免疫不全を背景とする肺炎：原因、症状、診断、治療

免疫不全患者では、様々な病原体によって肺炎が引き起こされる可能性があります。体液性免疫不全（例えば骨髄腫）の場合、肺炎球菌、インフルエンザ菌、ナイセリア菌が主な原因となります。エイズ患者の場合、肺炎の主な病因は、ニューモシスチス、トキソプラズマ、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、日和見真菌であるアスペルギルス、およびクリプトコッカスです。

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ニューモシスチス・カリニ肺炎

ニューモシスチス・カリニは、現代の基準では真菌とみなされ、条件付きで病原性を示す病原体です。健康な人の場合、この病原体は肺内で不活性ですが、細胞性免疫機能が低下すると重度の肺炎を引き起こします。

ニューモシスチス肺炎はエイズ患者に非常に多く見られ、しばしば死因となります。また、白血病患者にも発症することがあります。

ニューモシスチス肺炎の症状

ニューモシスチス肺炎は、ほとんどの患者において徐々に発症します。患者は、全身倦怠感、発熱、喀痰の分離が困難な咳（喀血の可能性あり）、息切れなどの症状に悩まされます。客観的検査では、チアノーゼ、肝臓および脾臓の腫大が認められ、肺の聴診では肺の様々な部位から乾いた微細泡状のラ音、打診では肺根部の拡張が認められます。ニューモシスチス肺炎は、重篤な経過を辿る場合が多く、顕著な中毒症候群、著しい息切れを呈します。

ニューモシスチス肺炎の診断

最初は両肺根部に中等度の肺浸潤が認められ、その後、局所的な浸潤影が現れ、これが比較的広い圧密領域へと融合し、肺気腫領域と交互に出現することがあります。この疾患は、気腫領域の破裂や気胸の発症を伴う合併症を引き起こす可能性があります。

検査データ: 中程度の白血球増加と、血液中のTヘルパーリンパ球（CD4）数が1μlあたり200未満まで減少していることが認められます。

ニューモシスチス肺炎の診断を確定するためには、喀痰、経気管吸引液、気管支洗浄液中のニューモシスチスを同定する必要があります。ニューモシスチスは、メゲナミン銀染色法またはギムザ法によって検出されます。近年では、モノクローナル抗体が用いられることもあります。

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ニューモシスチス肺炎の治療

準備	投与量、計画	起こりうる副作用
バクトリム、ビセプト（トリメトプリム - スルファメトキサゾール）	1日15mg/kgを経口または静脈内投与する。治療期間は14～21日間。	吐き気、嘔吐、薬疹、貧血、好中球減少症、肝炎、スティーブンス・ジョンソン症候群
トリメトプリム + ダプソン	1日投与量：トリメトリム15mg/kg経口、ダルソン100mg経口。治療期間は14～21日間。	吐き気、薬疹、溶血性貧血、メトヘモグロビン血症
ペンタミジン（ペンタミジナム）	1日3～4 mg/kgを静脈内投与し、治療期間は14～21日間	低血圧、低血糖、貧血、膵炎、肝炎
プリマキン + クリンダマイシン	1日投与量：プリマキン15～30mgを経口投与、クリンダマイシン1800mg（3回に分けて）を経口投与。治療期間は14～21日間。	溶血性貧血、メトヘモグロビン血症、好中球減少症、大腸炎
アトバコン	1回750mgを1日3回経口投与する。治療期間は14～21日間。	薬疹、アミノトランスフェラーゼ上昇、貧血、好中球減少症
トリメトレキサート	他の薬剤が無効の場合に使用します。1日45mg/ m²をロイコボリンカルシウムと併用して静脈内投与します。治療期間は21日間です。	白血球減少症、薬疹

サイトメガロウイルス肺炎

サイトメガロウイルス感染症は、純粋なウイルス性肺炎を引き起こすことがあります。肺炎の経過は重篤で、顕著な中毒症状と高体温を伴います。呼吸不全は急速に進行し、重度の呼吸困難とチアノーゼを呈します。肺の聴診では、荒い呼吸、散発的な乾性喘鳴、微細な泡状の喘鳴が認められます。肺のX線検査では、間質への重篤かつ広範な損傷が明らかになります。サイトメガロウイルス肺炎は、高い死亡率を特徴とします。

サイトメガロウイルス肺炎の診断を確定するために、喀痰、唾液、尿、および脳脊髄液沈渣の細胞診が行われます。この場合、「サイトメガロ」細胞が検出されます。これらの細胞の直径は25～40μmで、楕円形または円形をしており、核内に明るい縁取り（「フクロウの目」）で囲まれた封入体が認められます。

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好中球減少症を伴う肺炎の治療

肺炎の最も一般的な原因菌は、黄色ブドウ球菌、大腸菌、緑膿菌です。

チカルシチンはアミノグリコシド（アミカシン）と組み合わせて処方することが推奨されます。また、この組み合わせにバンコマイシンを追加することが推奨されます。

治療が効果的であれば 2 週間継続され、持続性好中球減少症の場合はさらに長期間継続されます。

24～48時間以内に効果が見られない場合、エリスロマイシンとアムホテリシンBの併用が妥当とされています。近年では、セファロスポリン系薬剤とアミノグリコシド系薬剤が最も多く使用されています。

Tリンパ球欠乏による肺炎の治療

セファロスポリン系薬剤とアミノグリコシド系薬剤の併用投与およびビセプトールの非経口投与が必要です。その後の処置は、好中球減少症を背景とした肺炎の場合と同様です。

エイズにおける肺炎の治療

エイズを背景とした肺炎は、ほとんどの場合、真菌、レジオネラ菌、ウイルス（サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス）、およびニューモシスチスによって引き起こされます。

病原体の種類に応じて、以下の薬が処方されます。

• カンジダ症：アムホテリシンB、1日量0.3～0.6mg/kg
• クリプトコッカス症：アムホテリシンBを0.3～0.5 mg/kg/日の用量で投与し、フルシトシンを1日150 mg/kg経口投与する。
• ニューモシスチス;
• ヘルペスウイルス：アシクロビル5～10 mg/kgを1日3回、7～14日間静脈内投与。