拡張型心筋症

拡張型心筋症は心不全につながる心筋の機能障害であり、心室拡張と収縮不全が主な症状です。

拡張型心筋症の症状には、息切れ、疲労感、末梢浮腫などがあります。診断は臨床所見、胸部X線検査、心エコー検査に基づいて行われます。拡張型心筋症の治療は原因の除去を目的としており、心臓移植が必要になる場合もあります。

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拡張型心筋症の疫学

拡張型心筋症の発症率は、人口10万人あたり年間5～7.5人です。男性では、特に30～50歳代で2～3倍多く発症します。また、この疾患は症例の30%で慢性心不全を引き起こします。すべての心筋症のうち、拡張型心筋症（DCM）は60%を占めています。

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拡張型心筋症の原因

拡張型心筋症（DCM）には、多くの既知の原因と、おそらくは認識されていない原因があります。最も一般的な原因は、広範囲の虚血性筋症を伴うびまん性冠動脈疾患（CAD）です。20種類以上のウイルスが拡張型心筋症を引き起こす可能性があります。温帯地域では、コクサッキーウイルスB群が最も一般的です。中南米では、クルーズトリパノソーマによって引き起こされるシャーガス病が最も一般的な原因です。拡張型心筋症は、エイズ患者の間でますます一般的になっています。その他の原因としては、トキソプラズマ症、甲状腺中毒症、脚気などがあります。多くの毒性物質、特にアルコール、様々な有機溶剤、特定の化学療法薬（例：ドキソルビシン）は、心臓障害を引き起こします。

ほとんどの場合、この疾患の病因は不明ですが、原発性拡張型心筋症の発症に関しては、現在、以下の3つの点に注目が集まっています。

• 家族および遺伝的要因;
• ウイルス性心筋炎;
• 免疫疾患。

遺伝学的研究では、特発性拡張型心筋症の発症において、症例の3分の1に家族性素因が認められており、そのほとんどが常染色体優性遺伝（常染色体優性DCM）です。常染色体優性遺伝に加え、常染色体劣性遺伝、X連鎖遺伝、ミトコンドリア遺伝による拡張型心筋症も報告されています。

常染色体優性遺伝型は、臨床的に多様な遺伝子と異質性を特徴とします。これらの遺伝子は6つの異なる遺伝子座と関連しています。単純型拡張型心筋症（lq32、2p31、9ql3、10q21-q23）；伝導障害を伴う心筋梗塞（lql-lql、3p22-3p25）ですが、これらの遺伝子座がどの心臓タンパク質の生合成に関与しているかは不明です。

ミトコンドリア拡張型心筋症は、ミトコンドリア構造の異常および酸化リン酸化プロセスの機能不全に関連しています。変異の結果、心筋細胞のエネルギー代謝が阻害され、DCMの発症につながります。ミトコンドリアDNAの点突然変異および多重欠失は、散発性および家族性のDCMの症例の両方で報告されています。多くのミトコンドリアミオパチーは神経疾患と関連しています。

現在、X連鎖性DCMの分子基盤が研究されています。ジストロフィンタンパク質（21番染色体）の合成を担う遺伝子の様々な部位における変異が報告されています。ジストロフィンは心筋タンパク質であり、心筋細胞の筋細胞骨格を細胞外マトリックスに結合させる多タンパク質複合体の一部を形成し、心筋細胞を細胞外マトリックスに接着させます。ジストロフィンはアクチンに結合することで、いくつかの重要な機能を果たします。

• 膜安定化;
• 心筋細胞の収縮エネルギーを細胞外環境に伝達する。
• 膜分化、すなわち心筋細胞膜の特異性を保証します。

ヌクレオチド置換を伴う変異が同定されており、アミノ酸置換を引き起こします。この変異はジストロフィン分子の極性を破壊し、このタンパク質の他の特性を変化させ、膜安定化能を低下させます。その結果、心筋細胞機能不全が生じます。ジストロフィン遺伝子の変異は、デュシェンヌ型およびベッカー型筋ジストロフィーに伴う心筋梗塞（DCM）で報告されており、これらの症例では欠失が最も多く見られます。

DCMの発症におけるエンテロウイルス感染（特にコクサッキーB、C型肝炎、ヘルペス、サイトメガロウイルス-y）の役割も非常に重要です。持続感染したウイルスは、RNAを心筋細胞の遺伝子装置に埋め込み、ミトコンドリアを損傷し、細胞のエネルギー代謝を阻害します。抗ミオシン、抗アクチン、抗ミオレメンマ、抗αミオシン、抗βミオシン重鎖などの心臓特異的自己抗体の存在が証明されています。心筋細胞のミトコンドリア膜に対する抗体であり、膜カルシウムチャネルの機能に悪影響を及ぼし、ひいては心筋代謝の阻害につながる抗アデノシン二リン酸-アデノシン三リン酸も検出されました。一部の患者では、血中の炎症性サイトカイン（IL-1、IL-6、TNF-α）の増加が検出されました。基礎に自己免疫不全を持つ患者は、ウイルスの有害な影響や拡張型心筋症の発症に対してより感受性が高いと考えられます。

一部の患者では、拡張型心筋症は急性心筋炎（おそらくほとんどの場合ウイルス性）から始まり、その後、様々な潜伏期を経て、ウイルスによって変化した心筋細胞に対する自己免疫反応によって広範な心筋細胞壊死が進行し、慢性線維化へと進むと考えられています。原因にかかわらず、残存心筋は代償的に拡張、菲薄化、肥大し、しばしば機能的僧帽弁逆流症または三尖弁逆流症、および心房拡張を引き起こします。

ほとんどの患者では、この病気は両心室に影響を及ぼしますが、一部の患者では左心室 (LV) のみに影響を及ぼし、まれに右心室 (RV) のみに影響を及ぼします。

心室の拡張が著しくなると、特に心筋炎の急性期には、壁内血栓が形成されることがよくあります。急性心筋炎の経過中や慢性拡張後期には、不整脈が合併することが多く、房室ブロック（AVブロック）が発生することもあります。心房細動は、左房の拡張によって起こることがよくあります。

心筋症の原因

形状	病因
拡張型うっ血性心筋症（急性または慢性）	慢性の広範囲心筋虚血（冠動脈の損傷）。 細菌、スピロヘータ、リケッチア、ウイルス（HIV を含む）、真菌、原生動物、蠕虫によって引き起こされる感染症（急性または慢性）。 肉芽腫性疾患：サルコイドーシス、肉芽腫性心筋炎または巨細胞性心筋炎、ウェゲナー肉芽腫症。代謝性疾患：栄養障害（脚気、セレン欠乏症、カルニチン欠乏症、クワシオルコル）、家族性蓄積症、尿毒症、低カリウム血症、低マグネシウム血症、低リン血症、糖尿病、甲状腺中毒症、甲状腺機能低下症、褐色細胞腫、先端巨大症、病的肥満。 薬物および毒素：エタノール、コカイン、アントラサイクリン、コバルト、抗精神病薬（三環系および四環系抗うつ薬、フェノチアジン）、カテコールアミン、シクロホスファミド、放射線。腫瘍。 全身性結合組織疾患。孤立性家族性症候群（メンデル遺伝による優性遺伝）。遺伝性神経筋疾患および神経疾患（フリードライヒ運動失調症）。妊娠（産後）
肥大型心筋症	常染色体優性遺伝、褐色細胞腫、先端巨大症、神経線維腫症
拘束型心筋症	アミロイドーシス、全身性硬化症、心内膜線維症、ファブリー病、線維弾性症、ゴーシェ病、ヘモクロマトーシス、好酸球増多性レフラー症候群、サルコイドーシス、好酸球増多症候群、腫瘍

二次性/特異的 DCM の形成に関しては、約 75 の病因が説明されています。

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二次性/特異的拡張型心筋症の主な原因

• 電解質の異常。
  • 低カリウム血症。
  • 低リン血症。
  • 尿毒症。
• 内分泌障害。
  • イツェンコ・クッシング病。
  • 糖尿病。
  • 先端巨大症。
  • 甲状腺機能低下症/甲状腺機能亢進症。
  • 褐色細胞腫。
• 長期にわたる動脈性高血圧。
• 虚血性心疾患。
• 感染症。
  • 細菌性（ブルセラ症、ジフテリア、腸チフスなど）。
  • 真菌。
  • 結核菌。
  • 寄生虫病（トキソプラズマ症、シャーガス病、住血吸虫症）。
  • リケッチア。
  • ウイルス（コクサッキーウイルスAおよびB、HIV、アデノウイルス）。
• 浸潤性疾患。
  • アミロイドーシス。
  • ヘモクロマトーシス。
  • サルコイドーシス。
• 神経筋病理学。
  • ミオパシー。
  • フリードライヒ運動失調症。
  • 萎縮性ミオトニア。
• 摂食障害。
  • セレン欠乏症。
  • カルニチン欠乏症。
  • チアミン欠乏症。
• リウマチ性疾患。
  • 巨細胞性動脈炎。
  • 全身性強皮症。
  • 全身性エリテマトーデス。
• 毒素への曝露。
  • アンフェタミン。
  • 抗ウイルス薬。
  • 一酸化炭素。
  • 放射線治療、化学療法薬。
  • クロロキン、フェノチアジン。
  • コバルト、鉛、水銀。
  • コカイン。
  • エタノール。
• 頻脈性不整脈。
• 先天性および後天性の心臓欠陥。

拡張型心筋症の病因

病因が心臓に及ぼす影響の結果として、心筋細胞への損傷が進行し、機能する筋原線維の数が減少します。

これにより心不全が進行し、心筋収縮力の著しい低下と心腔拡張の急速な進展が見られます。初期段階では、交感神経副腎系が代償的に活性化され、拍出量と駆出率を維持し、頻脈を発症します。その結果、代償性心筋肥大が形成され、心筋酸素需要の著しい増加、虚血徴候の出現、心臓線維症の発症、心不全の進行が見られます。病理学的過程の結果として、心臓のポンプ機能の重大な低下、心室の拡張期終末圧の上昇、そして僧帽弁と三尖弁の相対的不全を伴う心腔の筋原性拡張が見られます。体内の神経ホルモン系の活性化が増加すると、心筋へのダメージが増大し、末梢血管収縮、血液凝固系および抗凝固系の障害が起こり、心臓内血栓および全身性血栓塞栓症の合併症が発生します。

拡張型心筋症の症状

この疾患は若年層と中年層に最も多く発症します。急性心筋炎を除き、発症は通常緩やかです。症状は左右の心室によって異なります。左室機能不全は、運動時の呼吸困難、左室拡張期血圧の上昇と心拍出量の低下による疲労感を引き起こします。右室不全は、末梢浮腫と頸部静脈怒張を引き起こします。右室単独の障害は、心房性不整脈の発現と悪性心室性頻脈性不整脈による突然死を特徴とします。拡張型心筋症患者の約25%は、非典型的な胸痛を訴えます。

初期段階では、心不全の個々の症状のみが認められ、胸部X線検査で心肥大が検出されます。左室不全の進行に伴い、息切れ、窒息発作、急激な疲労、筋力低下が特徴的な症状となります。心臓の聴診では、頻脈、III音（「ギャロップ調律」）、しばしばIV音、そして相対的僧帽弁逆流の雑音が認められます。拡張型心筋症の経過は、症例の40～50%において、失神を伴う心室性不整脈の出現によって複雑化し、また症例の15～20%では、発作性心房細動が最初に現れ、それが持続性へと移行し、心筋収縮不全の既往を背景に血栓塞栓症の合併症のリスクが急激に高まります。右室不全の徴候（脚の腫脹、右季肋部の重だるさ、腹水による肝臓および腹部の腫大）は後になってから現れます。このように、拡張型心筋症の臨床症状は、軽度の症状から重度の心不全まで多岐にわたります。

拡張型心筋症の分類

既存の WHO 分類によれば、DCM には特発性、家族性/遺伝性、ウイルス性および/または免疫性、アルコール性/毒性、およびその他の心臓疾患および全身性プロセスにおける「特異的心筋症」の形態が区別されます。

Maron ら (2006) の分類によれば、拡張型心筋症のすべての症例は、心筋のみが主に影響を受ける原発性 (遺伝性、非遺伝性、後天性) と続発性 (さまざまな全身性疾患) の 2 つのグループに分けられます。

ESC ワーキング グループ (2008) は、本質的に Goodwin の定義に戻り、虚血性、弁膜性、高血圧性などの DCM の存在を除外する心筋症の新しい分類を提案しました。

拡張型心筋症の分類には、家族性/遺伝性と非家族性/非遺伝性があります。

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拡張型心筋症の診断

拡張型心筋症の診断は、病歴、身体診察、および心室不全の他の原因（例：全身性高血圧、原発性弁膜症）の除外に基づいて行われます。したがって、胸部X線検査、心電図検査、および心エコー検査を実施する必要があります。急性症状または胸痛がある場合は、心臓特異的マーカーを測定する必要があります。トロポニン値の上昇は冠動脈疾患の典型的な所見ですが、心不全、特に腎機能低下を伴う場合にも発生する可能性があります。潜在的な特異的原因を特定します（本マニュアルの他のセクションを参照）。特異的原因がない場合は、血清フェリチンおよび鉄結合能を測定し、甲状腺刺激ホルモン値を測定し、トキソプラズマ、コクサッキーウイルス、および心エコー検査を実施して、治療可能な原因を特定する必要があります。

心電図では、洞性頻脈、低電位QRS波、非特異的ST低下、および逆R波が認められることがあります。胸部誘導では、過去の心筋梗塞を模倣した異常Q波が認められる場合もあります。左脚ブロックが検出されることが多いです。

胸部X線写真では、通常、すべての心室の拡大を伴う心拡大が認められます。特に右側胸水は、肺動脈圧の上昇と間質性浮腫を伴うことがよくあります。心エコー検査では、心室の拡張と運動低下が認められ、一次性弁膜症が除外されます。心筋梗塞に典型的な局所性壁運動異常は、心筋梗塞においても認められる可能性があります。これは、心筋梗塞の病態が局所的である可能性があるためです。心エコー検査では、心室内の血栓の存在も明らかになることがあります。MRIは日常的に行われる検査ではありませんが、心筋の詳細な構造と機能を明らかにするために用いられます。心筋症では、MRIによって心筋組織の異常な構造が明らかになることがあります。

非侵襲的検査で診断が疑わしい場合、特に胸痛のある患者や冠動脈疾患の疑いがある高齢者では、冠動脈造影が適応となります。しかし、血管造影で認められる非閉塞性冠動脈の変化が必ずしもDCMの原因ではない可能性があります。カテーテル検査中に左右どちらかの心室の生検を行うことは可能ですが、生検結果が低い場合が多く、病変が局所的である可能性があり、結果によって治療法が変わる可能性が低いため、日常的に行われることはありません。

心筋症の診断と治療

サインまたは方法	拡張型うっ血性心筋症	肥大型心筋症	拘束型心筋症
病態生理学的特徴	収縮機能障害	拡張機能障害駆出閉塞	拡張機能障害
臨床検査	失敗 RV と LV。 心臓肥大。 房室弁、S3およびSの機能的逆流	狭心症、労作時呼吸困難、失神、突然死、僧帽弁逆流駆出性雑音、急速な上昇と下降を伴う二相性頸動脈拍動	呼吸困難および労作時の筋力低下、左室不全、房室弁の機能的逆流
心電図	非特異的ST-T変化。	左心室の虚血および肥大。中隔領域からの誘導における深い歯状構造	左心室肥大または低電圧
心エコー検査	拡張した低運動性心室、心腔内の血栓。低EF	心室肥大、僧帽弁収縮期前方移動、非対称性肥大、左室変形	壁の厚さが増し、キャビティのサイズが小さくなります。 左心室拡張機能障害
X線検査	心肥大。肺静脈うっ血	心肥大なし	心肥大がない、または軽度
血行動態の特徴	EDPは正常または増加。EFは低い。心室運動低下を伴うびまん性拡張。房室弁の逆流。	高EDP、高EF、大きな弁下圧較差、僧帽弁逆流。正常または低いCO	EDPが高く、深く平坦な左心室拡張期圧波。 正常または減少したSV
予報	5年以内の死亡率は70％	年間死亡率4%	5年以内の死亡率は70％
処理	利尿薬、ACE阻害薬、ARB、β遮断薬、スピロノラクトンまたはエプレレノン、植込み型除細動器、両心室ペースメーカー、強心薬、抗凝固薬	β遮断薬、ベラパミル、ジソピラミド、中隔筋切開術、アルコールによるカテーテルアブレーションの投与による収縮力の低下。房室ペースメーカー	ヘモクロマトーシスに対する瀉血。 心内膜切除術。 好酸球増多症におけるヒドロキシウレア

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拡張型心筋症の治療

治療可能な基礎疾患（例：トキソプラズマ症、ヘモクロマトーシス、甲状腺中毒症、脚気）は是正すべきである。それ以外の場合、治療は心不全の場合と同じであり、ACE阻害薬、β遮断薬、アルドステロン受容体拮抗薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、利尿薬、ジゴキシン、硝酸塩が用いられる。グルココルチコイド、アザチオプリン、ウマ抗胸腺細胞グロブリンはもはや使用されていない。これらの薬剤は、一部の炎症性心筋症（例：急性ウイルス性心筋炎またはサルコイドーシスにおける心筋炎）の急性期を短縮させる可能性があるが、長期予後を改善することはない。抗ウイルス薬は無効である。

心腔内血栓が形成される可能性があるため、全身性塞栓症または肺塞栓症の予防には経口抗凝固薬の予防投与が行われますが、この治療の有効性を裏付ける対照試験はありません。重篤な不整脈は抗不整脈薬で治療しますが、心不全に対する積極的な治療は不整脈のリスクを低減します。房室ブロックが慢性拡張期に進行した場合は恒久型ペースメーカーが必要になる場合がありますが、急性心筋炎期に発生した房室ブロックは多くの場合消失するため、通常は恒久型ペースメーカーは不要です。QRS波の拡大と重篤な臨床症状が認められる場合は、両室ペーシングが考慮されることがあります。

拡張型心筋症の予防

拡張型心筋症を発症するリスクのある患者（この疾患の家族歴、若年で重度の心不全を発症した親戚がいる）は、プロスポーツや過労に関連する職業の選択を避ける必要があります。

拡張型心筋症が患者に発見された場合、主な目標は心不全の進行を防ぐことです。

拡張型心筋症、心不全の危険因子の評価の主な方向と使用される指標：

• アンケート;
• 心理テスト（不安レベル）
• 機能状態および臨床症状に関連した健康状態の評価、合併症の予後（リスクグループへの分類、「高リスク」グループの特定）
• 健康に影響を与えるリスクの監視（暴露監視および管理）
• 予防的介入および治療の有効性の評価（回復方法、医学的勧告および処方箋の遵守、動機付け、回復技術の訓練およびそれらの比較特性）。

予報

拡張型心筋症の患者は予後が悲観的であるため、心臓移植の対象となることが多い。選択基準には、関連する全身疾患、精神疾患、および不可逆的に高い肺血管抵抗がないことが含まれる。移植用の心臓は不足しているため、若年患者（通常60歳未満）が優先される。

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この問題の歴史

「拡張型心筋症」という用語が登場したのは比較的最近のこと（1957年）です。しかしながら、ロシアの科学者S.S.アブラモフ（1897年）による最初の詳細な報告の一つは、それまで健康だった28歳の農民が亜急性の経過をたどる孤立性心筋疾患を患い、うっ血性心不全の最初の症状が現れてから4ヶ月後に死亡したというものであり、非常に興味深いものです。S.S.アブラモフはまず、心臓のあらゆる部分の急激な拡張を指摘し、「左心室が過度に伸張し、その容量だけで心臓の他の3つの心室腔の容量を合計した容量を超えている。左心室壁はやや薄くなり、肉質の横隔膜と乳頭筋は心室の過度の伸張により薄くなっているように見える」と述べています。Yu.I.ノビコフとM.A.ストゥルヴァによると、DCMに関する最初の記述の一つを記したのはS.S.アブラモフでした。 「心筋症」の概念の定義、分類、用語は、国内文献（Vinogradov AV et al.、Mukharlyamov NM、Sumarokov AB、Moiseev VS、Storozhakov GI、Dzhanashia PH et al.）と海外文献（Goodwin JF、Elliot P.、Maron B. et al.）の両方で繰り返し検討されており、現在も研究が続けられています。

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