はしか、おたふくかぜ、風疹の予防接種

麻疹、おたふく風邪、風疹 - これら 3 つの感染症は、疫学的には多くの点で類似しており、ワクチンの特性も組み合わせて使用できるため、共同で提示することが正当化されます。

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麻疹撲滅プログラム

麻疹撲滅とは、感染の伝播がなく、輸入例による二次拡散もない状態を達成することと理解されている。麻疹撲滅の第一段階の戦略では、2005年までに麻疹にかかりやすい人の割合を低いレベルまで下げ、2007年までこのレベルを維持することを目指していた。ロシアでは、最初の接種率が2000年に95%を超え、2回目の接種率は2003年にようやく95%を超えた。2005年には、麻疹の症例はわずか454件（人口10万人あたり0.3件）しか登録されておらず、327の麻疹発生地のうち282か所では感染が拡大せず、45の感染発生地では172件の症例がみられた。2006年には、発生率の増加が認められた（1018件、人口10万人あたり0.71件）。 2007年には、麻疹の発生件数は減少しました（163件、人口10万人あたり0.11件、うち小児はわずか33件）。第2段階では、EURO/WHOは「2010年までに、この地域における麻疹の発生率は人口100万人あたり1件を超えない」と予測しています。

麻疹撲滅状態を維持する上で、完全なワクチン接種率を確保することの重要性は、米国の経験からも明らかです。2008年には、米国では7月末時点で131件の麻疹症例が確認されましたが、そのうち外国人はわずか8件でした。1歳以上の未接種症例95件のうち、63件は「哲学的」または宗教的理由でワクチン接種を受けていません。これは、ワクチン接種免除に関してより寛容な州で多く見られます。感染の危険性のある成人層を維持するため、ロシア暦に「クリーンアップ」、すなわち35歳未満で2回未満のワクチン接種を受けているすべての人へのワクチン接種を盛り込むことが正当化されます。

現在、麻疹の疑いのある症例の検査室での検証、あらゆる発疹性疾患の患者（このような症例の予想数は人口10万人あたり2人）の血清学的検査の組織、および流行発生時の防疫対策の実施管理の役割が拡大しています。

野生型麻疹ウイルス株の遺伝子型解析により、ロシアでは主にD型麻疹ウイルスが流行していることが明らかになりました。D型はトルコ型（カザフスタン、ウズベキスタンで検出）とウクライナ型（ベラルーシ、アゼルバイジャンで検出）の亜型です。極東では、中国型H1ウイルスによる症例が報告されています。ヨーロッパでは発生率は減少傾向にありますが、ベラルーシを除くCIS諸国では依然として多くの症例が確認されています。

流行性耳下腺炎

この感染症は軽度と考えられていますが、髄膜炎、膵炎、精巣炎を引き起こす可能性があり、男性不妊症の症例の 4 分の 1 の原因であると考えられています。

ロシアでは、ワクチン接種の取り組みが強化された結果、近年、流行性耳下腺炎の発生率は減少傾向にあります。1998年には10万人当たり98.9人でしたが、2001年には14人、2005年には2.12人、2007年には1.31人となっています。麻疹と同様に、おたふく風邪の症例のかなりの割合が15歳以上の人に発生しており（2007年には39%）、これはワクチン接種回数が2回未満の感受性の高い人が依然として相当数存在することを示しています。感染経路がより重篤化する思春期への発生率の移行を克服するためには、ワクチン接種回数が2回未満の15歳未満のすべての子供と思春期の若者にワクチン接種を行うことが重要です。 35歳未満の人々から麻疹を「撲滅」するには、麻疹・おたふく風邪の混合ワクチンを使用するのが理にかなっています。なぜなら、麻疹のワクチン接種を受けていない人は、おたふく風邪のワクチン接種も受けていない可能性が高いからです。これは、2010年までに、あるいはそれ以前までに、おたふく風邪の発生率を人口10万人あたり1人以下に減らすというWHOの目標達成に貢献するでしょう。フィンランドでは、1983年から3種混合ワクチンによる2回接種が実施されており、1999年におたふく風邪は根絶されました。これにより、年間最大1,000件の髄膜炎と精巣炎が予防され、5～9歳の小児における1型糖尿病の増加も抑制されました。これもワクチン接種と関連していると考えられます。

風疹との闘いを強化

小児における風疹は通常は軽症ですが、脳炎の主な原因となります。風疹は麻疹よりも感染力は低いですが、発疹が現れる前7日間と発疹が現れてから7～10日間、また無症候性の風疹（患者全体の25～50%）と同様にウイルスを排出するため、対策が困難です。先天性風疹の小児は、最大1～2年間ウイルスを排出する可能性があります。風疹の流行は、人口の15%を超える感受性者の割合で発生します。

先天性風疹症候群（CRS）は、妊娠初期に発症すると発症します。この場合、約4分の3の子どもが心臓、中枢神経系、感覚器官の先天性欠損症を持って生まれます。この問題の規模は、米国のデータからも明らかです。1960年から1964年にかけて、5万人以上の妊婦が風疹に罹患し（半数は無症状）、そのうち1万人が流産または死産し、2万人以上の子どもが先天性風疹を持って生まれました。2000年には、ワクチン接種のおかげで、先天性風疹の症例はわずか4件にとどまり、そのうち3件はワクチン未接種の移民でした。ロシアでは、先天性風疹の記録の精度は低い（2003年には先天性風疹の症例はわずか3件だった）が、多くの地域のデータによると、先天性風疹症候群の頻度は1000出生あたり3.5人（感受性妊婦の16.5％）で、すべての先天奇形の15％を引き起こし、子宮内病変の27～35％を風疹が占めている。

1998年、WHOヨーロッパ地域委員会は、「2010年までに、この地域における風疹の発生率は人口100万人あたり1件を超えないようにする」という目標を採択しました。

2002～2003年に集団予防接種を開始したロシアでは、風疹の非常に高い発生率（年間45万～57万5千件）が減少に転じています。2005年には14万4,745件（人口10万人あたり100.12件）、2006年には13万3,204件（同92.62件）、2007年には3万934件（同21.61件）でした。近年の調査では、12～15歳の女子のうち、風疹の抗体を持つのはわずか50～65%であることが示されており、積極的な予防の必要性が喫緊の課題となっています。特に、医療従事者、医学生、幼稚園職員、教師にとって、この疾患のリスクは高いです。

フィンランドでは、1999年に2回のMMR® IIワクチン接種により風疹が根絶され、年間最大50件の風疹の発生が予防されました。小児脳炎の発生率は3分の1に減少しました。

ロシアの新しい暦では、2回接種に加えて、「クリーンアップ」、すなわち、風疹にかかったことのない18歳未満の未接種（1回のみ接種）の子供と青少年、および18歳から25歳までの女性全員にワクチン接種を行うことが定められています。これにより、風疹の発生率が大幅に低下し、先天性風疹が根絶されます。「風疹」という用語は、しばしば様々な疾患を指すために使用されるため、血清学的診断が確定した者のみを風疹にかかったとみなすべきです。

麻疹、おたふく風邪、風疹のワクチンがロシアで登録

ワクチン	ワクチンの成分 - 1回分の内容量
JVV - 麻疹培養生ワクチン - Microgen、ロシア	TCID50が1000を超えるウイルス株L16。ゲンタマイシン硫酸塩（1回投与あたり最大10単位）および微量のウシ血清を含みます。
Rueax - 麻疹、サノフィパスツール、フランス	1000 TCID50 弱毒化麻疹ウイルス。
おたふく風邪 - おたふく風邪 マイクロジェン ロシア	L-3株ウイルスのTCID50 >20,000、ゲンタマイシン硫酸塩最大25μg、および牛血清の痕跡
風疹 - クロアチア免疫学研究所INK	Wistar RA 27/3株ウイルスのTCID50 >1,000、硫酸ネオマイシン0.25μg以下。
風疹、血清研究所、インド	ウイルス株RA Wistar 27/3のTCID50 >1,000。
ルディバックス - 風疹サノフィパスツール、フランス	Wistar RA 27/3M株ウイルス（著者のSA Plotkin株）の1,000 TCID50以上、ネオマイシンの痕跡
おたふく風邪・麻疹混合生乾燥ワクチン、マイクロジェン社（ロシア）	L-3ウイルス20,000 TCID50およびL-16ウイルス1,000 TCID50、ゲンタマイシン硫酸塩最大25 mcg、微量のウシ血清
麻疹、おたふく風邪、風疹 - 血清研究所、インド	エドモントン・ザグレブ株および風疹株ウィスター RA 27/3 ウイルスの 1000 TCID50、ならびにレニングラード・ザグレブ株のおたふく風邪ウイルスの5000 TCID50。
MMR® P - 麻疹、おたふく風邪、風疹 - Merck、Sharp、Dohme、米国	麻疹ウイルス株エドモンストンおよび風疹ウイルス株ウィスターRA27/3の10 TCID50超、ならびにおたふく風邪ウイルス株ジェリルリンの2～2 10 TCID50
Priorix - 麻疹、おたふく風邪、風疹 グラクソ・スミスクライン、ベルギー	>10 TCID50 麻疹ウイルス株 Schwarz、風疹ウイルス株 Wistar RA 27/3、および 10 3 ' 7 TCID50 流行性耳下腺炎 ウイルス株 RJT 43/85 (Jeryl Lynn 由来)、最大 25 μg のネオマイシン硫酸塩。

ワクチンの特徴

麻疹、おたふく風邪、風疹の積極的予防には、混合ワクチンを含む凍結乾燥生弱毒化ワクチンが使用されます。国内産の麻疹およびおたふく風邪ワクチン株はウズラ胚の線維芽細胞で培養され、海外産のニワトリ胚、風疹ワクチン株は二倍体細胞で培養されます。ワクチンは付属の溶媒（1回分0.5 mL）で製造され、2～8℃または冷凍庫で保存されます。溶媒は2～25℃で保存され、凍結は許可されていません。

通常のヒト免疫グロブリンは、麻疹の受動予防に使用されます。HBs抗原は含まれておらず、HIVおよびHCVに対する抗体も含まれていません。

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麻疹、おたふく風邪、風疹ワクチンの接種時期と方法

すべてのワクチンは、0.5 mLを肩甲骨の下または肩の外側に皮下注射します。一価ワクチンは体の異なる部位に同時に注射します。二価ワクチンと三価ワクチンを使用することで、注射回数を減らすことができます。ワクチンウイルスはエーテル、アルコール、界面活性剤によって不活化されるため、これらの物質との接触を防ぎ、注射前に製剤を乾燥させる必要があります。

麻疹の発生率が高い116か国では、特に感染しやすい乳児を守るため、9歳、さらには6ヶ月齢でもワクチン接種が行われています。多くの子どもは、母親の抗体によってワクチンウイルスが中和されるため免疫を獲得できない可能性があるため、2年目に再接種を受けています。

これらの感染症に対する2回目のワクチン接種は、厳密に言えば再ワクチン接種ではなく、1回目のワクチン接種後に血清転換していない子供を保護することを目的としているため、原則として、2回目のワクチン接種の間隔は1か月を超えて任意の間隔でかまいません。ただし、当然ながら、これらの期間中は免疫反応を低下させた因子が作用を停止しない可能性が高いです。したがって、たとえ1回目のワクチン接種が2～5歳で行われたとしても、就学前にすべての子供に2回目のワクチン接種を行う必要があります。実際には、SP 3.1.2. 1176-02に示されているように、2回のワクチン接種の間隔は少なくとも6か月である必要があります。国によっては、2回目のワクチン接種が3～12歳で行われる場合もあります。

「クリーンアップ」ワクチン接種を実施する場合、6歳（主に2002～2006年）で最初のワクチン接種を受けたすべての子供と、これらの期間に13歳でワクチン接種を受けた女子に再度ワクチン接種を行うことは理にかなっています。10代の若者に風疹のワクチンを3回接種する場合、麻疹のワクチンを2回接種した学童は、麻疹とおたふく風邪のワクチンの3回目の接種を受けます。ワクチン接種を受けた子供は抗体によってすぐに中和されるため、混乱することはありません。

互換性

ワクチン接種スケジュールに違反した場合、生ワクチンとの同時接種は、その時点で接種が適応となる他のワクチン（三種混合ワクチン、亜型肝炎ワクチン、HBVワクチンなど）と併せて実施する必要があります。生ワクチンを接種した小児は、他の単剤ワクチンまたは混合ワクチンの再接種を受けることができ、その逆も可能です。ツベルクリン反応検査を実施する必要がある場合は、麻疹ワクチン接種前（極端な場合は同時接種）または接種後6週間後に実施する必要があります。麻疹（および場合によってはおたふく風邪）ワクチン接種によってツベルクリン反応に対する感受性が一時的に低下し、偽陰性の結果が出る可能性があるためです。

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麻疹・おたふく風邪・風疹ワクチンの有効性

麻疹抗体の防御力価は、ワクチン接種を受けた人の95～98%で2週目初めから既に測定されており、接触者（最大72時間）へのワクチン接種が可能です。最も長期的な観察によると、麻疹に対する免疫は25年以上持続し、ワクチン接種を受けた人のうちごく少数の人においてのみ、免疫が消失します。

おたふく風邪に対する免疫は、ワクチン接種に成功すると長期間持続し、ほとんどの人では10年以上、場合によっては生涯持続します。最近、イングランドで発生したおたふく風邪の流行により、ワクチン接種の有効性が明らかになりました。1回接種を受けた小児では、2歳時点で96%の有効性を示しましたが、11～12歳時点では66%に低下しました。2回接種を受けた小児では、5～6歳時点で99%の有効性を示しましたが、11～12歳時点では85%に低下しました。接触者におけるおたふく風邪ワクチンの有効性は、麻疹の場合よりも信頼性が低く（70%）、その差は歴然としています。

風疹に対する特異的免疫は、15～20日後に獲得されます。この期間が過ぎると、接触感染はできなくなります。抗体陽転率はほぼ100%で、持続期間は20年以上です（ルディバックスの場合は21年）。生ワクチンの再接種は、初回接種で免疫反応を示さなかった個人への免疫付与を目的として行われます。

混合ワクチン（麻疹・おたふく風邪混合ワクチン、MM-RII、Priorix）の導入により、接種者の95～98%で麻疹ウイルスに対する抗体、 96%でおたふく風邪ウイルスに対する抗体、99%で風疹ウイルスに対する抗体が検出されました。米国ではMMR® IIの導入により、麻疹の発生率はピーク時と比較して99.94%減少し、麻疹の伝播は16週間にわたって遮断されました。フィンランドでは、12年間の期間を経て、3つの感染症すべてが根絶されました。

ワクチン接種による反応と合併症

生ワクチン（混合ワクチン、単剤ワクチンとも）はすべて、軽度の反応性があります。麻疹ワクチン接種後5～6日目から15日目にかけて、5～15%の小児に特異的な反応が見られます。具体的には、発熱（稀に39℃まで上がる）、カタル（咳、軽度の結膜炎、鼻水）、そして2～5%の小児に、7日目から12日目にかけて、淡いピンク色の麻疹様発疹が見られます。

おたふく風邪ワクチンに対する反応も稀で、接種後4日目から12日目にかけて、発熱や鼻汁が1～2日間続くことがあります。また、非常に稀に、耳下腺の唾液腺増殖症（最長42日間）がみられることもあります。

小児における風疹ワクチンの反応は重篤ではなく稀で、一時的な微熱、注射部位の充血、まれにリンパ節炎などが見られます。10代の若者の2％、25歳未満の人の6％、25歳以上の女性25％では、ワクチン接種後5日目から12日目にかけて、後頭リンパ節、頸部リンパ節、耳下腺リンパ節の腫れ、一時的な発疹、関節痛、関節炎（通常は膝関節と手首関節）が見られますが、これらは2～4週間以内に消失します。産後および月経周期開始後7日目のワクチン接種後には、合併症が見られる頻度は低くなります。

妊婦（風疹の存在を知らない1,000人以上の女性）の風疹ワクチン接種に関するデータでは、胎児への感染は頻繁に起こる（最大10％）が、胎児の発育障害はこれまで一度も検出されたことがない。

アレルギー反応

アレルギーのある小児では、ワクチン接種後数日とワクチン反応のピーク時にアレルギー性発疹が発生することがありますが、その頻度は1:30,000を超えません。蕁麻疹、クインケ浮腫、リンパ節腫脹、出血性血管炎はそれほど一般的ではありません。これらは、ネオマイシンまたはワクチンの他の成分に対するアレルギーに関連しています。鶏胚細胞の培養で作られた外国製ワクチンには、オボアルブミンがほとんど含まれていないため、反応を発現するリスクは最小限であり、即時型に応じて反応する小児にのみ発生します。したがって、鶏タンパク質アレルギーは、三種混合ワクチンの接種の禁忌ではありません。ワクチン接種前の皮膚テストも必要ありません。日本のウズラ胚線維芽細胞の培養で調製されたZIVおよびZPVを使用する場合、交差反応は可能ですが、反応はさらにまれです。

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痙攣

体温が39.5℃を超える場合（4日以上 - 1:14,000）、感受性のある小児では熱性けいれんが発生する可能性があり、通常は1～2分間（単発または反復）続きます。予後は良好です。関連する既往歴のある小児には、ワクチン接種後5日目からパラセタモールを処方する必要があります。本人、特に家族歴のある小児における無熱性けいれんの既往歴は極めて低いため、禁忌となります。

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中枢神経系病変

三価ワクチン接種後、数日間にわたる歩行障害または眼振が17,000人に1人の割合で発生します。麻疹ワクチン接種後に重度の持続性中枢神経系病変が発生することは非常にまれであり（1,000,000人に1人）、ワクチン接種を受けた人の脳炎発生率は一般人口よりもさらに低くなっています。麻疹ワクチン接種は亜急性硬化性全脳炎（SSPE）の発生率を低下させるため、麻疹の根絶はSSPEも撲滅する可能性が高いと考えられます。

L-3株、ジェリル・リン株、RIT 4385株のムンプスワクチンを使用した場合、漿液性髄膜炎の発現は極めて稀です（1:150,000～1:1,000,000）。ウラベ株とレニングラード・ザグレブ株は髄膜炎を引き起こす可能性が高くなりますが、専門家とWHOはこれらの株の使用を継続できると考えています。ウラベ株はロシアでは登録されていません。

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腹痛

おたふく風邪ワクチン接種後に腹痛（膵炎）が起こることは極めて稀です。精巣炎はまれ（1/200,000）、接種後42日以内に発症し、良好な転帰を示します。

血小板減少症

三価ワクチン接種後17～20日目に血小板減少症が認められることは稀であり（ある研究によると、300人に1人の割合で認められる）、通常は風疹成分の影響によるものです。しかしながら、麻疹一価ワクチン接種後に血小板減少症が完全に回復した症例が散発的に報告されています。

麻疹、風疹、おたふく風邪の予防接種の禁忌

麻疹、風疹、おたふく風邪の予防接種の禁忌は次のとおりです。

• 免疫不全状態（原発性および免疫抑制の結果としての）、白血病、リンパ腫、細胞性免疫の低下を伴うその他の悪性疾患。
• アミノグリコシド、卵白に対する重度のアレルギー反応。
• おたふく風邪ワクチンの場合 - 麻疹ワクチンに対するアナフィラキシー反応、およびその逆（共通培養基質）
• 妊娠（胎児への理論上のリスクのため）。

ワクチン接種は、急性疾患または慢性疾患の悪化後に行われます。ワクチン接種を受ける女性は、3ヶ月間（ルディバックスの場合は2ヶ月間）妊娠を避ける必要があることを伝えてください。ただし、この期間中に妊娠している場合は、中絶する必要はありません。授乳はワクチン接種の禁忌ではありません。

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慢性病態の麻疹、風疹、おたふく風邪に対する小児の予防接種

免疫不全

生ワクチンは、一次感染型の小児には禁忌です。HIVに感染している小児（症状がある場合と無症候性の経過をたどる場合）で、CD4リンパ球指数に基づく顕著な免疫抑制が認められない小児は、生後12ヶ月以上でワクチン接種を受けます。薬物療法または放射線療法による免疫抑制後、生ワクチンは3ヶ月以上、高用量のコルチコステロイド（2mg/kg/日以上または20mg/日を14日間以上）投与後、治療終了から1ヶ月以上経過してから接種します。

結核

麻疹は結核感染の悪化を引き起こすことが多いが、ワクチン接種によるそのような影響は報告されておらず、麻疹ワクチンやその他のワクチンの接種には、事前のツベルクリン検査は不要である。

血液製剤を投与されている患者

血液製剤を投与された患者は、3ヶ月以上経過してから麻疹、風疹、おたふく風邪の予防接種を受ける必要があります。これらのワクチン接種後2週間以内に血液製剤を投与する場合は、再度予防接種を受ける必要があります。

麻疹、おたふく風邪、風疹の曝露後予防

生後12ヶ月以上の接触者で、麻疹に罹患しておらず、ワクチン接種も受けていない人には、接触後3日以内にワクチン接種を行います。6～12ヶ月の乳幼児には、曝露後ワクチン接種も可能です。ワクチン接種が禁忌となっている人の場合、代替手段として、接触後の経過時間に応じて、正常ヒト免疫グロブリンを1回または2回（1.5mlまたは3.0ml）投与します（6日目までに投与すると最も効果的です）。

おたふく風邪の曝露後予防は効果が低いですが、おたふく風邪の発生時に接触したことがある人、過去にワクチン接種を受けていない人、この感染症に罹患したことがない人へのZPVの接種は、発生時の最初の患者検出から7日以内に行う必要があります。同時に、感染後72時間以内にワクチン接種を受ける子供もいますが、これはこの病気の予防に最も好ましい時期です。接触時に正常ヒト免疫グロブリンを接種しても、必ずしも病気の予防が保証されるわけではありません。

妊婦を除き、風疹の免疫を持たないすべての人は、風疹感染の中心地で風疹ワクチン接種を受ける必要があります。接触開始から3日以内にワクチン接種を受けることで、臨床的に発現する疾患の発症リスクを低減できるからです。しかしながら、患者の早期の感染性（上記参照）を考慮すると、この推奨は効果的ではない可能性があります。

妊婦が風疹患者と接触した場合、血清学的検査により感受性を判定する必要があります。IgG抗体が検出された場合、女性は免疫があると判断されます。抗体が検出されない場合は、4～5週間後に再度検査を行います。結果が陽性の場合は、妊娠中絶が推奨されます。2回目の検体で抗体が検出されなかった場合は、1ヶ月後に再度検査を行い、判定は同様です。

妊娠中の風疹曝露後予防のためのヒト免疫グロブリンの使用は推奨されておらず、女性が妊娠中絶を希望しない場合にのみ投与されます。限られた観察結果では、16%ヒト免疫グロブリン溶液を0.55 ml/kgの用量で投与すると、感染を予防するか、または疾患の経過を変化させる可能性があることが示唆されています。しかし、この薬剤を投与された妊婦の一部は感染防御効果が得られず、その子どもが先天性風疹症候群を発症する可能性があります。