結核性胸膜炎

結核性胸膜炎は、任意の結核型の合併症として起こりうる胸膜の急性、亜急性、慢性または再発性結節性炎症である。

最も一般的な胸膜炎は肺結核で観察される。場合によっては、独立した臨床形態、すなわち、他の臓器の結核病変が明確に定義されておらず、体内での結核感染の最初の臨床症状であると考えられます。

結核性胸膜炎の疫学

ウクライナとロシアでは、滲出性胸膜炎の患者のほぼ半分で結核病因が認められています。新たに診断された呼吸器系結核患者では、結核性胸膜炎は3〜6％の症例で診断され、小児、青少年、若年患者でより頻繁に診断されます。結核による死因の構造では、胸膜炎は約1〜2％であり、主に慢性化膿性胸膜炎である。

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結核性胸膜炎の病因と病理解剖

胸膜炎は、胸腔内リンパ節、一次複合体、播種性結核症の結核の経過を複雑にする。胸膜炎の病因では、マイコバクテリアの影響下での炎症の発症にとって重要な病態として、胸膜の予備的な特異的感作に非常に重要なものがある。結核性胸膜炎の病因における重要な役割は、肺のリンパ系と胸膜との密接な解剖学的および機能的関係によって演じられる。

結核性胸膜炎は、アレルギー（副作用）、辺縁部および胸膜結核の形態の流れであり得る。胸膜内容物の性質に応じて、結核性胸膜炎は乾燥（線維性）および滲出性であり得る。膿胸性滲出性胸膜炎は、胸膜の結核性膿胸と呼ばれる。

アレルギー性胸膜炎は、結膜感染症に対する胸膜シートの過多な滲出性反応の結果として生じる。この反応は、原発性結核において主に観察され、漿液膜を含む多くの組織の高感作によって特徴付けられる。胸膜腔内に胸膜漿液性または漿液性線維性滲出物が形成され、胸膜上のフィブリンオーバーレイが現れる。滲出液の細胞組成は、リンパ球性または好酸球性である。特定の結核の変化は検出されないか、または胸膜上に単一の結節性結節が見出される。

肺周辺の結核性炎症源からの胸膜シートの接触病変の場合、限局性胸膜炎が発症する。これは、一次複合体、播種性、限局性、浸潤性、海綿状結核を有する患者において観察される。第1に、胸膜病変は局所的であり、フィブリンの沈着を伴うが、漿液性または漿液性線維性の滲出物が存在する。

胸膜炎の結核は、様々な形で起こる：リンパ性、血液性および接触性。これは結核の唯一の症状であるか、または他の形態の疾患と組み合わせることができる。

リンパ性または血液性感染症では、胸膜シート上に胸膜滲出液が発生し、胸膜腔に漿液性線維性浸出液が出現する。結節性肉芽腫の進行および崩壊の場合、流出は出血性になる。プロセスの崩壊により、胸水が肥厚し、胸膜シートが肥厚し、胸膜腔が部分的または完全に抹消される。

胸膜結核の発症のための接触経路は、原則として胸膜シートに及ぶ肺の結核炎症の胸膜下の局在によって観察される。ほとんどの患者において、胸膜損傷は局所的な炎症反応に限定される。内臓胸膜には結節性噴出、線維性重複、肉芽組織がみられ、胸膜腔内には滲出液が存在する可能性がある。フィブリンおよび造粒の組織化において、内臓および壁側胸膜の葉間の融合が形成される。胸膜の結核病変に接触する頻度は少なく、主にリンパ球組成を有する漿液性または漿液性の線維性滲出物が大量に形成される。滲出液の分解は、特に胸膜洞で顕著な胸膜上の線維性沈着物の形成によって完了する。

胸膜結核の発症のための接触経路の別の変形は、罹患した肺からの胸膜腔への感染の直接的な侵入である。これは、胸膜下腔の胸腔内への肺腔の穿孔または胸膜下に位置する大静脈塊の崩壊の場合に生じる。胸膜の空洞の開口部を通って、大腸の大部分、空洞の内容物およびしばしば空気が浸透する。胸膜腔はマイコバクテリアに感染し、肺は部分的または完全に鎮静し、急性結核膿瘍が発生する。胸腔が膿と空気によって同時に検出される状態は、鼻咽頭と呼ばれる。

空洞が胸膜腔と継続的に連絡すると、気管支腔の瘻孔を伴う慢性結核膿瘍が形成される。慢性結核膿瘍における壁壁および内臓胸膜の葉は、急激に厚くなり、硝子化し、石灰化する。それらの表面は、大胞性壊死性および線維性 - 膿性塊で覆われている。結核感染は、通常、非特異的な化膿性細菌叢と関連している。慢性結核性膿胸を有する患者は、しばしば内臓器官のアミロイドーシスを有する。

結核性胸膜膿瘍の治癒は、広範な胸膜の重複（shvart）の形成、胸膜腔の閉塞および肺および胸壁における線維変化をもたらす。

結核性胸膜炎の症状

結核性胸膜炎の臨床像は多様であり、胸腔および肺における結節性炎症の特徴と密接に関連している。いくつかの患者では、結核の他の徴候、特に原発性（副特異的反応、特定の気管支病変）が胸膜炎と同時に認められる。

アレルギー性胸膜炎は急性に始まります。患者は胸痛、息切れ、発熱を訴える。血液検査では、好酸球増多およびESRの増加が典型的です。滲出液は漿液性であり、リンパ球が多数存在するため、マイコバクテリアを検出することはできません。ビデオタコスコピーでは、胸膜シートの充血があります。抗結核化学療法と抗炎症剤および脱感作剤との併用は、通常、胸膜腔の全体的な残存変化を伴わない状態および回復の改善をもたらす。

限局性胸膜炎は徐々に始まり、胸部の痛み、乾性咳、不安定な亜炎症性の体温、わずかな衰弱の出現で亜急性になる。患者はしばしば、以前の低体温およびインフルエンザを、疾患の発症を引き起こす要因と呼ぶ。咳がしたときに側の痛みが悪化し、反対方向に傾く。特徴的な徴候は、病変の側で呼吸するときの胸部の移動性および胸膜の摩擦の騒音の制限である。騒音は数日間持続し、その後治療の影響下または消失しても消える。乾燥結核性胸膜炎におけるツベルクリンに対する感受性は、特に小児において高い。パーカッションでは、肺の重大な病変がない場合、変化は検出されない。放射線写真では、肺の局所結核病変、胸膜圧迫および低強度暗色化領域の形態の胸膜融合が検出される。CT上でのみ、胸膜シートの炎症性および線維性の統合がより明確に定義される。

滲出液が胸膜の空洞に蓄積すると、痛みは徐々に弱まり、胸膜の摩擦は消え、滲出性胸膜炎の典型的な身体的、エコー的および放射線学的徴候が現れる。滲出液は、リンパ球が優勢で、リゾチームの含有量が多い漿液性である。滲出液中のマイコバクテリアは存在しない。ビデオレビューでは、患部の肺領域の内臓胸膜の変化が注目されます：充血、肥厚、フィブリンフィルム。周辺胸膜炎の経過は通常延長され、しばしば再発する。

滲出性胸膜炎を伴う胸膜炎の結核は、様々な重症度の臨床像として現れる可能性がある。ほとんどの患者は2-3週間以内に中毒の症状があります。その後、体温が上昇して熱性値になり、呼吸困難が現れ、次第に増えていきます。炎症過程の初期において、滲出液による胸膜シートの分離の前に、胸膜の摩擦の騒音がある。これは、小さな泡立つ湿った乾燥したralesを伴うことができます。滲出性胸膜炎および胸膜膿瘍の間に体液が蓄積すると、古典的な臨床像が現れ、胸膜炎側の鉱石壁が呼吸の際に遅れる。大規模な胸水浸潤の場合、肋間隙間は平滑化される。特徴的な身体的症状は、短くなったまたは鈍い打楽器音、病変の領域にわたる声ジッタおよび呼吸ノイズの弱化または不在である。滲出液の再吸収の期間に、胸膜シートが互いに接触し始めると、胸膜の摩擦の騒音も頻繁に聞こえる。

患者の状態は胸膜膿瘍で最も重篤である。高い体温、息切れ、夜間の汗、重度の衰弱、体重減少によって特徴付けられる。滲出液が胸膜腔から除去されない場合、胸膜腔全体を満たすことができ、縦隔臓器の置換および圧迫を引き起こし、肺心不全が発症する。この状況は、胸膜腔からの流体の緊急除去の指標となる。

胸膜の結核性膿胸の典型的な合併症には、気管支内または隆起間隙を通した膿性滲出液の突破が含まれる。気管支内の胸膜内容物の突破により、患者は時々大量の咳で膿を出す。常に呼吸肺炎の危険があります。将来、胸腔気管支瘻が形成されるかもしれない。

結核性胸膜炎の診断

胸膜炎とヘモグラムの変化は、胸膜の炎症の重症度に相当します。結核性胸膜炎患者における前滲出物吸収は、常に（吸収時10〜20ミリメートル/時間の急性期50〜60 mm /時間から）ESRの増加を指摘しました。マーク白血球増加 - 漿液性または漿液-線維性胸膜炎の初期段階では、軽度の白血球増加、出血性胸膜炎と膿胸で刺す好中球のeosinopeniaとリンパ球減少数の増加を観察しました。

急速な蓄積および滲出液の繰返し除去の場合、低蛋白質血症が患者に発生する。他のタイプの交換は違反する可能性があります。

滲出性胸膜炎のX線と超音波に非常に有益です。滲出液の蓄積が消滅するにつれて、肋骨 - 横隔膜洞の領域における透明性および液体の影が横隔膜の上方で検出される。患者の直立位置における流体の体積を増加させることにより、内側に、放物線上限と下肺野を調光上部外側下方から延びている、典型的な滲出無料画像分割を示します。滲出した影は強烈で均一です。かなりの量の液体で縦隔器が逆方向に移動する。自由な胸水は、超音波およびCTで検出することができる。液体は、胸腔の後部に位置し、半楕円形の典型的な外観を有する。pleurocentesis上限液中に誤って気管支瘻を通してその中に浸透することができ、または胸腔内の空気の存在下にかかわらず、患者（pnevmoplevrit、pneumoempyema）の上体位置の水平方向の位置に留まります。透視中に、患者が動くと、流体の変動が見られる。内臓胸膜と頭頂胸膜との間の肺および融合の減少の程度は、CTによって明確に定義される。

胸膜融合による1つまたは複数の体液蓄積の区切りによって、胸水が形成される（尖端、傍傍、副鼻腔、上腸間膜、葉間）。このような場合には、体の位置が変化しても影の形状は変化しない。改ざんされた胸膜炎の患者は、原則として結核治療を既に受けており、肺および胸膜腔では結核の残存がある。

気管支周囲の瘻孔の存在を確認するために、塗料を用いた試験は非常に有益である。メチレンブルー溶液3〜5mlを穿刺して胸腔に注入した後、喀痰を染色する。瘻孔相当直径場合、聴診はamforicheskoe呼吸を聞くことができ、及び気管支鏡検査時の気管支胸膜コンテンツの一つに入る見られる（pnevmoplevriteで - 気泡）。患者の垂直位置におけるX線検査は、胸膜の空洞における肺の減少および流体の水平レベルを検出することを可能にする。胸膜腔からの瘻孔開口部は、ビデオタコスコピーによって検出することができる。

彼は胸壁筋の表面層の下または皮下組織（蓄膿症のnecessitasis）または外方（plevrokozhnogo）瘻をplevrotorakalnogo形成するために皮膚を切断採取できる膿mezhrebornyギャップを介してブレーク。場合によっては、2つの瘻孔が連続して生じる：胸膜癒着および胸膜癒合。

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結核性胸膜炎の治療

• 結核 - 治療
• 結核対策のための化学療法
• 抗結核薬
• 結核の外科的治療法
• 結核の病因論的治療
• 結核治療における免疫療法
• 結核の物理的治療法
• 結核における体外血液浄化の方法