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胸膜炎 - 原因と病態
最後に見直したもの： 04.07.2025
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胸膜炎は、病因によって感染性と非感染性（無菌性）の2つの大きなグループに分けられます。感染性胸膜炎では、胸膜の炎症プロセスは感染性病原体の作用によって引き起こされますが、非感染性胸膜炎では、病原微生物の関与なしに胸膜の炎症が起こります。
感染性胸膜炎は、以下の病原体によって引き起こされます。
- 細菌（肺炎球菌、連鎖球菌、ブドウ球菌、インフルエンザ菌、クレブシエラ菌、緑膿菌、チフス菌、ブルセラ菌など）
- 結核菌;
- リケッチア;
- 原生動物（アメーバ）
- キノコ;
- 寄生虫（エキノコックスなど）
- ウイルス。
感染性胸膜炎は、さまざまな病因による肺炎（傍肺炎および後肺炎性胸膜炎）および結核で最も多く見られ、肺膿瘍、化膿性気管支拡張症、横隔膜下膿瘍ではそれほど多く見られないことに留意する必要があります。
非感染性（無菌性）胸膜炎は、以下の疾患で観察されます。
- 悪性腫瘍（胸膜癌症は症例の40％で胸膜炎の原因です）。これらには、原発性胸膜腫瘍（中皮腫）、特に卵巣癌における悪性腫瘍の胸膜転移（メイグス症候群 - 卵巣癌における胸膜炎および腹水）、リンパ肉芽腫症、リンパ肉腫、血芽球症、その他の悪性腫瘍が含まれます。
- 全身性結合組織疾患（全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、強皮症、関節リウマチ）
- 全身性血管炎;
- 胸部損傷、肋骨骨折、外科的介入（外傷性胸膜炎）
- 肺塞栓症による肺梗塞;
- 急性膵炎（膵酵素が胸膜腔に浸透し、「酵素性」胸膜炎を発症する）
- 心筋梗塞（心筋梗塞後ドレスラー症候群）
- 出血性素因;
- 慢性腎不全（「尿毒症性胸膜炎」）
- 周期的な病気。
胸膜炎の原因として挙げられているものの中で、最も一般的なものは、肺炎、結核、悪性腫瘍、全身性結合組織疾患です。
[ 感染性胸膜炎の病因
感染性胸膜炎を発症する最も重要な条件は、次のいずれかの方法で病原体が胸膜腔に侵入することです。
- 肺組織にある感染巣からの直接的な感染伝播（肺炎、膿瘍、化膿性嚢胞、肺および肺門リンパ節の結核性病変）
- 胸膜腔のリンパ性感染症;
- 血行性感染経路;
- 胸部の創傷および手術中に外部環境から胸膜が直接感染し、この場合には胸膜腔の完全性が損なわれます。
胸膜腔に侵入した感染性病原体は、胸膜における炎症過程を直接的に引き起こします。これは、局所的な気管支肺防御機能と免疫系全体の機能不全によって促進されます。場合によっては、感染性病原体（例えば結核）による過去の感作が大きな影響を及ぼすことがあります。このような状況では、たとえ少量の病原体が胸膜腔に侵入したとしても、胸膜炎の発症につながります。
胸膜炎発症初日には、毛細リンパ管が拡張し、血管の透過性が高まり、胸膜が腫脹し、胸膜下層に細胞浸潤が起こり、胸膜腔への中程度の胸水貯留が観察されます。胸水の量が少なく、リンパ管の「ハッチ」が良好に機能している場合、胸水の液体部分は吸収され、滲出液から剥がれ落ちたフィブリンは胸膜シートの表面に残ります。こうしてフィブリン性（乾性）胸膜炎が形成されます。しかし、炎症過程が激しい場合、滲出性胸膜炎を発症するためのすべての条件が整います。
- 臓側胸膜および壁側胸膜の毛細血管の透過性の急激な増加および大量の炎症性滲出液の形成。
- 炎症性滲出液中にタンパク質が存在することによる胸腔内の膠質浸透圧の上昇。
- 両胸膜層のリンパ毛細血管と壁側胸膜のリンパ「ハッチ」の圧迫、および沈殿したフィブリンの膜によるそれらの閉鎖。
- 滲出液の吸収速度を上回る滲出速度。
上記の要因の影響により、胸膜腔内に滲出液が蓄積し、滲出性胸膜炎を発症します。
感染性滲出性胸膜炎では、様々な種類の滲出液が観察されます。最も一般的なのは漿液性線維素性滲出液です。この滲出液が化膿性細菌叢に感染すると、漿液性膿性となり、さらに膿性となります（胸膜膿瘍）。
その後、病理学的過程が逆転するにつれて、吸収速度が徐々に滲出速度を上回り始め、滲出液の液体部分は吸収されます。胸膜上の線維性沈着物は瘢痕化し、癒着が形成され、多かれ少なかれ胸膜腔の閉塞を引き起こす可能性があります。
膿性滲出液は決して吸収されないことを強調しておく必要があります。膿性滲出液は、胸膜膿瘍が気管支を突き破って外部に出た場合にのみ排出されるか、胸膜腔の穿刺またはドレナージによって除去できます。
場合によっては、胸水の境界に応じて胸膜シートの癒着が発生し、その結果、嚢胞性胸膜炎が形成される可能性があります。
非感染性胸膜炎の病因
癌性胸膜炎および胸水の形成の病態において、腫瘍の代謝産物に対する胸膜の影響、ならびに腫瘍またはその転移によるリンパ液の流出（胸膜「ハッチ」、リンパ節）の閉塞によるリンパ循環の阻害が重要な役割を果たします。血芽球性胸膜炎に伴う胸膜炎の病態も同様です。
全身性結合組織疾患および全身性血管炎における胸膜炎の発症には、周期性疾患、自己免疫機構、全身性血管障害、および免疫複合体病理が重要です。
無菌性外傷性胸膜炎は、胸膜が血液に反応することで引き起こされるほか、胸膜の直接的な損傷（肋骨骨折など）によっても引き起こされます。
慢性腎不全における胸膜炎の発症は、分泌された尿毒症毒素（窒素代謝の中間産物）による胸膜の炎症によって引き起こされます。
酵素性胸膜炎は、横隔膜を通るリンパ管を通じて胸膜腔内に侵入した膵酵素が胸膜にダメージを与えることで発生します。
心筋梗塞中の胸膜炎の発症（心筋梗塞後ドレスラー症候群）では、自己免疫機構が主導的な役割を果たします。
肺梗塞による胸膜炎（肺塞栓症による）は、梗塞した肺から胸膜への無菌性炎症プロセスの直接的な移行によって引き起こされます。