動脈瘤

特定の疾患や外傷により、動脈が脆弱化し、局所的に拡張することで動脈瘤が形成されることがあります。この拡張が進行すると、血管壁が破裂し、大量の内出血や死に至る危険性があります。一般的に、動脈瘤とは、動脈壁の脆弱化と菲薄化により、血管壁が膨らんだり、風船状に「膨らんだ」状態を指します。[ 1 ]

疫学

動脈瘤のリスクは加齢とともに著しく増加します。そのため、病的な動脈瘤は45～50歳以上の患者でより多く発見され、男性に多く見られます。専門家は、その他の重要なリスク要因として、喫煙と頻繁な血圧上昇を挙げています。

ほとんどの患者は無症状であるため、動脈瘤はしばしば「時限爆弾」と呼ばれます。患者は何年も、あるいは何十年もの間、自分が問題を抱えていることに気づかず、定期的な予防診断の際に偶然発見することもあります。しかし、多くの場合、合併症が現れてから病理の存在が明らかになります。

この診断は、アルバート・アインシュタイン、シャルル・ド・ゴール、ロベルト・コッホ、アンドレイ・ミロノフなど多くの有名人にとって致命的でした。

動脈拡張には様々な特徴と大きさがあり、大動脈の内腔径の変化は、軽度（最大3cm）、中等度（5～7cm）、巨大（腎下大動脈セクションの直径の8～10倍を超える）にまで及ぶことがあります。

病理を取り除く唯一の根本的な方法は外科的介入です。

原因 動脈瘤

同じ要因が存在するにもかかわらず、ある人には動脈瘤が発生し、他の人には発生しない理由は、科学者にとって未だ解明されていません。しかし、病変の出現の最も可能性の高い原因は解明されつつあります。専門家は、遺伝的要因による血管欠陥、様々な心血管疾患、高血圧、先天性結合組織病変、悪性腫瘍および動脈硬化性疾患、そして外傷などが関与していると指摘しています。

悪化要因としては次のようなものが挙げられます:

• ニコチン、薬物、アルコール中毒。
• 高血中コレステロール;
• 頻繁または深刻な精神的ストレス。
• 感染症および炎症性疾患（微生物、真菌、ウイルス由来）。

一部の専門家は、特定の薬剤、特にホルモン剤や経口避妊薬の長期使用による誘発効果について語っています。

危険因子

動脈瘤の出現は、血管壁の弾力性と強度の低下と関連しています。動脈の脆弱化は、以下の2つのカテゴリーの要因に関連しています。

• 動脈瘤の発生を促す要因：
  • 遺伝的不利なニュアンス、主に血管の屈曲部、分岐部、枝分かれ部の動脈筋に影響を及ぼす先天異常（コラーゲンタイプ III 欠乏症）。
  • 外傷性血管損傷;
  • 細菌感染症、真菌症、塞栓症の発症を引き起こす腫瘍。
  • 放射線被ばく;
  • アテローム性動脈硬化プロセス、血管硝子化。
• 病的な拡張の形成の引き金となる直接的な要因 - 特に高血圧。

病因

動脈瘤の発生に最もよくみられる要因は、代謝異常、脂質組成の変化、脂肪バランスの乱れによる動脈硬化と考えられています。これらの病理学的プロセスは、先天性、遺伝性、あるいは後天性に起因し、特に肝障害や内分泌系障害などに起因することがあります。多くの患者では、不適切で不合理な食事など、栄養障害が原因となっていることが報告されています。

脂質の不均衡と動脈硬化の発症に加えて、動脈壁の損傷も重要であり、喫煙、アルコール乱用、高血圧、糖尿病に関連する可能性があります。

動脈瘤の発症は、身体活動の不足、甲状腺機能の低下など、さまざまな同時発生の病状や要因によって影響を受ける可能性があることを認識することが重要です。

動脈瘤はほぼあらゆる動脈に発生する可能性があるため、病変は冠動脈、脳血管、腎血管、末梢血管の病変として発現する可能性があります。場合によっては、病変が単一の血管ではなく、複数の動脈の方向に影響を及ぼすこともあります。

動脈瘤の構造

動脈瘤は、病的に拡張した動脈の限られた領域であり、血管壁が薄くなります。前庭部トロマの形成が促進される可能性があり、重度の出血を伴う血管層の破裂のリスクが著しく高まります。

動脈瘤部分の構造は、頸部、体部、ドームという複数のセクションに分かれています。頸部は3層構造であるため、破裂はほぼ不可能です。頸部は動脈瘤の中で最も強固な部分です。一方、ドーム部は最も弱く、脆弱な部分です。これは、非常に薄い結合組織層が1層しか含まれていないためです。

正常な動脈壁は3層構造で、内側の内皮層（内膜）、平滑筋層（中膜）、そして外側の結合組織層（外膜）で構成されています。動脈瘤の脆弱化と血管部分の拡張の過程では、層数が減少します。内側の平滑筋膜は薄くなるか消失し、内皮細胞は内膜下細胞増殖を起こします。

偽動脈瘤

偽動脈瘤とは、本質的には血腫、つまり動脈の微小損傷によって血管周囲腔に生じた限定的な出血領域を指します。血腫の周囲には緻密な結合組織被膜が形成され、血管壁の延長のように見えます。

ほとんどの場合、偽瘤は外傷性の原因（鈍的外傷、脱臼、閉鎖骨折、医療処置の結果として現れる）ですが、既存の真性動脈瘤を背景に発生することもあります。

「偽」病理であっても、その危険性は決して軽減されません。仮性動脈瘤の患者は、しばしば血栓塞栓症の合併症を発症します。

症状 動脈瘤

動脈瘤の症例の大部分は無症状であり、病理は偶然発見されます。診察中に、専門医は脈動する形態を発見したり、聴診で特定の雑音を聴取したりすることがあります。しかし、ほとんどの患者では、CT、MRI、超音波などの機器検査によって動脈瘤が診断されます。

冠動脈瘤の最初の兆候：[ 2 ]

• 胸痛（狭心症のような）
• 身体活動による息切れ;
• 心拍リズムの乱れ;
• 下半身のむくみ。

頭蓋内動脈瘤[ 3 ]の症状：

• 頭痛やめまい;
• 記憶力と集中力の低下;
• 精神遅滞;
• 思考の遅れ、性格の変化、知能の低下。

下肢動脈瘤の徴候：[ 4 ]

• 歩くとき、立つときの痛み;
• 四肢の冷感;
• 顔色の蒼白、足の青白さ、筋肉のけいれん。

脳動脈瘤には以下の症状が伴います。

• 顔面筋の緊張障害（主に片側性）
• 激しい頭痛;
• 瞳孔の拡張;
• 目の痛み、目の前（片方の目）に覆いがかかっているような感じ。
• しびれの領域;
• 複視;
• 吐き気、時には嘔吐を伴う。
• 意識のぼやけ。
• 光恐怖症。

肺動脈幹瘤の症状は以下の通りである: [ 5 ]

• 特に身体活動時に呼吸困難が起こる。
• 胸の痛み;
• 明らかな理由なく咳が出る。
• 突然の嗄れた声とともに;
• 全身の衰弱、無気力、過度の疲労、労働能力の低下。

動脈瘤は、無症状の場合が多いことを理解しておく必要があります。さらに、場合によっては、主な症状が動脈瘤の原因となった基礎疾患に起因することもあります。ほとんどの患者では、病気の経過は潜伏期であり、日常的な診断や背景診断でのみ発見されます。

ステージ

動脈瘤の拡張はいくつかの段階を経て進行します。

1. この段階では無症状（痛みがない）です。
2. 痛みの段階。
3. 合併症の発症段階。

3 番目の複雑な段階は、さらにサブステージに分かれています。

• 脅迫による別れの段階。
• 解離または動脈塞栓術;
• 動脈の裂傷。

巨大動脈瘤の経過

巨大動脈瘤は、異常拡張部が脳血管では25mm、大動脈では70mmを超える場合に定義されます。拡張部の直径が大きいほど血管壁が薄くなり、破裂のリスクが高まります。巨大動脈瘤は比較的まれですが、破裂リスクが80～85%に達する場合もあり、常に緊急の外科的介入が必要となります。さらに、このような破裂が発生した場合、患者を救うことはほとんど不可能です。

巨大な腫瘍の切除は、大量出血のリスクがあるため、技術的に困難です。このような介入の実施に十分な経験を持つ、高度な資格を持つ専門医のみが手術に携わるべきです。適切なサポート、機器、経験豊富な麻酔科医の確保が、手術において重要な役割を果たします。

合併症とその結果

動脈瘤の合併症には、様々な危険な疾患や急性疾患が含まれます。中でも、動脈の剥離や破裂、それに続く大量の内出血は最も恐ろしいと考えられています。合併症を起こした患者は重度のショック状態に陥り、病院に搬送されます。残念ながら、破裂した動脈瘤の患者を救うことはほとんどの場合不可能で、患者の70～80%が死亡します。このような残念な統計データから、医師は生命を脅かす合併症が発生する前に病理学的治療を強く推奨しています。

しかし、厄介なのは、動脈瘤が剥離したり破裂したりするまで、病理学的変化がほとんど現れず、患者自身もその存在に気づかない可能性があることです。病状が悪化すると、鋭く激しい放散痛、血圧低下、重度の脱力感、冷や汗、場合によっては意識障害といった症状が現れます。このような状況では、良好な転帰が得られる可能性は極めて低く、資格を有する専門医による緊急外科的介入のみが唯一の救いとなります。

診断 動脈瘤

動脈瘤を検出し、適切な治療法を選択するためには、医師はCT（コンピューター断層撮影）、MRI（磁気共鳴画像）、X線造影血管造影検査などを用いて、患者の完全な診断を確実に行う必要があります。これらの検査結果は、神経内科医と血管外科医が最適な治療法を決定するのに役立ちます。

CTやMRIといった機器診断により、病変の破裂の可能性を迅速に評価できます。結果はわずか数分で得られるため、患者の意思決定や緊急医療において非常に重要です。MRI画像は通常、血管構造の変化を引き起こした可能性のある原因を視覚化します。

血管造影は、動脈損傷の位置と範囲を正確に特定し、外科的介入の必要性を判断するのに役立ちます。この方法の「欠点」としては、検査の複雑さや、造影剤の使用に伴うアレルギーの発生率の高さなどが挙げられます。

検査は、一般的な臨床検査診断（一般的な尿検査、一般的な血液検査、生化学的血液検査）の枠組み内で処方されます。さらに、必要に応じて、脂質代謝指標（総コレステロール、LDL-C、HDL-C、アポプロテインB、トリグリセリド、カリウム、カルシウム、マグネシウム）を検査することも可能です。冠動脈瘤が疑われる場合は、トロポニン、ミオグロビン、クレアチンホスホキナーゼ、乳酸脱水素酵素、C反応性タンパク質、血液凝固指標（プロトロンビン、フィブリノーゲン、Dダイマー、アンチトロンビンIII、INR、ACTH）などのマーカーを評価することが推奨されます。

差動診断

大動脈瘤では、胸痛と呼吸困難が主な症状となることがよくあります。この症状はしばしば狭心症の症状と誤解され、誤解を招くことがあります。しかし、心筋虚血とは異なり、大動脈瘤の痛みは神経線維の伸張に関連しています。狭心症ほど痛みは強くありませんが、持続時間が長く、ニトログリセリンを服用しても消失しません。このような訴えは、咳、声のかすれ、嚥下時の不快感などとともに聞かれることがよくあります。

胸部動脈瘤解離の時点で、急激に胸痛が増強し、高血圧を伴う場合、通常は既に梗塞が疑われます。心不全が悪化する急性動脈不全を発症することもあります。

鑑別診断のためには、以下の検査を行うことが適切です。

• ECG（T および ST 部分の非特異的な変化が検出されます）
• 心エコー検査（動脈瘤では、血管球の拡張、大動脈の後壁と前壁の厚みの増加、動脈腔内の内鞘の可動性要素が見られます）
• レントゲン写真（胸部検査では、上縦隔の拡張、大動脈弓の輪郭の不明瞭化または直径の拡大、大動脈の輪郭の二重化、気管の位置の変化、心臓の輪郭の拡張が見られます）。

磁気共鳴画像法とコンピューター断層撮影法の結果によって最終診断が下されるはずです。

処理 動脈瘤

動脈瘤の治療には、薬物療法と非薬物療法があります。使用される薬剤の種類は多岐にわたりますが、病態全体を除去することではなく、動脈瘤のさらなる拡大を抑制し、合併症の発生を防ぎ、患者の健康状態を改善することを目的としています。このような治療は、動脈瘤の発症初期段階で、かつ病態悪化の恐れがない場合に限り可能です。患者は、肝機能の指標となる脂質組成と血液凝固能の指標を常にモニタリングされます。薬物療法に加えて、食生活の改善、体重の正常化、身体活動の最適化、そして悪い習慣の断ち切りも不可欠です。

血液凝固プロセスと血圧に作用する薬剤の服用が適応となります。病的に拡張した血管の急性破裂には、イプシロナミノカプロン酸が有効であり、血液の線溶活性を阻害することで出血の再発リスクを低減します。しかし、動脈瘤を根治的に除去する唯一の方法は外科的介入です。

外科的治療

動脈瘤は外科的治療によってのみ完全に治癒できます。手術の絶対的適応は以下のとおりです。

• 広い頸部の存在、または動脈瘤頸部の欠如（紡錘状、袋状の紡錘状、水疱状の動脈瘤）
• 病的に拡張した領域における重度の動脈硬化性変化、または血栓症の兆候。
• 重要な動脈を動脈瘤拡大部位から迂回させる。
• 解離、巨大動脈瘤の兆候。
• 椎骨脳底動脈盆地、内頸動脈の海綿状血管またはクリノイド部、内頸動脈の眼部における病変部位の局在。
• 輸出枝領域における不十分な側副循環。
• 動脈瘤の「外科的」起源。

外科的介入は、動脈瘤の修復における唯一の効果的な方法と考えられています。外科医は事前に患者と病状のリスクと合併症の可能性について話し合い、適応に応じて最適な手術方法を決定します。一般的に、外科的介入には以下の種類があります。

• クリッピング。この手術では、特殊なクリップを用いて動脈の損傷部分を挟みます。この処置は効果的ですが、病状の再発を防ぐことはできません。
• 塞栓術。この方法は、特殊な螺旋状の物質を動脈瘤の内腔に充填することで、動脈瘤の部位の血流を遮断します。その結果、損傷した部分が徐々に肥大します。

防止

動脈瘤の発生を防ぐための予防推奨事項は次のとおりです。

• 悪い習慣（喫煙、アルコール、薬物）を完全に断つこと。
• 体重の正常化（太りすぎは血管合併症の発症に寄与し、代謝障害や身体活動の低下を伴います）
• 栄養補正（野菜、穀物、植物油、ナッツ、緑葉野菜、発酵乳製品、魚介類を中心に、塩分と動物性脂肪の少ない料理を摂取する必要があります）。
• 身体活動の修正（身体活動は、一般的な健康状態と年齢の指標に基づいて、初期段階ではウォーキングと水泳を優先して、慎重に開始する必要があります）。

定期的に医師の診察を受け、診断予防措置（身体検査、臨床検査）を実施することも同様に重要です。

予測

合併症の発症を防ぐため、動脈瘤の患者は心臓専門医、神経科医、セラピスト、内分泌科医などの専門医による定期的な診察を受けることが推奨されます。健康的なライフスタイルを実践し、栄養と運動を調整し、コレステロールと血糖値をコントロールし、悪い習慣を完全に断つことが重要です。

この問題を無視し、必要な包括的治療を行わない場合、動脈瘤の予後は著しく悪化します。病的な拡大による破裂や血栓性合併症の発現のリスクが大幅に高まります。動脈瘤が早期に発見され、手術で除去できれば、病状の転帰ははるかに良好になります。

動脈瘤は、文字通りいつでも合併症を引き起こす可能性のある危険な病態です。これを防ぐには、すべての医学的勧告に従い、必要に応じて外科的介入を拒否しないでください。