肥大型心筋症：原因、症状、診断、治療

肥大型心筋症は、先天性または後天性の疾患で、拡張機能障害を伴う顕著な心室心筋肥大を特徴とするが、後負荷の増加は伴わない（例えば、大動脈弁狭窄症、大動脈縮窄症、全身性高血圧症とは対照的である）。症状には、胸痛、呼吸困難、失神、突然死などがある。閉塞性肥大型心筋症では、バルサルバ法で増強する収縮期雑音が通常聴取される。診断は心エコー検査によって行われる。治療はβ遮断薬、ベラパミル、ジソピラミドによるが、流出路閉塞の化学的軽減または外科的切除が行われる場合もある。

肥大型心筋症（HCM）は、若いアスリートの突然死の一般的な原因です。原因不明の失神発作を引き起こす可能性があり、剖検によってのみ診断可能です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

肥大型心筋症の原因

肥大型心筋症の症例のほとんどは遺伝性です。少なくとも50種類の変異が知られており、常染色体優性遺伝形式で遺伝します。自然変異もよく見られます。罹患率はおそらく500人に1人であり、狭窄型の発現は非常に多様です。

心筋病変は細胞および筋原線維の見当識障害を特徴とするが、これらの所見は肥大型心筋症に特異的なものではない。最も一般的な亜型では、大動脈弁下の心室中隔上部が著しく肥大・肥厚し、左心室（LV）後壁の肥大は最小限か全くない。この亜型は非対称性中隔肥大と呼ばれる。収縮期には中隔が肥厚し、時には心室の不規則な形状により既に見当識障害を起こしている僧帽弁前尖が、高速血流（ベンチュリー効果）によって中隔に吸い込まれ、流出路がさらに狭まり、心拍出量が減少する。結果として生じる疾患は、閉塞性肥大型心筋症と呼ばれることがある。頻度は低いが、中隔肥大により乳頭筋レベルで心腔内圧較差が生じる。どちらの病型でも、左室遠位部は最終的に細くなり、拡張する可能性がある。心尖肥大も生じるが、流出は阻害されない。ただし、この病型では収縮期に心尖部左室の閉塞が生じる可能性がある。

収縮力は完全に正常であり、その結果、駆出率（EF）も正常となります。その後、心室容積が小さくなり、心拍出量を維持するためにほぼ完全に空になるため、EFは増加します。

肥大により、心室（通常は左室）が硬くなり、コンプライアンスが低下します。これにより拡張期充満が阻害され、拡張末期圧が上昇し、肺静脈圧が上昇します。充満抵抗が増加すると心拍出量が減少し、この影響は流出路圧較差によってさらに悪化します。頻脈は充満時間の短縮につながるため、症状は主に運動時または頻脈性不整脈に伴って発現する傾向があります。

冠動脈血流が阻害され、冠動脈疾患がないにもかかわらず、狭心症、失神、不整脈を引き起こすことがあります。血流阻害は、毛細血管密度と心筋細胞の比の異常（毛細血管／心筋細胞不均衡）や、内膜および中膜の肥大・肥厚により冠動脈壁内腔径が狭小化することで生じることがあります。さらに、運動により末梢血管抵抗と大動脈基部拡張期圧が低下し、冠動脈灌流圧が低下します。

場合によっては、毛細血管と心筋細胞間の不均衡が慢性の広範囲虚血を引き起こし、心筋細胞が徐々に死滅するケースが考えられます。心筋細胞が死滅すると、代わりに広範囲の線維化が起こります。この場合、拡張機能障害を伴う肥大した心室が徐々に拡張し、収縮機能障害が発現します。

感染性心内膜炎は、僧帽弁の異常と収縮期前期の急速な血液流出により、肥大型心筋症に合併することがあります。房室ブロックは、晩期合併症として現れることがあります。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

肥大型心筋症の症状

症状は典型的には20歳から40歳の間に現れ、労作性です。胸痛（通常は典型的な狭心症に類似）、呼吸困難、動悸、失神などが挙げられます。患者はこれらの症状のうち1つ以上を呈する場合があります。失神は、診断されていない心室性不整脈または心房性不整脈が原因で、運動中に前兆なく発生することが多く、突然死のリスクが高いことを示す指標となります。肥大型心筋症では、突然死は心室頻拍または心室細動に起因すると考えられています。収縮機能は保たれているため、患者が疲労を訴えることはほとんどありません。

血圧と心拍数は通常正常であり、静脈圧上昇の症状はまれです。流出路閉塞がある場合、頸動脈拍動は急激に上昇し、ピークが分裂し、急激に下降します。左室肥大により心尖拍動が顕著になることがあります。S4音（S4）がしばしば認められ_、これは拡張期後期に左室コンプライアンスの低い状態を背景に、強力な心房収縮を伴います。

心室中隔肥大により、駆出性収縮期雑音が発生します。この雑音は頸部へ放散せず、第3または第4肋間の胸骨左縁で聴取されることがあります。僧帽弁の形状変化による僧帽弁逆流雑音は、心尖部で聴取されることがあります。右室流出路が狭小化すると、駆出性収縮期雑音が第2肋間の胸骨左縁で聴取されることがあります。肥大型心筋症の左室流出路駆出性雑音は、バルサルバ法（静脈還流および左室拡張期容積の減少）、大動脈圧の低下（ニトログリセリンの使用など）、または期外収縮後の収縮時（流出路圧較差の増大）によって増強されることがあります。手で圧迫すると大動脈圧が上昇し、雑音が減少します。

肥大型心筋症の診断

典型的な雑音と症状に基づいて暫定的な診断が下されます。若いアスリートに原因不明の失神がみられた場合は、必ず心筋梗塞（HCM）を除外するための検査を受ける必要があります。心筋梗塞は、同様の症状を伴うことがある大動脈弁狭窄症や虚血性心疾患と鑑別する必要があります。

心電図検査と2D心エコー検査（診断を確定するのに最適な非侵襲的検査）を実施します。胸部X線検査は頻繁に行われますが、心室が拡張していないため（左房が拡大している場合もありますが）、通常は異常所見は見られません。失神または持続性不整脈のある患者は、入院して評価を受ける必要があります。運動負荷試験とホルター心電図検査は、高リスク患者では診断が困難ですが、しばしば有用です。

心電図では通常、左室肥大の徴候がみられます（例：V 誘導の S 波と V 誘導の R 波、または V > 35 mm）。非対称性中隔肥大では、I、aVL、V、V 誘導の非常に深い中隔 O 波がしばしばみられます。HCM では、以前の MI に類似する QRS 群が V3 および V4 誘導にみられることがあります。これらの波は通常は異常で、ほとんどの場合、I、aVL、V5、V6 誘導に深い対称性の逆転波がみられます。これらの誘導で ST 部分の低下もよくみられます。P 波は通常幅広く、II、III、aVF 誘導で分裂し、V 誘導と V 誘導では二相性であり、左房肥大を示しています。Wolff-Parkinson-White 症候群では、不整脈を引き起こす早期興奮現象のリスクが増大します。

2次元ドップラー心エコー検査は、心筋症の病型を鑑別し、左室流出路閉塞の程度（圧較差や狭窄部位の局在を含む）を判断するのに役立ちます。この検査は、薬物療法や外科的治療の効果をモニタリングする上で特に重要です。重度の流出路閉塞の場合、収縮期中期に大動脈弁閉鎖が認められることがあります。

心臓カテーテル検査は通常、侵襲的治療が予定されている場合にのみ行われます。冠動脈には通常、有意な狭窄は見られませんが、代謝検査により、動脈内腔の壁内狭窄、毛細血管／心筋細胞レベルの不均衡、または心室壁張力の異常に起因する心筋虚血が明らかになることがあります。高齢患者は冠動脈疾患を合併している場合もあります。

[ 13 ], [ 14 ]

肥大型心筋症の予後と治療

成人全体の年間死亡率は1～3%で、小児ではさらに高くなります。死亡率は発症年齢に反比例し、頻回の持続性心室頻拍または失神を呈する患者、および突然の心停止から蘇生した患者で最も高くなります。突然死の家族歴がある若年患者、および狭心症または労作時呼吸困難を呈する45歳以上の患者では、予後はより不良です。死亡は通常突然で、最も一般的な合併症は突然死です。慢性心不全は比較的まれです。思春期の成長期に発症した非対称性心室中隔肥大症の患者には、遺伝カウンセリングが適応となります。

治療は主に病的な拡張期弛緩を目的としています。β遮断薬と、軽度の血管拡張作用を有する心拍数抑制性のカルシウムチャネル遮断薬（例：ベラパミル）を単剤または併用療法として用いることが治療の基本となります。これらの薬剤は心筋収縮力を低下させることで心臓を拡張させます。心拍数を低下させることで、拡張期充満期を延長させます。これらの作用により流出路閉塞が軽減され、心室拡張機能が改善します。重症例では、陰性変力作用を有するジソピラミドを追加投与することがあります。

前負荷を軽減する薬剤（例：硝酸塩、利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬）は心腔を縮小させ、肥大型心筋症の症状を悪化させます。血管拡張薬は流出路圧較差を増大させ、反射性頻脈を引き起こし、その結果、心室拡張機能を悪化させます。強心薬（例：ジギタリス配糖体、カテコラミン）は、高い拡張期末血圧を低下させることなく流出路閉塞を悪化させ、不整脈を引き起こす可能性があります。

失神、突然の心停止、または心電図や24時間歩行モニタリングで不整脈が確認された場合は、除細動器の植え込みまたは抗不整脈療法を検討する必要があります。肥大型心筋症の患者には、感染性心内膜炎の抗生物質予防が推奨されます。突然死の多くは激しい運動中に発生するため、競技スポーツへの参加は禁忌です。

肥大型心筋症の拡張期および鬱血期の治療は、収縮不全が優位な肥大型心筋症の治療と同じです。

薬物治療を行っても中隔肥大および流出路閉塞により顕著な症状が現れる場合は、手術が必要です。エチルアルコールを用いたカテーテルアブレーションは必ずしも効果的ではありませんが、広く用いられるようになってきています。外科的な中隔筋層切開術または筋腫核出術は症状をより確実に軽減しますが、生存率の改善にはつながりません。