ヒスサス左束枝の遮断

左脚ブロックとは何ですか？これは心電図で検出される心臓の電気的活動の異常であり、心房室束（房室束）の左側の繊維に沿った電気インパルスの伝導障害を示します。[ 1 ]

疫学

臨床統計によると、左房室脚ブロックは、診断心電図で70歳以上の患者の約6％に検出され、高齢者の場合、動脈硬化により発症する冠状動脈疾患を示唆することが最も多くあります。

50歳未満の人では、左室拡張症（LVAD）は約1%の症例で認められ、その病因は慢性的な血圧上昇です。一般人口における左脚ブロックの有病率は0.06～0.1%と推定されています。

心臓の伝導系のこのような障害の検出は、ほぼ90%の患者において、重篤な心血管疾患の診断の出発点となることが知られています。また、心不全患者の約3分の1では、心電図検査でヒス左脚の閉塞が認められます。

原因 左脚ブロック

左脚ブロック（医学文献では略語 BLNPG が使用されています）の主な原因は、次のとおりと考えられています。

• 心臓発作と心筋梗塞;
• 全身性動脈性高血圧および虚血性心疾患を含むさまざまな病因による急性左室不全。
• 心臓弁の狭窄;
• 心臓の筋肉の炎症 -心筋炎;
• 心筋線維症に伴う心筋硬直は、低酸素症、炎症、または冠状動脈血流の過剰な血行動態的影響による組織の損傷によって引き起こされる可能性があります。
• 拡張型心筋症では、心筋が引き伸ばされてサイズが増大します。
• 肥大型心筋症;
• 心臓の伝導系の石灰沈着。

特に、アスリートの左脚ブロックは、身体活動による左室肥大が原因であり、スポーツ心臓と定義されています。

妊娠中の左脚ブロックは、ほとんどの場合、血圧の上昇または妊娠関連の心不全（周産期心筋症）の結果です。

先天性心疾患において、ヒス束左脚ブロック（不整脈の有無は問わない）が報告されている。さらに、専門家によると、特発性先天性心電気伝導障害は、イオンチャネル病と呼ばれる稀な遺伝性疾患群と関連している。イオンチャネル病は、心筋細胞壁のイオンチャネルに影響を及ぼす遺伝子変異によって引き起こされる。イオンチャネルは、細胞間シグナル伝達のための化学的（イオン的）経路を提供する。[ 2 ]

危険因子

ヒス脚閉塞のリスク要因は次のとおりです。

• 高齢;
• 慢性的な血圧上昇および動脈硬化性心硬化症。
• 心房中隔欠損症または心室中隔欠損症、冠動脈閉塞症、炎症、内分泌、自己免疫起源の心筋代謝変化の全範囲を含む心臓病の存在。

病因

心臓の鼓動を制御する伝導系には、AV結節（心房中隔の房室結節）から心臓の下部の部屋（心室）の筋肉細胞に電気インパルスを伝導する繊維の束（ヒス束）とその脚、およびその前枝と後枝が含まれます。

グイ束（房室束）は、特殊なプルキンエ細胞、移行性心筋細胞、ペースメーカー細胞と呼ばれる、律動的な刺激を生み出す特殊な心筋細胞の集合です。

この束の脚は、心室中隔に由来し、心室側壁の内皮下層を心室中隔に沿って走行し、乳頭筋（m. ppillares）に至る心内膜下プルキンエ筋線維である。これらの線維の細胞は通常の心筋細胞よりも大きく、デスモソームとコネクソン（ギャップ結合）によって連結されており、協調的な心室収縮のために電気インパルスを均等に分配する機能を持つ。左有柄脚（左脚脚）は、左心室（左心室）への電気興奮の伝達を担う。

左脚の洞房（洞）結節によって生成される電気インパルスの伝導が完全にまたは部分的に遮断される病因は、電気インパルスの通過経路の違反によるものであり、これが心室の筋肉壁の収縮の非同期化につながると専門家は説明しています。

このような障害のメカニズムは、異なる経路を介したインパルスの上下方向の伝播により、プルキンエ線維ネットワークにおいていわゆる活動電位伝導ループが発生することに起因すると考えられる。その結果、左心室の反応が遅延し（脱分極が遅くなり、不応期が長くなる）、等電位間隔中に右心室が左心室よりも先に活性化され、収縮する。

症状 左脚ブロック

BLNPH は多くの場合、何の症状も引き起こさず、ECG で偶然に検出され、特別な臨床上の問題を引き起こしません。

しかし、呼吸困難や疲労という形で現れる最初の兆候は、他の臓器への血流を維持するのに十分な心拍出量を供給するための左心室の機能的能力（収縮期収縮の強度）の低下を示している可能性があります。

左有茎閉塞の最も一般的な臨床症状は次のとおりです。

• 脳への血流不足による失神前状態および失神発作（気絶）。
• 不整脈;
• 血圧の上昇;
• 胸の痛み、多くの場合は急性。

心臓の電気伝導の障害の程度、そのダイナミクスと局在に応じて、BLNPH の種類は次のように区別されます。

• 左脚枝（枝のない主幹）の部分的または不完全な閉塞。
• ヒス束の左脚の完全閉塞または二重脚の閉塞 - 主幹とその枝に沿ったインパルス伝導の停止。
• 一過性または一時的な左脚ブロック。
• 間欠性 - ヒス束の左脚の間欠的な閉塞。右脚への刺激が同時に伝導されず、不整脈として現れます。このような場合、患者は労作時および安静時に胸痛を感じることがあります。
• ヒス束の左脚前枝の閉塞 - ヒス束後枝および右脚枝を介した刺激伝達を伴う。
• 左脚後枝の閉塞。

これらの枝のいずれかを通る伝導が遮断された場合、その遮断は筋膜遮断と呼ばれます。

ヒス束の右脚と左脚の閉塞は、心臓の伝導系を完全に「停止」させるのではなく、洞結節によって制御され続ける心室脱分極の順序とタイミングの変化を引き起こし、電気刺激が代替経路を通過することを可能にします。このような閉塞は、不整脈（心室性頻拍および上室性頻拍）、呼吸困難、心拍数の低下（徐脈）として現れることがあります。

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合併症とその結果

左脚ブロックは危険なのでしょうか？左脚ブロックは心拍リズムの乱れにつながり、左室駆出率の著しい低下を伴う心不全を呈する場合、心臓の効率が著しく低下し、病気の進行を加速させ、症状を悪化させる可能性があります。また、このような患者では致命的な心臓発作のリスクも高まります。

BLNPH の深刻な結果は、副腎からのアドレナリン放出（および心拍数と血圧の上昇）を伴う左室不全、肺水腫、および肺高血圧の発症です。

ヒス束の機能が少しでも乱れると、グレード I 心ブロック (房室伝導遅延を伴う)、房室ブロック、およびグレード III 心ブロック (心房と心室の間の電気伝導が完全に分離される) につながる可能性があることに留意する必要があります。

診断 左脚ブロック

ヒス左脚の左脚閉塞は、何らかの基礎心臓病の存在を示していることが多いため、それを検出するためには心臓検査が必要です。

閉塞自体は、通常、心電図検査（ECG）と2次元心エコー検査（左心室の駆出率を決定することで左心室の機能を評価する）を使用して診断されます。

心電図における左脚ブロックは、心臓の電気軸（EOS）の左偏位によって確認され、不完全ブロックはEOSの左または右への急激な偏位によって特徴付けられます。心電図では、V誘導において正常範囲を超えるQRSセグメント（心室群）の拡大と下方偏位、およびS波優位の歯状波が認められます。側方誘導では、単相性のR波が広く記録され、Q波は消失しています。心室脱分極の正常な方向が変化し（同時脱分極ではなく、順次脱分極が生じる）、心電図ではST部分とTプラークの逆方向（不一致）として表れます。

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患者は血液検査を受けます：一般臨床検査、電解質、AST、ALT、LDH、心筋トロポニン。

機器による診断が行われます。詳細については、「心臓検査の機器による方法」を参照してください。

差動診断

もちろん、血液電解質異常、右脚ブロック、房室ブロック、左室瘤、左室運動低下、洞結節筋力低下症候群、レバ・レネグレ病、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群、アダムス・ストークス・モルガニエ症候群などの鑑別診断も必要です。

処理 左脚ブロック

BLNPH は心臓病の兆候である可能性があり、心臓専門医による治療が必要です。

病因と症状に応じて、薬が処方されます。

• 降圧剤 -高血圧の薬
• 抗不整脈薬
• 心不全を予防および治療する薬

重度の心不全を伴う完全左脚ブロックの場合、ペースメーカー手術による心臓再同期療法が考慮されることがあります。

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防止

心臓の伝導系の障害を示すこの心電図上の兆候の出現を防ぐことは不可能であり、医師は心血管疾患の予防のためにあらゆる既知の対策を推奨しています。

予測

中年期の患者が徹底的な心臓病理検査を受けた後も心臓病の兆候が見られない場合、予後は非常に良好です。このような場合、ヒス左脚ブロックは心電図上の良性の偶発的所見とみなされ、兵役義務は取り消されません。ただし、米国と英国では、失神前期を伴うBLNPH患者は航空機のパイロットとして働くことが禁止されています。