局所分節性糸球体硬化症

巣状分節性糸球体硬化症 - 糸球体腎炎の非常に稀な変種は、（ - 6％過去20年間）慢性糸球体腎炎の成人患者の5〜10％の中で起こります。

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原因 局所分節性糸球体硬化症

糸球体の最小限の変更と同様に、巣状分節性糸球体硬化症の主要な病態にのみ電子顕微鏡によって検出可能な上皮細胞（足細胞）の喪失であり、そしてする責任同じ要因の可能な役割および血管透過性、および「podotsitoz」を議論しました。しかし、局所的な分節性糸球体硬化症では、複製ができない有足細胞の変化が次第に硬化の進行につながる。子供の蛋白尿と生後2と3週目にそれぞれ消えたネフローゼ症候群の両方：病理学的要因を循環させる可能性のある役割の確認は、蛋白尿と低アルブミン血症と2人の子供を出産したsteroidrezistentnym巣状分節性糸球体硬化症、と女性の説明としての役割を果たすことができます。

適度な形態学的変化にもかかわらず、疾患の経過は進行性であり、完全寛解はまれである。予後は特にネフローゼ症候群で深刻である。これは能動免疫抑制療法にほとんど反応しない糸球体腎炎の最も好ましくない変種の1つである。自発的な寛解は極めてまれです。成人では、5年生存率は70〜73％である。

成人では一般に非常にまれな腎炎の変種であるが、末期腎不全患者ではその割合が著しく増加する。したがって、1992-1996に腎代替療法を受けた糸球体腎炎の既知の形態学的形態を有する患者の間で12970で1998年に公開されたUSRDSデータ（米国における末期腎不全の患者の場合）を、方法。、6497（50％）局所分節性糸球体硬化症。

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症状 局所分節性糸球体硬化症

-ネフローゼ症候群（67％）または持続性タンパク尿、血尿（まれであるが肉眼的血尿）と組み合わせほとんどの患者、半分によって特徴付け巣状分節性糸球体硬化症の症状  、高血圧。

ネフローゼ症候群の患者の15〜20％に観察され、より頻繁に小児では、局所性分節性糸球体硬化症がステロイド耐性ネフローゼ症候群の最も一般的な原因である。

形態学的には、糸球体の一部の分節性糸球体硬化症（糸球体の特定の部分が硬化する）によって特徴付けられる（焦点変化）。疾患の開始時の残りの糸球体はそのままである。

免疫組織化学検査によりIgMが明らかになった。しばしば、この形態学的な型の変化は、糸球体における「最小限の変化」と区別することが困難である。「最小限の変化」から局所的な分節性糸球体硬化症（FSSS）への移行の可能性が議論されている。「特発性ネフローゼ症候群」という言葉によって統一された、それは異なる重症度の変種または同じ病気の異なる段階であるという意見がすべての著者によって共有されている。

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処理 局所分節性糸球体硬化症

臨床遅延や高張性腎炎とネフローゼ症候群のない患者巣状分節性糸球体硬化症は、比較的良好な予後（10年腎生存率> 80％）を持っています。これらの患者は通常、活性な免疫抑制療法は、（増加した活性は、他の徴候示されている場合を除き - ostronefriticheskim症候群）に示されていません。ネフローゼ症候群なしの巣状分節性糸球体硬化症は、降圧薬、抗蛋白作用を有し、慢性腎不全の発症および進行を遅らせる主にACE阻害薬を表示する場合に、前記目標血圧が80分の125 mmHgで120なければなりません

ネフローゼ症候群の巣状分節性糸球体硬化症を有する患者では、重篤な予測： - 2〜3年に末期腎疾患（ESRD）は6-8年以内に、タンパク尿と/ 24 H 14 G>で起こります。

ネフローゼ症候群の寛解の進行は、予後を有意に改善する。したがって、完全寛解または部分寛解の治療に応答した患者の5.5年間のフォローアップにおける末期腎不全の発生率は、耐性患者の60％と比較して28％であった。予後はまた、寛解の安定性にも左右される。すなわち、ネフローゼ症候群の再発は、一次抵抗性患者と同様に予後を悪くする。しかしながら、疾患の発症時に、局所的な分節性糸球体硬化症の治療結果を予測することができる信頼できる臨床的または形態学的徴候は存在しない。ネフローゼ症候群の寛解の開発 - ネフローゼ症候群の巣状分節性糸球体硬化症の患者の予後の最良の指標は、巣状分節性糸球体硬化症の治療に対する応答の事実です。

長い間、局所性の分節性糸球体硬化症のネフローゼ症候群免疫抑制剤による治療は無駄であると考えられていた。現在、長期治療を受けている患者の中には、完全または部分的な寛解が来る場合があることが示されている。寛解の頻度の増加は、初期グルココルチコイド療法の持続期間の増加に関連する。研究では、それが寛解の高周波、[80 mg /日まで、典型的には1mg / kghsut）]プレドニゾンの初期投与量を達成することが可能であった2~3ヶ月間維持し、その後徐々にその後の処理の間に減少しました。

グルココルチコイドによる局所的分節性糸球体硬化症の治療に応答する成人患者のうち、全寛解の3分の1未満が2カ月後に、そしてほとんどの患者では治療開始後6カ月以内に発症する。完全寛解の開発に要する時間は平均3〜4ヶ月です。これに基づいて、今）を1mg / kghsutの用量のプレドニゾロンを用いた治療の4ヶ月後ネフローゼ症候群の保存一次巣状分節性糸球体硬化症を有する成人患者におけるステロイド抵抗性を決定するために提供されます。

原発性局所分節性糸球体硬化症を伴う局所分節性糸球体硬化症のコルチコステロイド治療は、ネフローゼ症候群の存在下で示される; 腎臓の保存された機能（クレアチニンは3mg％以下）と比較して; コルチコステロイド療法に対する絶対禁忌の欠如。

最初に発生するネフローゼ症候群は、

• プレドニゾロンを1~2.2mg / kghsutの用量で3~4ヶ月間投与する;
• 0.5 MG / kghsut）に還元完全または部分寛解用量の開発に（又は60mgの日おき）と巣状分節性糸球体硬化症の治療は、徐々に、そこでプレドニゾロン（）キャンセル2ヶ月以内に、別の2ヶ月続けました。
• 最初の経過に反応しなかった患者では、プレドニゾロンの用量を4-6週間以内にすばやく減らすことができます。
• 60歳以上のプレドニゾロンが1日おきに処方されています（1-2 mg / kg 48時間、最大120 mg 48時間）。結果は、毎日プレドニゾロンを受けている若年患者の効果と同等です。これは、免疫抑制効果を延長するコルチコステロイドのクリアランスの年齢に関連した減少によって説明することができる  。
• 初期治療としてのグルココルチコイドと組み合わせた細胞増殖抑制剤は、グルココルチコイド単独と比較して寛解の頻度を増加させない。しかし、将来、細胞傷害性薬物を投与された患者は、コルチコステロイドのみを投与した患者よりも再発率が低い（55％と比較して18％）。寛解はより安定している。寛解が10年以上続く場合、再発の確率は小さい。

グルココルチコイドによる治療に応答する患者における再発の治療

• 巣状分節性糸球体硬化症のsteroidchuvstvitelnym再発の成人患者では、子供よりも低い頻度で起こり、第二治療中のほとんどの場合（> 75％）で、あなたはネフローゼ症候群の寛解を取り戻すことができます。 
• 遅発性の再発（コルチコステロイドの廃止後6ヵ月以上経過した後）では、寛解を得るにはグルココルチコイドの反復投与が十分である。
• 頻繁な増悪（2再発以上6ヶ月または1年以内に再発3-4）、ならびにステロイド依存性またはグルココルチコイドの高用量の望ましくないと細胞毒性薬又はシクロスポリンAを示しています
• 静注療法は、ステロイド感受性患者の70％で寛解を繰り返し受けることを可能にします。[離脱続いて1ヶ月間の1mg / kghsut）]しばしばプレドニゾンの短期コースと組み合わせる8-12週間、シクロホスファミド（2mg / kgの）またはhlorbutin（0.1~0.2ミリグラム/キログラム）。
• シクロスポリン[2〜5mg /（kghsut）]は、ステロイド感受性患者においても非常に有効である：寛解の大部分は1ヶ月以内に起こる。しかし、通常、寛解を維持するためには、薬物の一定摂取が必要である：75％の症例における用量の減少または廃絶が再発で終わる。

ステロイド剤に耐性を示す局所分節性糸球体硬化症の治療

これは最も難しい問題です。2つのアプローチ - 細胞増殖抑制剤またはサイクロスポリンAによる治療を使用する。

• 持続期間（2〜3ヶ月〜18ヶ月）にかかわらず、シクロホスファミドまたはクロルブチンは、ステロイド耐性患者の20％未満で寛解を引き起こす。我々の観察では、25％の患者が、シクロホスファミドによる8-12のパルス療法後に寛解を示した。
• シクロスポリンは、特に低用量のプレドニゾロンと組み合わせて、ほぼ同じ頻度（患者の25％）で寛解を引き起こす。寛解が4-6ヶ月以内に発症しなければ、シクロスポリンによる限局性分節性糸球体硬化症のさらなる治療は予期せぬことである。私たちの観察では、シクロスポリンは、ステロイド依存性または耐性ネフローゼ症候群を伴う局所分節性糸球体硬化症の患者10人中7人で寛解を引き起こした。

S. Ponticelli et al。（1993）は、ネフローゼ症候群およびシクロスポリンによる局所的分節性糸球体硬化症のステロイド耐性成人の治療において、寛解の50％（完全21％、部分29％）を報告した。しかし、著者らは、現代の基準（治療失敗巣状分節性糸球体硬化症の4ヶ月）に準拠していないプレドニゾンを1mg /（kghsut）での処置の6週間後に応答の欠如としてステロイド抵抗を決定しました。薬物撤退後、再発の頻度は高かったが、末期腎不全の患者数はプラセボ投与患者の3倍少なかった。寛解が長期間（少なくとも1年）シクロスポリンによって支持された患者の一部は、再発の進行を伴わずに徐々に薬物を無効にすることが可能となった。

したがって、ステロイド耐性を有する患者では、いずれのアプローチも十分有効ではないが、シクロスポリンは明らかに細胞傷害性薬物よりもいくつかの利点を有する。

すでに存在する腎不全および尿細管間質変化を有する局所性分節性糸球体硬化症の患者のシクロスポリンは慎重に使用すべきである。シクロスポリンで12ヶ月以上治療を続ける必要がある患者は、腎毒性の程度（間質硬化症の重篤度）を評価するために腎臓生検を繰り返す必要がある。

局所分節性糸球体硬化症の非免疫治療法

局所分節性糸球体硬化症では、ACE阻害剤が最も効果的である。一定の成果が得られ、脂質低下療法が可能となる。

したがって、局所的な分節性糸球体硬化症の患者を治療する場合は、以下のガイドラインに従わなければならない。

• 局所分節性糸球体硬化症およびネフローゼ症候群の患者のステロイド耐性に関する結論は、コルチコステロイドによる治療の3〜4ヶ月後にのみ行うことができる。
• 細胞増殖抑制剤およびシクロスポリンAは（頻繁に再発またはステロイド依存性で示す）ネフローゼ症候群steroidchuvstvitelnymを有する患者においてより効果的であるが、ケースsteroidrezistentnyhの20~25％に寛解をもたらし得ます。
• 非効果的または免疫抑制療法を行うことができないため、ACE阻害剤および脂質低下薬が示される。

予測

以下の因子が、局所的な分節性糸球体硬化症の予後を悪化させる：

• ネフローゼ症候群の存在;
• 血尿が顕著である。
• 動脈性高血圧;
• 重度の高コレステロール血症;
• 治療への反応の欠如。

ネフローゼ症候群（91）の局所分節性糸球体硬化症患者の10年生存率は50％であり、ネフローゼ症候群なし（44）、90％であった。文献によると、初回入院時に治療に反応しなかった患者の55％および5％に応答した患者の3％のみで、5年で末期腎不全が発症することが確認されています。予後不良の形態学的徴候の中には、糸球体処置領域における硬化症の発症、細管、間質および血管の重度の変化、および糸球体の肥大がある。糸球体の大きさは、腎臓の生存とステロイドに対する反応をよく予測する。

単離され、特別極めて予後不良で巣状分節性糸球体硬化症の形態学的な形 - 糸球体毛細血管の崩壊糸球体症、の点spadenie（崩壊）、および尿細管上皮ジストロフィー細管に間質性浮腫を上皮細胞のmicrocystsの肥大および過形成をマーク。同じ画像がHIV感染とヘロイン虐待について記述されています。クリニックは厳しいネフローゼ症候群、血清クレアチニンの初期の上昇によって特徴付けられます。

時々倦怠感と発熱が認められ、ウイルス病因の可能性が議論されている。

局部的な分節性糸球体硬化症は移植において非常に頻繁に再発する - 約1/4の患者で、より頻繁に小児で起こる。進行性の経過、ステロイド療法に対する耐性および移植後の局所的な分節性糸球体硬化症の再発が特徴的である、局所分節性糸球体硬化症の家族症例が記載されている。

巣状分節性糸球体硬化症の問題が同一の形態学的変化が他の病理学的状態で可能であるという事実によって複雑になる - 逆流性腎症は、腎臓質量実質を減少させた（例えば、腎臓remnantnoy - 除去実験5/6機能実質後）、病的肥満、遺伝、代謝（脂質、グルコース）違反アクション血行動態因子（高血圧症、虚血、過剰濾過）など。

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