結核性胸膜炎

結核性胸膜炎は、あらゆる種類の結核の合併症として発生する可能性のある、胸膜の急性、亜急性、慢性または再発性の結核性炎症です。

胸膜炎は、ほとんどの場合、肺結核で観察されます。まれに、他の臓器の明確な結核病変を伴わずに独立した臨床病態として発症し、体内の結核感染の最初の臨床症状となることもあります。

結核性胸膜炎の疫学

ウクライナとロシアでは、滲出性胸膜炎患者のほぼ半数に結核が原因として認められています。呼吸器結核と新たに診断された患者のうち、結核性胸膜炎は3～6%の症例で診断され、特に小児、青年、若年層で多く見られます。結核による死亡原因の構成において、胸膜炎は約1～2%を占め、そのほとんどは慢性化膿性胸膜炎です。

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結核性胸膜炎の病因と病理解剖

胸膜炎は、胸腔内リンパ節結核、原発性複雑結核、播種性結核の経過を複雑化させることが多い。胸膜炎の病態形成においては、結核菌の影響下での炎症の発症に重要な条件として、胸膜の特異的感作が事前に確立されることが極めて重要である。肺リンパ系と胸膜との間の密接な解剖学的・機能的関係は、結核性胸膜炎の病態形成において重要な役割を果たしている。

結核性胸膜炎は、アレルギー性（準特異的）、局所性、および胸膜結核の形で発生することがあります。胸膜内容物の性質に応じて、結核性胸膜炎は乾燥性（線維性）または滲出性となります。膿性滲出性胸膜炎は結核性胸膜膿胸と呼ばれます。

アレルギー性胸膜炎は、結核感染に対する胸膜の過敏性滲出反応の結果として発症します。このような反応は主に原発性結核で観察され、漿膜を含む多くの組織の高度な感作を特徴とします。胸膜腔内に多量の漿液性または漿液性線維素性滲出液が形成され、胸膜上にフィブリン沈着が出現します。滲出液の細胞組成はリンパ球性または好酸球性です。特異的な結核性変化は認められないか、または胸膜上に孤立した結核性結節が認められます。

局所性胸膜炎は、肺の胸膜下層に位置する結核性炎症源が胸膜シートに接触損傷を起こした場合に発症します。これは、原発性複雑性、播種性、局所性、浸潤性、海綿状結核の患者に認められます。当初は胸膜損傷は局所的で、フィブリンの喪失が見られますが、その後、漿液性または漿液性フィブリン性滲出液が現れます。

胸膜結核は、リンパ性、血行性、接触性など、様々な原因で発症します。胸膜結核は、結核の唯一の症状となる場合もあれば、他の病態と併発する場合もあります。

リンパ性または血行性感染の場合、胸膜シート上に結核性の発疹が多発し、胸膜腔内に漿液性線維素性滲出液が出現します。感染が進行し、結核性肉芽腫が崩壊すると、胸水は出血性となります。感染が治まるにつれて、胸水は吸収され、胸膜シートは肥厚し、胸膜腔は部分的または完全に閉塞します。

胸膜結核の発症の接触経路は、肺の結核性炎症の胸膜下局在で観察され、これは通常、胸膜シートに広がります。ほとんどの患者では、胸膜損傷は局所的な炎症反応に限られます。結核性発疹、線維素性沈着物、肉芽組織が臓側胸膜に現れ、胸膜腔に滲出液が現れることがあります。フィブリンと顆粒の組織化により、臓側胸膜と壁側胸膜のシートの間に癒着が形成されます。まれに、接触性結核性胸膜損傷は、主にリンパ球の組成を持つ大量の漿液性または漿液性線維素性滲出液の形成を伴います。滲出液の再吸収は、特に胸膜洞で顕著な胸膜上の線維性沈着物の形成で終わります。

胸膜結核の感染経路のもう一つの型は、感染肺から胸腔への直接感染です。これは、胸膜下乾酪腫瘤の崩壊、または肺腔の胸腔への穿孔によって発生します。乾酪腫瘤、胸腔の内容物、そして多くの場合空気が、生じた開口部から胸腔に侵入します。胸腔は結核菌に感染し、肺は部分的または完全に虚脱し、急性結核性膿胸を発症します。胸腔内に膿と空気が同時に存在する状態は、膿気胸と呼ばれます。

胸腔と胸膜腔の持続的な交通により、気管支胸膜瘻を伴う慢性結核性膿胸が形成されます。慢性結核性膿胸では、壁側胸膜と臓側胸膜の層が著しく肥厚し、硝子化・石灰化します。表面は乾酪壊死性および線維素性膿性腫瘤で覆われています。結核感染には、非特異的な膿性細菌叢が関与することがよくあります。慢性結核性膿胸の患者では、内臓のアミロイドーシスがしばしば認められます。

結核性胸膜膿胸の治療は、広範囲の胸膜癒着（癒着）の形成、胸膜腔の閉塞、および肺と胸壁の線維性変化で終わります。

結核性胸膜炎の症状

結核性胸膜炎の臨床像は多様であり、胸腔および肺における結核性炎症の特徴と密接に関連しています。一部の患者では、胸膜炎と同時に、特に一次性結核（パラスペシフィック反応、特異的気管支病変）などの他の結核症状が認められることがあります。

アレルギー性胸膜炎は急性期に発症します。患者は胸痛、息切れ、発熱を訴えます。血液検査では、典型的には好酸球増多と赤沈亢進が認められます。滲出液は漿液性で、多数のリンパ球を含み、結核菌は検出されません。胸腔鏡検査では、胸膜シートの充血が明らかになることがあります。抗結核化学療法に抗炎症薬および脱感作薬を併用することで、通常は症状の改善と回復が得られ、胸膜腔に明らかな後遺症を残すことはありません。

胸膜周囲炎は、胸痛、乾いた咳、不安定な微熱、軽度の脱力感などの症状が現れ、徐々にまたは亜急性に発症します。患者は、過去の低体温やインフルエンザを、この病気の発症を促す要因として挙げることが多いです。脇腹の痛みは、咳をしたり、反対側に体を曲げたりすると強くなります。特徴的な兆候は、患側で呼吸する際の胸部の可動性の制限と、胸膜摩擦音です。この音は数日間持続し、その後、治療の影響下で、または治療がなくても消えます。乾性結核性胸膜炎のツベルクリン感受性は、特に小児で高いです。肺に重大な損傷がない場合、打診では変化は見られません。X線検査では、肺の局所的な結核性病変、胸膜の圧迫、および低輝度の暗色領域の形で胸膜癒着が明らかになります。胸膜シートの炎症性および線維性の圧迫をより明確に識別できるのはCTのみです。

胸腔内に滲出液が蓄積するにつれて、疼痛は徐々に弱まり、胸膜摩擦音は消失し、滲出性胸膜炎の典型的な身体的、超音波検査的、および放射線学的所見が現れる。滲出液は漿液性で、リンパ球が優位で、リゾチーム含有量が高い。滲出液中に結核菌は存在しない。ビデオ胸腔鏡検査では、肺の病変部を覆う臓側胸膜に、充血、肥厚、フィブリン膜などの変化が認められる。局所性胸膜炎の経過は通常長期にわたり、しばしば再発する。

滲出性胸膜炎を伴う胸膜結核は、重症度が様々な臨床像を呈することがあります。ほとんどの患者は2～3週間、中毒症状を経験します。その後、体温が発熱レベルまで上昇し、呼吸困難が現れて徐々に増強し、脇腹に持続的な圧迫痛が生じます。炎症過程の初期段階、胸膜シートが滲出液で層状になる前に、胸膜摩擦音が聞こえます。微細気泡の湿性および乾性喘鳴を伴う場合があります。滲出性胸膜炎および胸膜膿瘍に液体が蓄積するにつれて、典型的な臨床像が発達し、呼吸中に胸膜炎側の鉱石壁が遅れます。大量の胸水の場合、肋間腔が滑らかになります。特徴的な身体症状には、打診音が短くなるまたは鈍くなること、影響を受けた領域での声帯振盪音および呼吸音が弱まるか消失することなどがあります。滲出液の吸収期間中に胸膜シートが互いに接触し始めると、胸膜摩擦音が再び聞こえることがよくあります。

胸膜膿胸の患者の状態は最も重篤です。特徴的な症状は、高体温、息切れ、寝汗、重度の脱力感、体重減少です。胸腔から滲出液が除去されない場合、滲出液は片胸郭全体に充満し、縦隔臓器の変位と圧迫を引き起こし、肺心不全を発症する可能性があります。このような状況は、胸腔からの緊急の体液除去の適応となります。

結核性胸膜膿胸の典型的な合併症としては、膿性滲出液が気管支または肋間腔から破裂することが挙げられます。胸膜内容物が気管支に破裂すると、患者は膿を喀出し、時には大量の膿が出ることがあります。誤嚥性肺炎のリスクは常に存在します。また、後に胸膜気管支瘻が形成されることもあります。

結核性胸膜炎の診断

胸膜炎における血球像パラメータの変化は、胸膜炎の重症度に相関します。結核性胸膜炎の患者は、滲出液が吸収される前は、赤沈（ESR）が常に上昇します（急性期の50～60mm/時、吸収期には10～20mm/時）。漿液性胸膜炎または漿液性線維性胸膜炎の初期段階では、中等度の白血球増多、桿状好中球数の増加、好酸球減少症、リンパ球減少症が認められます。出血性胸膜炎および胸膜膿瘍では、顕著な白血球増多が認められます。

滲出液が急速に蓄積し、繰り返し除去されると、低タンパク血症を発症します。また、他の種類の代謝にも障害が生じる可能性があります。

滲出性胸膜炎の場合、X線検査と超音波検査は非常に有益な情報となります。滲出液が蓄積するにつれて、肋骨横隔膜洞付近の透明度が失われ、横隔膜上部に胸水の影が現れます。患者の体位によって胸水の量が増えると、肺野下部が暗くなり、上縁が上から外側、下、内側へと向かう放物線状の像が出現します。これは遊離胸水の特徴です。胸水の影は濃く均一です。胸水の量が多いと、縦隔臓器は反対側に移動します。遊離胸水は超音波検査とCT検査で検出できます。胸水は胸腔の後部に位置し、典型的な半楕円形をしています。胸腔内に空気が存在する場合、気管支胸膜瘻や胸膜穿刺時に誤って空気が胸腔内に侵入すると、患者の体位に関わらず胸水の上縁は水平に保たれます（気胸、膿気胸）。透視検査では、患者が動いた際に蛍光が観察されます。肺の虚脱の程度や臓側胸膜と壁側胸膜の癒着は、CT検査によって明確に判定できます。

胸膜癒着によって一つ以上の液体貯留が区切られると、被包性胸膜炎（胸膜頂部、傍肋部、傍縦隔、横隔膜上、葉間）が形成されます。このような場合、体位を変えても影の形状は変化しません。被包性胸膜炎の患者は、通常、既に結核の治療を受けており、肺および胸膜腔に結核後遺症が残存しています。

染色検査は、気管支周囲瘻の存在を確認する上で非常に有益です。胸腔穿刺時にメチレンブルー溶液3～5mlを注入すると、痰が着色します。瘻孔の直径が大きい場合、聴診で両性呼吸が聴取され、気管支鏡検査では胸膜内容物が気管支の1つに流入している様子が観察されます（気胸の場合は気泡が見られます）。患者の立位X線検査では、肺の虚脱と胸腔内の水平方向の液体の存在が確認できます。胸腔側面から瘻孔が開いていることは、ビデオ胸腔鏡検査で確認できます。

膿が肋間腔を破ると、胸壁筋の表層下または皮下組織に溜まる（膿胸）場合もあれば、皮膚を破って体外に漏れ出し、胸膜胸腔瘻（胸膜皮膚瘻）を形成する場合もあります。胸膜気管支瘻と胸膜胸腔瘻の2つの瘻が連続して発生する場合もあります。

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結核性胸膜炎の治療

• 結核 - 治療
• 結核の化学療法
• 抗結核薬
• 結核の外科的治療方法
• 結核の病因治療
• 結核治療における免疫療法
• 結核の物理的治療法
• 結核における体外血液補正法