緑内障 - 概要

緑内障は慢性の眼疾患であり、その主な症状は眼圧の上昇、ならびに視覚機能（視野および視力、順応など）の低下および視神経乳頭の辺縁陥凹の発生です。

緑内障は非常に一般的で危険な眼疾患です。緑内障は眼疾患全体の4%を占め、現在、不治の失明や深刻な障害の主な原因となっています。様々な眼疾患による失明者の25%は、緑内障によるものです。

世界中で不可逆的な失明の主な原因は、様々な形態の緑内障です。緑内障は、原発性（両眼に損傷があり、過去の損傷の記録がない）と続発性（感染、機械的衝撃、または新生血管による眼の損傷で、片眼のみが影響を受けることが多いが、両眼に損傷が及ぶ場合もある）に分けられます。

原発性緑内障は、眼の前房隅角の広さによっていくつかの種類に分けられます。閉塞隅角緑内障では、虹彩と線維柱帯の間に癒着が形成される際に眼内液の流出が妨げられることで眼圧が上昇し、開放隅角緑内障では眼内液が線維柱帯に自由に侵入します。また、発症年齢によっても原発性緑内障の種類は異なります。出生直後に発症する緑内障は先天性、小児期から40歳までに発症する若年性緑内障、40歳以降に発症する緑内障は成人開放隅角緑内障と呼ばれます。

緑内障の主な症状はA.グレーフェ（1857）によって記述されています。

1. 眼圧の上昇;
2. 視覚機能の低下;
3. 眼底の変化。

緑内障はあらゆる年齢で（新生児でも）発生しますが、高齢者や老年期に緑内障の有病率がかなり高くなります。

緑内障の定義

古代ギリシャで初めて緑内障という言葉が使われて以来、その定義は劇的に変化し、今では人によって意味合いが異なります。分類は現在も精緻化が進められており、議論の際に混乱を招くことがあります。19世紀後半までは、緑内障は症状の存在、つまり失明、あるいは後には痛みに基づいて診断されていました。統計学の発達、眼圧計の普及、そして緑内障を異常と捉える概念の発展により、緑内障は眼圧上昇が21mmHg（平均値からの標準偏差の2倍を超える）または24mmHg（平均値からの標準偏差の3倍を超える）を超えるものと定義されるようになりました。

1960年代に行われた数多くの研究によると、眼圧が21mmHgを超える患者のうち、視神経損傷や視野狭窄を呈するのはわずか5%であるのに対し、緑内障に特徴的な視神経および視野変化を呈する患者の半数は眼圧が正常範囲内であることが示されました。この結果を受けて、緑内障の定義は世界的に見直されました。多くの研究者が「低眼圧緑内障」「正常眼圧緑内障」「高眼圧緑内障」という用語を使用するようになりました。視神経への注目が高まり、閉塞隅角緑内障の特徴的な変化（角膜、虹彩、水晶体の痛みやそれに伴う変化）を考慮に入れない研究者が多く、視神経だけに焦点が当てられるようになりました。こうして、緑内障は特徴的な視神経症として定義されるに至りました。その後、緑内障を眼圧依存性緑内障と眼圧非依存性緑内障に分類する研究者も現れました。緑内障は、眼圧の程度に関わらず、眼圧が原因となって眼組織に特徴的な変化が生じる病態と定義されます。緑内障の初期段階および進行段階のほぼすべての徴候と症状は、緑内障を発症していない人にも認められるため、緑内障に特有の（またはほぼ緑内障に特有の）徴候を特定することが非常に重要です。

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緑内障の疫学

緑内障は、あらゆる年齢層、あらゆる地域で発症します。緑内障の推定有病率は、緑内障の定義、検査方法、そして原発開放隅角緑内障と呼ばれる、関連性の薄い疾患群の人口における有病率の違いにより、大きく異なります。先天性緑内障は極めてまれな独立した疾患です。若年性緑内障のほとんどは遺伝的要因によって発症し、先天性開放隅角緑内障よりも一般的ではあるものの、比較的まれな疾患と考えられています。緑内障患者の多くは60歳以上です。80歳以上のアフリカ系アメリカ人における緑内障の有病率は20%を超える場合があります。

緑内障は複数の疾患群から成り、定義も多岐にわたるため、緑内障による失明の有病率を一般化することは困難です。しかし、緑内障による失明の有病率は加齢とともに明らかに増加しており、特にアフリカ系アメリカ人において顕著です。

緑内障は世界中で毎年250万人に発症すると推定されています。開放隅角緑内障により300万人が失明しています。米国では、約10万人が緑内障により両眼の失明に苦しんでいます。

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緑内障発症の危険因子

1. 遺伝物質の組織化
緑内障による視力喪失の家族歴 緑内障遺伝子の特定
2. 眼圧データ
MmHg	最終的に緑内障を発症する可能性
21歳以上	5%
24歳以上	10%
27歳未満	50%
39歳	90%
3. 年齢
年	緑内障の有病率
40歳未満	めったに
40～60歳	1％
60～80	2%
80歳以上	4%
4. 血管因子
片頭痛 血管痙縮性疾患 レイノー病 低血圧 高血圧
5. 近視
6. 肥満

緑内障による失明の危険因子

1. 病気の進行により失明に至る可能性がある*
2. ケアの利用可能性が低い：
   • 地理的な;
   • 経済的;
   • ケアが受けられない
3. セルフケア能力の低さ
   • 知的障害;
   • 感情的な制限;
   • 社会経済的弱者

* 原発開放隅角緑内障の重症度は大きく異なります。治療を受けなくても病気が進行しない患者もいれば、治療を受けたにもかかわらずすぐに失明する患者もいます。

緑内障 - 原因

緑内障の病態生理学

緑内障の特徴は、眼の組織、特に視神経への損傷です。毒性物質や自己免疫機構が網膜神経節細胞に損傷を与え、最終的には死滅させます。その結果、組織萎縮と構造的損傷が起こり、眼圧の悪影響が増大する可能性があります。

あらゆるタイプの原発開放隅角緑内障の病態の最終段階は、網膜神経節細胞のアポトーシス、あるいは時には壊死による死です。これは網膜、視神経、そして脳へのさらなる損傷につながる可能性があります。既存のフィードバックループは、この簡略化されたスキームを補完します。

緑内障における眼組織損傷の病因

A. 眼圧（あらゆるレベル）→組織の機械的変形（角膜、篩骨板、神経細胞、血管）→細胞損傷 - 血管損傷→壊死による細胞死、多くの場合アポトーシス→組織萎縮（神経線維層の菲薄化など）→

B. 細胞毒性の増加、成長因子欠乏、自己免疫機構 → 細胞損傷 → 細胞死（特に網膜神経節細胞） → 組織萎縮 → 構造変化

緑内障における組織損傷に関与するいくつかの要因

• 機械的損傷
  • 篩骨板、血管、後角膜上皮細胞などの伸張。
• グリア細胞、神経組織、結合組織の異常な構造
• 代謝物欠乏症
  • 眼圧のニューロン、結合組織、血管網の直接的な圧迫。
  • 神経栄養球欠乏症：
    • 二次的には軸索の機械的遮断の結果として起こる。
    • 遺伝的に決定される;
    • 神経成長因子欠乏症
  • 虚血と低酸素症：
    • 網膜および脈絡膜の血管の自動調節障害;
    • 灌流の低下：
      • 急性/慢性、
      • 一次 / 二次;
    • 酸素輸送障害
• 自己免疫メカニズム
• 防衛機構の侵害
  • NO合成酵素の欠損または阻害
  • 異常な熱ショックタンパク質
• 網膜神経節細胞やその他の組織に対する毒性物質
  • グルガマット
• 遺伝的素因
  • 視神経構造の異常：
    • 格子板に大きな穴がある。
    • 大強膜管;
    • 結合組織異常;
    • 血管床異常
  • 小柱網異常：
    • 細胞間マトリックスの透過性の低下;
    • 内皮細胞の異常;
    • 異常な分子生物学

緑内障の症状

緑内障の急性発作は、病気のどの段階でも発症する可能性があります。外見上明らかな原因がなくても発症する場合もあります。また、強い精神的ショック、感染症、飲食の過誤、アトロピン点眼やその他の散瞳薬の誤った投与などによって、緑内障の急性発作が誘発される場合もあります。したがって、眼圧が上昇しやすい高齢患者を治療する際には、これらの薬剤の処方を控える必要があります。

健康な目に緑内障の急性発作が起こる場合、多くの場合、明らかな理由なく起こります。

緑内障の急性発作は突然始まり、多くの場合夜間または早朝に発症します。眼球や眼窩に鋭い痛みが生じます。頭痛に加え、嘔吐や全身の倦怠感も伴います。患者は睡眠と食欲を失います。このような緑内障の急性発作の一般的な症状は、診断ミスの原因となる可能性があります。

緑内障の急性発作には、まぶたや結膜の腫れ、流涙などの顕著な眼症状が伴います。

緑内障 - 症状と兆候

緑内障の診断

原発開放隅角緑内障が疑われる患者に対する臨床検査の重点は、通常の診察の重点とは異なります。最も重要な段階は、求心性瞳孔欠損（APD）を注意深く検出することです。求心性瞳孔欠損は、視野の変化が現れる前に検出できます。さらに、求心性瞳孔欠損は視神経の損傷を示唆しており、損傷の原因究明を始めることができます。求心性瞳孔欠損の検出は、緑内障患者の診察において不可欠な部分です。

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外部検査と生体顕微鏡検査

緑内障患者に対する生体顕微鏡検査は、患者が使用している可能性のある薬剤の局所的な副作用や、クルーケンベルク紡錘体などの緑内障の特徴的な兆候に医師が注意を払うという点で、標準的な検査とは異なります。

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隅角鏡検査

緑内障患者全員に隅角鏡検査が必須です。検査中は、色素分散症候群、落屑症候群、および前房隅角後退の兆候に注意する必要があります。隅角鏡検査は毎年実施する必要があります。これは、眼の前房隅角が最初は開いていたとしても、加齢とともに狭くなり、最終的には前房隅角の慢性閉塞、あるいはまれに急性閉塞につながる可能性があるためです。隅角鏡検査は、縮瞳薬の使用開始後または濃度の変更後に実施する必要があります。縮瞳薬は前房隅角を著しく狭める可能性があるためです。隅角鏡検査による変化を評価するSpecfスケールは、眼の前房隅角の状態を迅速に定量的に記述および記録できる貴重な臨床検査法です。

後極

原発開放隅角緑内障は、もともと視神経乳頭の疾患です。緑内障が疑われる患者様の診察とその後の管理において、視神経の正しい評価は不可欠です。視神経の評価は、原発開放隅角緑内障の診断において最も重要な要素です。緑内障患者の治療において、視神経乳頭は徹底した病歴聴取に次いで重要です。

視神経乳頭は、散瞳した状態で検査するのが最適です。散瞳後、スリットランプと 60 または 66 D の強力な収束レンズを使用して、視神経乳頭の立体検査が行われます。最良の検査方法は、Haag-Streit 900 シリーズのスリットランプを使用して、高倍率 (1.6 または 16 倍) で狭いスリット状の光線を使用することです。この方法により、医師は視神経乳頭のトポグラフィーを把握できます。また、乳頭の測定も行います。乳頭の垂直方向のサイズを計測するには、光線の水平方向の寸法が乳頭の幅と一致するまで、光線を拡大します。次に、光線の垂直方向の寸法が乳頭の垂直直径と一致するまで、光線を垂直方向に狭めます。次に、スリットランプの目盛りに値をマークします。適切な補正を行うと、この値は乳頭の垂直直径に相当します。Volk レンズと Nikon レンズを使用すると、得られる値が若干異なります。 60ディオプターレンズを使用する場合はスケール値を0.9倍にし、66ディオプターレンズの場合は補正は不要、90ディオプターレンズの場合はスケール値を1.3倍にすることが一般的です。視神経乳頭の垂直径は通常1.5～1.9mmです。

次のステップは直視鏡検査です。検眼鏡のビームを絞り、網膜上に直径約 1.3 mm のスポットを作ります。このサイズは、一部の Welch-Allyn 検眼鏡では中程度のビームに相当し、他の Welch-Allyn 検眼鏡では最小のビームに相当します。検者は、使用している検眼鏡のビーム サイズを知っておく必要があります。これは、網膜上の視神経乳頭付近に光点を投影し、スポットの垂直直径と視神経乳頭の垂直直径を比較し、高倍率の収束レンズを使用してスポットの垂直サイズを正確に測定することで計算できます。スポット サイズを測定したら、直視鏡 1 台で視神経乳頭を測定できます。5 D を超える遠視または近視の眼を検査する場合、高倍率の収束レンズによる光学的な拡大または縮小により、視神経乳頭は大きくまたは小さく見えます。

視神経乳頭検査は、医師と患者が向かい合って座り、直像検眼鏡を用いて行うのが最適です。検査を正しく行うには、患者がもう一方の眼で視線位置を明確に固定する必要があるため、医師の頭が患者のもう一方の眼を覆わないように注意する必要があります。まず、視神経乳頭の6時と12時の位置に注目し、神経網膜縁の幅、陥凹または出血、破裂、乳頭周囲萎縮、血管の変位、湾曲、多血症、狭窄、または「銃剣状」変形の有無を確認します。また、1時、3時、5時、7時、9時、11時の位置で、視神経乳頭厚を視神経径に対する視神経径の比として算出されるリム/リム比を測定することで評価する必要があります。したがって、リム/リム比の最大値は0.5です。

病変がない場合、帯状皮質の面積は比較的変化しません。そのため、患者の椎間板が大きい場合、帯状皮質ははるかに広い領域に分布します（上図に示すように、帯状皮質は橈骨の一部です）。病変のない大きな椎間板の正常な帯状皮質の厚さは、病変のない小さな椎間板の正常な帯状皮質の厚さよりも薄いことがわかります。

若年患者、または乳頭病変が比較的早期（特にステージ0～III）の緑内障患者では、神経線維層の評価が有用です。この検査は、直像検眼鏡を用いて網膜表面に光（できれば赤色スペクトルを含まない光）を焦点に当て、神経線維の走行をトレースすることで行われます。多くの場合、視神経乳頭のトポグラフィーは神経線維層の状態よりも有用な情報を提供します。

両眼の視神経は対称であるべきです。非対称の場合は、視神経の大きさが異なる場合とは異なり、ほとんどの場合、片方の視神経に病変があります。

特に注意すべきは、乳頭陥没の破綻です。これは、乳頭の上極または下極付近の側頭側で帯状皮質の外縁まで深く達する局所的な欠損であり、緑内障の診断的変化です。また、帯状皮質上部の網膜出血の存在にも注意が必要です。出血は、一般的に緑内障の進行過程が制御不能であることを示しています。

特別な研究方法

赤色物体の視野検査は、欠損の有無に関する情報を提供します。ハンフリー視野計を用いたエステマン検査で得られる視野の変化は、緑内障に伴う機能的変化に関する貴重な情報を提供します。両眼の視野障害を評価し、変化がないことを確認するための必須の検査方法は、片眼で行う標準的な視野検査であり、できればOctopusやHumphreyなどの自動視野計を用いるのが望ましいです。

ディスク損傷可能性スケール（DDLS）

	ガードルの最も薄い部分（ガードル/ディスク比）
DDLS	1.5 mm未満の小さなディスクの場合	中型ディスク1.5～2.0 mm	2.0 mmを超える大きなディスクの場合	DDLSステージ
0a	0.5	0.4以上	0.3以上	0a
0b	0.4から0.5	0.3から0.4	0.2から0.3	0b
1	0.3から0.4	0.2から0.3	0.1から0.15	1
2	0.2から0.3	0.1から0.2	0.05から0.1	2
3	0.1から0.2	0.1未満	0.01から0.05	3
4	0.1未満	0<45°	0～45°	4
5	45°未満ではベルトなし	45°～90°で0	45°～90°で0	5
6	45°～90°ではベルトなし	90°～180°で0	90°～180°で0	6
7	90°を超えるとベルトがなくなる	0～180°	0～180°	7

DDLS は、神経網膜小帯の最も薄い部分の厚さの評価に基づいています。小帯/乳頭比は、同じ軸に沿った放射状小帯の厚さと乳頭直径の比として計算されます。小帯がない場合、小帯/乳頭比は 0 とみなされます。円周に沿った小帯の欠落の程度 (小帯/乳頭比が 0) は、度で測定されます。小帯の厚さを評価し、小帯の真の欠落と、近視患者の乳頭の側頭部分などで発生する可能性のある小帯の湾曲を区別する際には注意が必要です。小帯の湾曲は欠落とはみなされません。小帯の厚さは乳頭のサイズに依存するため、DDLS スケールを使用する前に測定する必要があります。測定は、適切な補正を施した 60 または 90 ディオプターのレンズを使用して行われます。Volk 66D レンズでは、乳頭のサイズがよりわずかに歪みます。その他のレンズの補正：Volk 60DxO、88、78Dxl、2、90Dxl、33。Nikon 60Dxl、03、90Dxl、63。

緑内障の診断

緑内障患者の早期発見と臨床検査

緑内障は社会的に重要な病気です。40歳以上の人口の約1％が原発性緑内障のみに罹患しており、この病気は失明の主な原因の1つです。緑内障は慢性疾患であるため完治は不可能ですが、早期に発見し、継続的な診療観察と適切な治療を受ければ、失明を防ぐことができます。緑内障患者の早期発見は、住民に対する予防検診によって行われます。予防検診は、現在と現在に分かれています。通常、現在検診は他の病気でクリニックを訪れた人に対する検診です。クリニックでは、眼圧測定を熟知した看護師によって診察前室または眼科室で実施されます。

眼科医を訪れる40歳以上のすべての患者、および内分泌疾患、心血管疾患、神経疾患を患っている患者は、定期検査を受けることが推奨されます。

積極的検診は、医師や看護師が企業に直接出向いて行うほか、特定の地域に住んでいる高齢者や特定の企業に勤務する高齢者を特別なスケジュールに従って診療所に呼んで行う。

緑内障患者の親族や内分泌疾患のある人（特に糖尿病患者）では緑内障の発生率が高くなるため、この疾患リスクが高い集団をまず検査する必要があります。

積極的検査は時間がかかり、必ずしも効果的ではないことに留意すべきである。このような検査は、職業上の危険物に接触する者、特に原発性緑内障患者の近親者に対して、義務的かつ体系的に実施されなければならない。

どちらのタイプの専門的フォスモグラフも2段階に分かれています。第一段階の目的は緑内障の疑いのある人を特定することであり、第二段階の目的は最終診断を下すことです。第二段階の専門的検査は、総合診療科、緑内障専門室またはセンター、場合によっては病院で行われます。

緑内障の各患者は診療所に登録する必要があります。診療所の治療システムにはいくつかのリンクがあります。最初のリンクは眼科医による観察、2番目は緑内障の医師による検査と治療、3番目は入院治療です。最初に緑内障と診断された患者は眼科医に登録されることに注意してください。緑内障の患者は、少なくとも3か月に1回、視野の検査を含む視覚機能の観察のために医師に呼び出される必要があります。眼圧の補正が見られない場合、患者はより頻繁に眼科医を訪問する必要があります。都市または地域に緑内障の診療所がない場合、緑内障患者の外来観察は、総合診療所の眼科医によって行われ、必要に応じて病院によって行われます。外来ケアシステムにおける病院の役割は、緑内障患者に高度な診断と治療ケアを提供することです。

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緑内障治療

緑内障の治療にはいくつかの方向性があります。

1. 低血圧療法 - 眼圧の正常化;
2. 視神経と眼球の内膜への血液供給の改善 - 視覚機能の安定化;
3. 膜ジストロフィーを阻止するために、眼組織の代謝プロセスを正常化します。これには、健康的な作業環境と休息環境、健康的な食事も含まれます。
4. 緑内障の外科的治療（手術）。

緑内障の低血圧治療法 - 縮瞳薬、コリン作動薬、抗コリン薬 - アセチルコリンを分解する因子をブロックします。

緑内障 - 治療

緑内障に対して行われる現代の手術には以下のものがあります:

1. 眼内液の流出を改善する;
2. 眼内液の産生の減少。

眼液の産生が減少すると、神経支配が乱れ、角膜ジストロフィーなどが発症します。目が見える場合、毛様体への手術は望ましくありません。

緑内障 - 手術

緑内障のあるライフスタイル

緑内障患者のほとんどは通常の生活を送ることができますが、従うべき食事ガイドラインがいくつかあります。

コーヒー、紅茶。コーヒーや濃い紅茶を飲んでから1時間以内に、眼圧が中程度に上昇することがありますが、その影響は非常に小さいため、緑内障の患者さんがこれらの飲み物を拒否することはありません。

緑内障患者は水分摂取を制限するべきではありませんが、一日を通して均等に摂取する必要があり、少量ずつ適切な量の水分を摂取する必要があります。

アルコール。少量のアルコール、特にワインは、耐容性が高く、心臓や血液循環に有益な効果をもたらします。緑内障の患者は、少量であれば毎日でも安全に飲酒できます。閉塞隅角緑内障の急性発作の場合、強いアルコール飲料を大量に摂取すると、数時間にわたって眼圧が低下することがありますが、乱用すべきではありません。

喫煙は、人間の健康を脅かす最も深刻なリスク要因の一つです。喫煙は眼疾患の発生にも影響を与えます。そのため、喫煙者は非喫煙者よりも網膜血管閉塞、黄斑症、白内障などの眼疾患を発症する可能性が高く、発症年齢も低くなります。高齢期においては、喫煙は眼圧上昇のリスク要因となります。

レジャーとスポーツ。緑内障患者にとって、定期的な運動は、十分な休息と睡眠と同じくらい重要です。運動は眼圧を下げる傾向がありますが、色素性緑内障の場合は眼圧が上昇します。血圧が著しく低下している患者にも、血行を促進し安定させるため、スポーツが推奨されます。視野狭窄を既に抱えている患者は、症状について注意が必要です。特定の種類のスポーツのみ行うことができます。

スキューバダイビング。マスクを着用して潜る場合、眼圧の変動はわずかです。視神経に重大な損傷がある患者はスキューバダイビングを控えてください。

サウナ。緑内障患者の眼圧は健康な人と同じように変化します。サウナでは眼圧が低下し、1時間以内に元のレベルに戻ります。しかし、サウナが緑内障に有効であるという証拠はありません。

飛行機での旅行。通常、飛行機内での急激な気圧低下は、緑内障患者にとって問題を引き起こすことはありません。機内には人工の気圧がかかっており、高高度で発生する自然な気圧低下の大部分を補うためです。目は新しい環境に非常に早く適応します。そのため、気圧のわずかな低下は眼圧の大幅な上昇を引き起こしません。しかし、緑内障や重度の循環器疾患を患い、頻繁に飛行機を利用する患者は、眼科医に相談する必要があります。

音楽。管楽器の演奏は一時的な眼圧上昇を引き起こす可能性があります。緑内障患者が管楽器を演奏する場合は、眼科医に相談してください。