は最も予後不良な病態の一つであり、治療を受けない場合、10年後にはほぼ50%、20年後には90%の患者が末期腎不全を発症します。J.St. Cameronら（1983）によると、ネフローゼ症候群患者の10年生存率は40%、ネフローゼ症候群のない患者は85%でした。メサンギオキャピラリー糸球体腎炎の病態における特徴は、段階的な進行と、一部の患者における比較的急激な腎機能の悪化です。臨床的に予後不良となる兆候としては、ネフローゼ症候群、拡張期高血圧、腎機能の低下、そしてHCVおよびHBV感染の血清学的徴候の検出が挙げられます。補体価は予後予測には役立ちません。メサンギオキャピラリー糸球体腎炎、特に II 型は移植後に再発することがよくあります。

処理 メサンギオキャピラリー（膜増殖性）糸球体腎炎

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎の治療法は未だ十分に確立されていません。提案されている治療法の多くは十分な根拠が示されておらず、多くの研究者によって議論の的となっています。予後不良の兆候として、ネフローゼ症候群と腎機能障害が病初期から認められることが挙げられます。ネフローゼ症候群の患者における10年腎生存率は50%以下です。

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎の二次性型の可能性について留意する必要があります。これらの二次性型には、慢性感染症（HBVおよびHCVウイルス感染症を含む）、クリオグロブリン血症、および様々な形質細胞疾患に伴うメサンギオキャピラリー糸球体腎炎が挙げられます。これらの疾患には、抗菌療法、αインターフェロン療法、血漿交換療法、または化学療法が適応となる場合があります。

残りの患者において、特発性メサンギオキャピラリー糸球体腎炎が確認された場合は、以下のアプローチが推奨されます。

ネフローゼ症候群を伴わないメサンギオキャピラリー糸球体腎炎の治療

タンパク尿が 3 g/日未満で CF が正常な患者には積極的治療は必要ありません。動脈性高血圧症では、できれば ACE 阻害薬による血圧の厳密な管理が重要です。タンパク尿が高く CF が減少している場合は、プレドニゾロンと細胞増殖抑制剤、またはアスピリンとジピリダモールの組み合わせを使用できます。

ネフローゼ症候群を伴うメサンギオキャピラリー糸球体腎炎の治療

コルチコステロイド／コルチコステロイドおよび細胞増殖抑制剤

ネフローゼ症候群の初回発作時で腎機能が正常であれば、コルチコステロイド（1mg/(kg×日)を2ヶ月間）を開始できます。しかし、長期のステロイド療法を最も多く経験している小児では、より良い結果が得られます。

コルチコステロイドを細胞増殖抑制剤と併用すると、結果はより良好となる。R. Faedda ら (1994) は、グルココルチコイド (最初はメチルプレドニゾロンパルス、次に経口プレドニゾロン) とシクロホスファミドを平均 10 年間投与し、その後 7.5 年間の観察を行った 19 人の患者で、19 人中 15 人に寛解が認められた (患者の 40% に性腺機能不全が発現)。ただし、再発した患者もいたが、これも併用療法より効果が劣っていた。プレドニゾロンと併用して細胞増殖抑制剤 (シクロホスファミド、クロルブチン、またはアザチオプリン) を投与されたメサンギオキャピラリー糸球体腎炎の患者 28 人からなる当グループでは、10 年腎生存率は 71% であり、未治療のメサンギオキャピラリー糸球体腎炎のネフローゼ患者で通常観察される値よりも有意に高い値であった。重症メサンギオキャピラリー糸球体腎炎患者9名を対象にシクロホスファミドパルス療法を行った別の研究では、形態学的活性指数（MNO）が高い（4超）4名が6ヶ月間にわたり少なくとも6gの薬剤を投与され、7年後の腎生存率が100%と最も良好な結果を示した。一方、形態学的活性指数は同等であったものの、治療効果が低い（薬剤投与量が6g未満）5名の患者では、腎生存率は50%未満であった。

この点で、重度のネフローゼ症候群または腎機能の低下を伴うネフローゼ症候群の場合は、コルチコステロイドと細胞増殖抑制剤（後者はシクロホスファミドパルスの形をとることができる）の組み合わせを直ちに開始することが好ましいです。

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細胞増殖抑制剤、抗凝固剤、抗血小板剤

対照試験では、細胞増殖抑制薬、抗凝固薬、抗血小板薬の併用が良好な結果を示した。シクロホスファミド、ジピリダモール、ワルファリンの効果を評価した対照試験では、タンパク尿または腎不全の進行に対する有意な効果は認められなかった。I型メサンギオキャピラリー糸球体腎炎患者を対象とした別の対照試験では、ジピリダモール（225mg/日）とアスピリン（975mg/日）が最初の4年間の進行速度を遅らせたが、10年目には治療群と未治療群の間の差は消失した（腎生存率はそれぞれ49%と41%）。

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シクロスポリン

メサンギオキャピラリー糸球体腎炎におけるシクロスポリンの使用に関するデータは極めて限られています。非対照試験では、シクロスポリン（4～6 mg/(kg x day)）を低用量プレドニゾロンと併用することで、タンパク尿が中等度に減少することが示されました。しかし、腎毒性および高血圧の上昇の可能性があるため、シクロスポリンは現在のところメサンギオキャピラリー糸球体腎炎の患者には広く使用されていません。

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