房室ブロック：原因、症状、診断、治療

房室ブロックは、心房から心室への刺激伝導が部分的または完全に停止する状態です。最も一般的な原因は、伝導系の特発性線維化および硬化症です。病理は心電図データに基づいて診断されます。症状と治療法はブロックの程度によって異なりますが、必要に応じてペースメーカーの使用を含む治療が行われます。

房室ブロックは、患者の約50%において特発性線維症および伝導系の硬化症の結果として生じ、40%においては冠動脈疾患の結果として生じます。残りの症例は、薬剤（例えば、β遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、ジゴキシン、アミオダロン）の使用、迷走神経緊張の亢進、弁膜症、先天性疾患、遺伝的異常、その他の異常が原因です。

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房室ブロック1度

すべての正常波はRR波を伴いますが、PR間隔は正常範囲よりも長くなります（0.2秒以上）。第1度房室ブロックは、迷走神経の影響を受けやすい若年患者や、よく訓練されたアスリートにおいては生理的な症状である可能性があります。第1度房室ブロックは常に無症状であり、治療を必要としませんが、他の心臓病変と併発している場合は、薬物使用との関連が疑われるため、患者の精査が推奨されます。

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房室ブロックII度

正常波の中には心室性波形を伴うものもあれば、伴わないものもあります。この病態には3つのタイプがあります。

Mobitz I 型第 2 度房室ブロックでは、心房の拍動伝導が完全に停止して群が消失するまで (ウェンケバッハ現象)、各拍動後に PR 間隔が徐々に延長します。次の拍動までに AV 結節を通じた伝導が回復し、この状態が繰り返されます。Mobitz I 型第 2 度房室ブロックは、若年患者や多くのアスリートで生理的な場合があります。狭い QRS 群の 75% の人ではブロックが AV 接合部に発生し、残りの人ではそれより低い領域 (ヒス束、脚、プルキンエ線維) に発生します。ブロックが完全になると、通常は脱出結節調律が発生します。ブロックが臨床症状を伴う徐脈につながるまでは治療の必要はありません。一時的または修正可能な原因を除外することも必要です。治療にはペースメーカーの植え込みが含まれますが、これは、別の理由で実施された電気生理学的検査中に検出された、節下レベルのモビッツ I 型第 2 度房室ブロックの無症状患者にも成功する可能性があります。

Mobitz II 型 2 度房室ブロックでは、PR 間隔は等間隔です。刺激はすぐに伝導されず、QRS 群は消失しますが、通常は波の周期が繰り返されます (3 周期ごと (1:3 ブロック) または 4 周期ごと (1:4 ブロック))。Mobitz II 型 2 度房室ブロックは常に病的です。患者の 20% ではヒス束のレベルで発生し、残りではこの束の枝で発生します。伝導刺激と非伝導刺激の比率に応じて、患者は臨床症状を示さないか、軽度のめまい、失神前状態、失神を経験する場合があります。患者は高度な臨床ブロックまたは完全ブロックを発症するリスクがあり、その場合補充調律はおそらく心室性であり、したがってまれであり、全身血液供給を提供できません。したがって、IVR が適応となります。

高度II度ブロックは、2つに1つ、あるいはそれ以上の心室群の消失を特徴とします。モビッツIブロックとモビッツIIブロックは、等値線上に2つの歯が現れないため、区別が難しい場合があります。完全房室ブロックを発症するリスクは予測が困難であるため、IVRが処方されます。

構造的心疾患を伴うあらゆる種類の第 2 度房室ブロックの患者は、一時的または可逆的な原因がない限り、永続的なペーシングの候補者とみなされるべきです。

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房室ブロックIII度

房室ブロックは完全になる可能性があり、心房と心室の間に電気的接続がないため、QRS波と群の接続もありません（房室解離）。心臓の活動は、房室結節または心室から逃げるペースメーカーの刺激によって維持されます。ヒス束の分岐より上方に形成される調律は、比較的高い頻度（40回/分超）の狭い心室群、比較的有意な心拍数、および症状（脱力、体位性めまい、運動不耐性など）を生じます。分岐より下方に形成される調律は、広いQRS群、低心拍数、およびより重篤な臨床症状（失神前状態および失神、心不全）を生じます。症状には、キャノンa波、血圧変動、および第一心音の音響性変化などの房室解離の徴候があります。ペースメーカーのパルス生成が不十分な場合、心静止による失神や突然死のリスクが高まります。

ほとんどの患者はIVSを必要とする。ブロックが抗不整脈薬によるものであれば、薬剤の中止が効果的である可能性があるが、一時的なペーシングが必要となる場合もある。急性下壁心筋梗塞によるブロックは通常、アトロピンに反応する房室結節機能不全の徴候を示すか、数日以内に自然に消失することもある。前壁心筋梗塞によるブロックは通常、ヒス-プルキンエ系を含む広範な壊死を示唆しており、必要に応じて一時的な体外ペーシングを伴う迅速な経静脈ペースメーカー留置が必要となる。自然消失の可能性もあるが、房室結節および下流の構造を評価する必要がある（例：電気生理学的検査、運動負荷試験、24時間心電図モニタリング）。

先天性第3度房室ブロックの患者のほとんどは、比較的良好なリズムを維持する結節性補充調律を有しますが、中年期に入る前に恒久型ペースメーカーの植え込みが必要になります。まれに、先天性第3度房室ブロックの患者でまれな補充調律を有する場合があり、その場合は小児期、場合によっては幼児期にペースメーカーの植え込みが必要になります。

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