拘束型心筋症：原因、症状、診断、治療

拘束型心筋症は、心室壁が伸展せず、拡張期の充満が妨げられることを特徴とします。片側または両側の心室が影響を受けますが、最も一般的には左心室です。拘束型心筋症の症状には、疲労感や労作時の息切れなどがあります。診断は心エコー検査によって行われます。拘束型心筋症の治療は効果がないことも多く、原因に対する治療が最善です。手術が有効な場合もあります。

拘束型心筋症（RCM）は、心筋症の中で最も頻度の低い病型です。非閉塞性心筋症（病理学的物質による心筋浸潤）と閉塞性心筋症（心内膜および心内膜下線維化）に分けられます。さらに、びまん性心筋症と局所性心筋症（変化が片方の心室のみ、または片方の心室の一部にのみ現れる）があります。

ICD-10コード

142.5. その他の拘束型心筋症

拘束型心筋症の原因

拘束型心筋症は、遺伝性疾患と後天性疾患の両方の特徴を持つ混合起源心筋症のグループに属します。

心筋の拘束性変化は、様々な局所的および全身的疾患によって引き起こされる可能性があります。拘束性心筋症は、原発性（特発性）と二次性に区別するのが一般的です。

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心筋における制限性変化の原因

心筋：

• 非浸潤性。
  • 特発性RCM。
  • ファミリーKMP。
  • 肥大型心筋症。
  • 強皮症。
  • 弾性線維腫（弾性線維性偽黄色腫）。
  • 糖尿病性心筋症。
• 侵入型。
  • アミロイドーシス。
  • サルコイドーシス。
  • 脂肪の浸潤。
  • ゴーシェ病。
  • ファブリー病。
• 貯蔵病。
  • ヘモクロマトーシス。
  • グリコーゲン症。

心内膜心筋：

• 心内膜心筋線維症。
• 好酸球増多症候群。
• カルチノイド。
• 転移性病変。
• 放射線被ばく。
• アントラサイクリンの毒性作用。
• 医薬品（水銀製剤、ビスルファン、セロトニン、メチセルジド、エルゴタミン）。

特発性拘束型心筋症は「除外診断」であり、典型的な形態学的（間質線維化）および生理学的（拘束）変化が、その発生の具体的な原因を特定できない状態です。

あらゆる年齢で発症する可能性があります。家族性疾患の症例も知られています。骨格筋ミオパチーとの関連性があります。

現在、RCM を引き起こす遺伝的要因としては、サルコメアタンパク質の変異 [トロポニン I (RCM +/- HCM)、必須ミオシンの軽鎖]、家族性アミロイドーシス [トランスサイレチン (RCM + 神経障害)、ポリープアレルゲン (RCM + 神経障害)]、デスミノパシー、弾性線維腫 (弾性線維性仮性黄色腫)、ヘモクロマトーシス、アンドレオラ・ファブリー病、グリコーゲン症が区別されています。

二次性拘束型心筋症（非家族性または非遺伝性、ESC、2008）を引き起こす疾患および症状には、アミロイドーシス、強皮症、心内膜心筋線維症（好酸球増多症候群、特発性線維症、染色体異常、薬物（セロトニン、メチセルジド、エルゴタミン、水銀製剤、ビスルファン））、カルチノイド心疾患、転移性病変（放射線、アントラサイクリン）などがあります。

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アミロイドーシス

原発性アミロイドーシスでは心臓への病変が最も多く、予後不良の予測因子となります。アミロイド沈着物は心筋の正常な収縮単位に浸潤し、場合によっては置換します。心筋は硬くなり、密度が濃くなり、肥厚しますが、心腔の拡張は通常起こりません。心エコー検査では、アミロイド浸潤のある心筋は明るく顆粒状に見えます。心房および房室領域へのアミロイド沈着は、様々な調律障害および伝導障害を引き起こします。診断を明確にするために、心内膜心筋生検が行われる場合があります。

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強皮症

全身性強皮症では拘束性心筋症を発症することがあります。強皮症における心血管障害のメカニズムの一つは、進行性心筋線維化の発症であり、心筋の重篤な拡張機能障害を引き起こします。

心内膜心筋線維症とレフラーの好酸球性心筋症。

どちらの病気も好酸球増多症およびレフラーの好酸球性心内膜炎を伴い、典型的には北アフリカおよび南アメリカでみられます。

好酸球増多症候群における浸潤は、主に心室心内膜と房室弁に影響を及ぼす。心内膜肥厚、壁側血栓症、心内膜心筋線維症により、心室腔の減少（部分閉塞）と心室充満障害が生じる。僧帽弁逆流症と三尖弁逆流症、そして心房拡大が特徴的である。ほとんどの患者は発症後2年以内に死亡する。

その他の浸潤性疾患および蓄積性疾患

多くの浸潤性疾患では、心筋の制限的変化が検出されます。

ゴーシェ病は、ベータグルコセレブロシダーゼという酵素の欠乏により臓器にセレブロシドが蓄積する病気です。

ハーラー症候群は、心筋間質、弁、動脈壁にムコ多糖類が沈着することを特徴とする。

ファブリー病は、スフィンゴ糖脂質代謝の遺伝性疾患であり、細胞内に糖脂質が蓄積します。

ヘモクロマトーシスは鉄代謝の遺伝性疾患であり、心筋を含む臓器への鉄の蓄積を引き起こします。心臓障害は通常、糖尿病や肝硬変の後に発症します。

全身性サルコイドーシスでは、心筋間質の肉芽腫性炎症が起こり、拡張機能障害、不整脈、心室細動が発現することがあります。その後、心筋の線維化と収縮力低下が進行します。サルコイドーシスによる心臓障害は、無症状、緩徐に進行、あるいは致死的（律動・伝導障害による突然死）と、様々な経過を辿る可能性があります。心筋障害の病巣は、[ ²⁰¹ TI | または [ ⁶⁷ Ga] を用いたシンチグラフィーとそれに続く心内膜心筋生検によって特定できます。

その他の制限条件

カルチノイド心疾患は、カルチノイド症候群の晩期合併症です。心臓障害の重症度は、血中セロトニンおよびその代謝物の濃度上昇の程度と相関します。主な病理学的徴候は、右心室の心内膜（弁を含む）における線維性プラークの形成です。これは、右心室の拡張機能障害、三尖弁逆流、および全身静脈うっ血を引き起こします。

薬剤誘発性拘束型心筋症は、アントラサイクリン系の抗腫瘍薬、セロトニン、抗片頭痛薬メチセルジド、エルゴタミン、食欲抑制薬（フェンテルミン）、その他（水銀薬、ビスルファン）による治療中に発症することがあります。

放射線誘発性心臓障害（放射線心疾患）もRCMを引き起こす可能性があります。多くの場合、縦隔への局所放射線療法（通常はホジキン病）の合併症として発症します。

拘束型心筋症の病態

拘束型心筋症の病態は十分に解明されています。拘束型心筋症を引き起こす疾患の中には、他の組織にも影響を及ぼすものがあります。アミロイド（アミロイドーシス）または鉄（ヘモクロマトーシス）による心筋への浸潤は、通常、他の臓器にも影響を与え、冠動脈に影響を及ぼすこともあります。サルコイドーシスとファブリー病も、伝導系の異常を引き起こすことがあります。熱帯諸国で発生するレフラー症候群（心臓を主病変とする好酸球増多症候群の亜型）は、好酸球増多を伴う急性動脈炎として始まり、心内膜、心索、房室弁に血栓が形成され、線維化へと進行します。温帯で発生する心内膜線維弾性症は、左心室のみを侵します。

心内膜肥厚または心筋浸潤（ときに心筋細胞死、乳頭筋浸潤、代償性心筋肥大、線維化を伴う）が、片側（通常は左心室）または両心室に発生することがあります。その結果、僧帽弁または三尖弁の機能不全が生じ、逆流が生じます。房室弁における機能的逆流は、心筋浸潤または心内膜肥厚に起因することがあります。リンパ節および伝導系の組織が影響を受けると、洞房結節の機能が低下し、時に様々な房室ブロックにつながることがあります。

その結果、心室は硬くなりコンプライアンスが低下し、拡張期充満量が減少し、充満圧が上昇する拡張機能障害を呈し、肺静脈性高血圧症を発症します。浸潤または線維化した心室の代償性肥大が不十分な場合、収縮機能が悪化する可能性があります。心腔内血栓が形成され、全身性塞栓症につながる可能性があります。

拘束型心筋症の症状

拘束型心筋症の経過は、心臓損傷の性質と重症度によって異なり、無症状から突然の心臓死を含む致命的なものまでさまざまです。

拘束性心疾患の初期段階では、脱力感、急速な疲労、発作性夜間呼吸困難などの症状が現れるのが特徴です。一部のアミロイドーシスを除き、狭心症は認められません。

後期には、心拡大の徴候を伴わずにうっ血性心不全が進行し、主に右室不全がみられます。典型的には、中心静脈圧の著しい上昇、肝腫大、腹水、頸静脈腫脹が認められます。拘束型心筋症の症状は、収縮性心膜炎の症状と区別がつかない場合があります。

伝導障害はアミロイドーシスおよびサルコイドーシスで最もよく見られ、血栓塞栓症の合併症はレフラー心筋症でよく見られます。

心房細動は特発性拘束型心筋症の特徴です。

症状には、労作時呼吸困難、起座呼吸、および（右室が侵されている場合）末梢浮腫などがあります。疲労は、心室充満の閉塞による心拍出量の低下に起因する可能性があります。心房性不整脈、心室性不整脈、房室ブロックはよく見られますが、狭心症や失神はまれです。症状は収縮性心膜炎の症状に類似します。

拘束型心筋症の診断

身体検査では、心音の減弱、頸動脈の低振幅かつ拍動の亢進、肺ラ音、頸静脈の著明な腫脹と急激な減少が認められます。心音のIV音（S4 _）はほぼ常に聴取されます。心音のIII音（S3 _）は聴取されることは少なく、収縮性心膜炎における前胸部クリック音との鑑別が必要です。場合によっては、機能性僧帽弁逆流症または三尖弁逆流症の雑音が出現することがありますが、これは心筋または心内膜の浸潤または線維化によって心室の弦または形態が変化することと関連しています。奇脈は認められません。

診断には心電図、胸部X線写真、心エコー検査が必要です。心電図では通常、ST部分とG波に非特異的な変化が見られ、低電位を示す場合もあります。過去の心筋梗塞とは関連のない病的なQ波がみられることもあります。代償性心筋肥大による左室肥大が認められることもあります。胸部X線写真では、心臓の大きさは正常または縮小していることが多いですが、アミロイドーシスやヘモクロマトーシスの後期には拡大することがあります。

心エコー検査では通常、収縮機能は正常です。心房の拡張と心筋肥大はよく見られます。心エコー検査では、アミロイドーシスのために心筋エコー構造が異常に明るくなります。心エコー検査は、収縮性心膜炎と心膜肥厚の鑑別に有用ですが、心膜中隔奇異運動はどちらの疾患でも認められる可能性があります。診断が疑わしい場合は、心膜構造を可視化するためにCT検査が必要であり、心筋浸潤（アミロイドや鉄など）に関連する疾患ではMRIで心筋病変が明らかになることがあります。

心臓カテーテル検査および心筋生検が必要になることは稀です。実施した場合、拘束性心筋症ではカテーテル検査により心房圧が高く、顕著に低下したy波と早期の拡張期下降に続いて心室圧曲線における拡張期高プラトーがみられます。収縮性心膜炎の変化とは対照的に、左室拡張期圧は通常、右室拡張期圧よりも数mmHg高くなります。血管造影検査では、正常サイズの心室腔と正常または収縮期収縮の低下が認められます。房室弁逆流が存在する場合があります。生検では、心内膜線維化および肥厚、鉄またはアミロイドによる心筋浸潤、慢性心筋線維化が明らかになることがあります。冠動脈造影検査は、アミロイドーシスが心外膜冠動脈を侵していない限り正常です。心臓カテーテル検査では診断に役立たない場合があり、心膜を調べるために開胸手術が推奨されることもあります。

拘束性心筋症の最も一般的な原因を特定するための検査が必要です（例：アミロイドーシスの直腸生検、鉄代謝検査、ヘモクロマトーシスの肝生検）。

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拘束型心筋症の鑑別診断

原因不明の右室不全のすべての症例では、拘束型心筋症を除外する必要があります。

RCMは、同様の血行動態変化を示す収縮性心膜炎と主に鑑別する必要があります。RCMとは異なり、収縮性心膜炎は外科的治療が成功率が高いため、これらの疾患を早期に鑑別することが重要です。

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拘束型心筋症の治療

現在、特発性および家族性の拘束型心筋症に対する特異的な治療法は存在しません。一部の二次性変異（例えば、ヘモクロマトーシス、アミロイドーシス、イヤコイドーシスなど）に対してのみ、特異的な治療法が存在します。

拘束型心筋症の治療は、症状の緩和と合併症の予防を目的としています。

心室の拡張期充満の改善は、心拍数を制御することによって達成されます（ベータ遮断薬、ベラパミル）。

利尿薬は肺や全身のうっ血を軽減するために処方されます。

拘束性心筋疾患における ACE 阻害剤の役割は不明です。

ジゴキシンは、左室収縮機能が著しく低下した場合にのみ使用する必要があります。

AV ブロックが進行すると、心室充満における心房の割合が急激に減少するため、二腔電気ペースメーカーの設置が必要になる場合があります。

拘束型心筋症の患者のほとんどには、抗血小板薬または抗凝固薬による治療が必要です。

保存的治療が無効の場合は、心臓移植またはその他の外科的治療法（心内膜切除術、心臓弁置換術）が適応となります。

利尿薬は前負荷を低下させる可能性があるため、慎重に使用する必要があります。非拡張性心室は、心拍出量を維持するために前負荷に大きく依存しています。強心配糖体は血行動態をほとんど改善せず、ジギタリスに対する過敏症を引き起こすことが多いアミロイド心筋症では危険な場合があります。後負荷軽減薬（例：硝酸塩）は著しい低血圧を引き起こす可能性があり、通常は効果がありません。

早期に診断されれば、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス、レフラー症候群に対する特定の治療が効果的である可能性があります。

拘束型心筋症の予後

拡張型心筋症と同様に、診断が病気の進行期に行われることが多いため、予後は悲観的です。ほとんどの患者はいかなる治療にも反応しません。対症療法と補充療法のみが提供されます。

特発性RCM患者の5年生存率は約64％、10年生存率は50％で、生存者のほとんどは重度の心不全を患っています。