心筋梗塞における急性動脈瘤

心臓動脈瘤は、心臓の弱くなった部分が局所的に膨らんだ状態です。心筋梗塞に伴う急性動脈瘤で最も多く発生し、外傷、感染症、先天異常が原因となることは稀です。多くの患者では、主に心筋の貫壁性梗塞の合併症として発症します。急性動脈瘤は、心筋梗塞発症から14日以内に病理学的変化が認められた場合に診断されます。[ 1 ]

疫学

心筋梗塞は午前中に発症することが多い。発作の前には、しばしば重度の精神的ショックや肉体的負担、疲労、血圧上昇が見られる。急性動脈瘤は心臓発作の初期症状の一つで、発作発症後数時間から発症する可能性がある。このような合併症の発生頻度は15～20%（様々なデータによると9～34%）で、最も多く見られるのは左心室の菲薄化と膨隆である。病理は広範な心筋損傷によって引き起こされ、梗塞後数日間の身体の状態と密接に関連している。

一般的に、心血管疾患の世界統計は楽観的な見通しを与えません。毎年約1,700万人が心臓病で亡くなっています。50～60歳までは男性が圧倒的に多く（5～7倍）、60歳以降は男女ともほぼ同じ頻度で罹患します。より広範な貫壁性梗塞は40歳未満で観察されます。

心筋梗塞における急性動脈瘤の死亡率は非常に高く、80～85%に達することもあります。5年間の追跡期間中の保存的治療を背景とした生存率は約15～20%でした。[ 2 ]

原因 心筋梗塞における動脈瘤

急性動脈瘤形成の主な原因は心筋梗塞そのものです。素因としては、発症初日からの推奨治療法の違反、同時性高血圧などが挙げられます。病的な組織変化は、以前に生じた原因によって引き起こされる場合もあります。

• 長時間にわたる激しい身体活動。
• 血圧測定値の持続的かつ体系的な増加。
• 感染症、特に梅毒、慢性扁桃炎、微生物性心内膜炎。
• 外的影響、胸部打撲、心臓損傷、高所からの落下、自動車事故などの外傷。

心臓発作の最も一般的な原因は、動脈硬化と、血栓または動脈硬化性プラークによる冠動脈の閉塞です。まれに、塞栓症や血管痙攣が原因となることもあります。[ 3 ]

危険因子

急性動脈瘤および心筋梗塞を発症する素因には以下のものがあります。

• 系統的に高血圧;
• 血中コレステロールの上昇;
• 喫煙、薬物中毒、アルコール中毒;
• 低運動症;
• 糖尿病、高血糖;
• 太りすぎ、腹部の肥満;
• 遺伝的素因;
• ストレスおよび重度の精神的苦痛。
• 女性では更年期。
• 60歳以降;
• 感染症（梅毒、ブドウ球菌感染症および連鎖球菌感染症）
• 狭心症がある;
• 栄養に関する誤り。

病因

急性心筋梗塞後動脈瘤の形成は、心筋梗塞の急性期に起こります。その誘因となる主な因子は以下のとおりです。

• 休息行動の欠如;
• 急性期における血圧の上昇;
• コルチコステロイド薬の使用。

病因の観点から、このような動脈瘤の形態は次のように区別されます。

• びまん性 - 組織瘢痕化領域によって表され、徐々に正常な心筋領域へと進行します。
• 腸間膜 - 腸間膜腔を形成するために広がる首を持っています。
• 解離 - 心内膜損傷の結果として形成され、心外膜の下の心筋の厚みに滑液包の形成を伴います。

急性動脈瘤は、大多数の症例で左室前壁または前外側壁、あるいは左室心尖部に形成されます。形成された空洞の血栓症は症例の40%で認められます。滑液包壁には、血栓性心内膜炎型の炎症性変化が認められます。病変が長期化すると、石灰沈着領域が検出されます。[ 4 ]

症状 心筋梗塞における動脈瘤

心筋梗塞における急性動脈瘤は、以下の症状が特徴です。

• 衰弱が進む。
• 心臓喘息や肺水腫などの呼吸器疾患。
• 長時間にわたる発熱状態。
• 発汗の増加;
• 不整脈（心拍数の短縮、心拍数の増加、期外収縮、心室閉塞、心房細動および心室細動）。

急性動脈瘤は他の冠動脈疾患の背後に隠れており、心臓疾患の一般的な症状を伴うため、最初の兆候を特定することはしばしば困難です。[ 5 ] 以下の症状が現れることがあります。

• 心臓の痛み;
• 胸骨の後ろの不快感;
• 息切れ、動悸;
• めまい、失神;
• 末梢浮腫;
• 息切れを感じる。

心筋梗塞における急性動脈瘤は心臓専門医によって診断されます。

ステージ

心筋梗塞における動脈瘤は、病理学的過程の段階に応じて異なる進行をします。

• 急性期は梗塞の発症から 14 日間と定義されます。
• 亜急性期は心筋梗塞後15日から42日までの期間と定義され、通常は瘢痕組織の形成を伴います。
• 慢性期には、急性心不全の兆候が見られ、診断計画に一定の困難を伴います。

フォーム

心筋梗塞における急性動脈瘤の形状はさまざまです。

• 網状（丸みを帯び、心筋の基部が広い）。
• キノコ型（かなり大きな膨らみに対して狭い首を持つ）。
• 解離性心筋症（心筋の1つの領域に複数の膨らみが現れるのが特徴です）。
• びまん性（細長い膨らみとその中にカップ状のくぼみが認められる）。

構造的には、次の違いがあります。

• 真の急性動脈瘤は、心筋壁の瘢痕化または壊死した組織の拡大です。
• 偽動脈瘤 - 心筋損傷によって形成される欠陥。
• 機能性動脈瘤は、正常な心筋の一部が変化したものです。

合併症とその結果

心筋梗塞自体は重要な臓器に直接的な損傷を引き起こす病理学的プロセスであるため、急性動脈瘤は既に合併症となります。その他の合併症としては、以下のようなものが考えられます。

• 脳卒中、再発性心臓発作;
• 心不全;
• 心拍リズムの乱れ;
• 血圧の上昇;
• 心室細動;
• 動脈瘤が破裂しました。

心室細動や動脈瘤の短時間の破裂は、人工呼吸器や電気ショックの緊急使用を必要とするため、患者の死につながる可能性があります。

その他の合併症が発生した場合は、心拍リズムと血圧の回復を促す薬物療法が処方されます。病状が持続的に改善するまでは、厳格な安静を遵守し、精神的ストレスを溜め込まないようにすることが非常に重要です。

心筋梗塞における急性動脈瘤は最も重篤な病態であり、短期間で患者の死に至る可能性があります。他の合併症が同時に発生すると、生存予後は著しく悪化します。[ 6 ]

診断 心筋梗塞における動脈瘤

心筋梗塞における急性動脈瘤の診断は、心臓専門医が行います。診断は、患者を診察し、あらゆる臨床検査および機器検査を実施した後に行われます。適切なタイミングで適切な診断措置を講じることで、致死的転帰の予防を含む、最も危険な合併症を回避することができます。

急性動脈瘤の診断は、主に臨床症状と機能的徴候の判定に基づいています。病歴聴取後、医師は一般的な臨床血液検査と尿検査を実施し、急性動脈瘤の発症と経過に影響を与える可能性のある併存疾患を特定します。

次に、患者は従来の機器による診断を必要とします。

• 心電図検査- 心筋梗塞のパターンを検出するのに役立ちます。
• 磁気共鳴画像法- 急性動脈瘤の位置と大きさに関する情報を提供します。
• 超音波 - 病理学的に変化した領域を視覚的に検査し、構成を確認するのに役立ちます。
• EchoCG - 問題領域の構造的特徴を判定し、血栓を識別できます。
• 心室造影検査- 心室の膨らみの位置と大きさ、また心室の収縮の有無に関する情報を提供します。

ECG 画像は非特異的です。急性心筋梗塞の持続的な兆候が確認され、不整脈 (多くの場合、心室性期外収縮) および伝導障害 (左脚ブロック) が発生する可能性があります。

病的な隆起部分の心筋生存度は、ストレスエコーCGおよびPETによって判定できます。

複雑かつ包括的な診断アプローチは、罹患組織の変形の詳細をすべて明らかにし、明確で効果的な治療法を処方するのに役立ちます。患者は診断を拒否すべきではありません。なぜなら、この病態は遅延を許さないからです。薄化した壁が破裂し、それに続く致命的な転帰のリスクは非常に大きいからです。[ 7 ]

差動診断

心筋梗塞における急性動脈瘤と以下の病態を区別します。

• 体腔心膜嚢胞- 多くの場合は無症状の経過をたどり、予防的透視検査でのみ検出されます。多形性の非特異的な症状を伴う場合があります。
• 僧帽弁欠損症 - 左心房の過負荷と血液循環の狭小化を伴い、呼吸困難として現れます。
• 縦隔腫瘍は、動脈瘤だけでなく、気管支炎や肺炎にも類似しており、初期段階では無症状です。胸部透視、CTまたはMRI、陽電子放出断層撮影（PET）で検出されます。悪性腫瘍は急速に増大し、転移を広げやすく、周囲の臓器や組織を圧迫する症状が現れることがよくあります。

処理 心筋梗塞における動脈瘤

急性動脈瘤は保存的治療では完全に治癒しないため、診断が下された場合は必然的に外科的治療が検討されます。主な治療法は、心臓壁の損傷部を外科的に切除し、縫合することです。一部の患者には、ポリマーインプラントによる組織補強が行われます。

手術準備段階では、血液凝固を正常化する薬剤、強心配糖体、血圧安定剤を処方し、酸素療法、酸素圧療法を実施します。また、厳格な安静を徹底してください。[ 8 ]

外科的治療に対する相対的禁忌としては次のようなものが挙げられます。

• 患者に必要な麻酔を投与できないこと。
• 動脈瘤の外側に正常な心筋が存在しない状態。
• 心臓係数が低い。

外科的治療

外科的介入の絶対的な適応は、左室容積の 22% を超える大きな急性動脈瘤と、循環不全ステージ I-IIA です。

この手術の主な目的は、動脈瘤の拡大部分の切除と心筋の血行再建であり、人工循環を用いて介入が行われます。

操作は段階的に実行されます。

1. 動脈瘤の隆起を剥離し、左心室腔を開きます。
2. 動脈瘤の壁を解剖中です。
3. 瘢痕縫合法を用いて左室腔を形成します。
4. 心内膜縫合。
5. ガスケットを使用した連続縫合で心臓壁を縫合します。

外科的処置が完了すると、心腔内の空気が除去され、大動脈クランプを解除して循環が開始されます。数分後、心臓の活動は回復します。さらに、昇圧薬および強心薬、大動脈内バルーンパンピング（IPB）が使用される場合もあります。

手術で最も頻繁に発生する合併症の一つは、低駆出症候群です。これは左室容積の減少によって発生します。心室性不整脈や肺機能不全は、比較的頻度は低いものの、まれに発生します。[ 9 ] 術後合併症発生の高リスク因子：

• 老齢;
• 緊急手術;
• 同時僧帽弁置換術;
• 心筋の収縮活動が初期には不十分（EF 30% 未満）
• 肺内圧の上昇;
• 腎不全。

防止

急性心筋瘤の発症を防ぐための主な予防策は、心筋梗塞そのものを予防することです。コレステロール値、血圧、血液凝固能のコントロールが重要です。

他にも同様に重要な原則は次のとおりです。

• 野菜製品、魚介類の摂取割合を増やし、ファーストフードやインスタント食品、菓子類、ソーセージ、動物性脂肪、多量の塩分を避ける栄養補正。
• 体重管理;
• 喫煙、アルコール、薬物の使用をやめる。
• かかりつけ医による定期的な検診。
• 血糖コントロール;
• 40 歳以降 - アセチルサリチル酸の予防的投与（医師の処方どおり）。
• ストレス要因の影響を軽減し、適切な仕事、睡眠、休息体制を確保します。

心筋梗塞における急性動脈瘤は、重篤な病態です。発作後、患者が生存している場合でも、心機能は著しく低下し、慢性心不全に陥ります。医師の適切な治療と生活習慣の抜本的な改善のみが、さらなる悪影響の進行を防ぐことができます。

予測

心筋梗塞に伴う急性動脈瘤の予後は、患者の全般的な健康状態、治療の適時性と完全性に左右されるため、不明確です。動脈瘤が破裂した場合、予後は著しく悪化します。近年、この病態による死亡率はわずかに低下しているという情報があります。

予後予測の観点からは、患者の心機能と生活の質の向上を目的とした心臓リハビリテーションの質も大きく関係しています。身体活動を適切に調整し、コレステロールと血圧、そして体重をコントロールし、ストレスやその他の有害要因の影響を最小限に抑えることが重要です。多くの患者は、運動療法が病状の再発を引き起こすことを確信しているため、治療的な運動療法にすぐに取り組もうとしません。しかし、心筋梗塞における急性動脈瘤の転移は、厳密に必要かつ適切な量の身体活動の兆候であることを理解する必要があります。同時に、喫煙と飲酒を控え、特別な食事療法を遵守し、主治医が処方した薬を服用する必要があります。これらの対策は、二次的な心血管疾患の発症を防ぐのに役立ちます。