緑内障 - 手術

緑内障に対して行われる現代の手術には以下のものがあります。

1. 眼内液の流出を改善する;
2. 眼内液の産生の減少。

眼液の産生が減少すると、神経支配が乱れ、角膜ジストロフィーなどが発症します。目が見える場合、毛様体への手術は望ましくありません。

眼内液を増やすために、眼内液貯留部位に外科的介入が行われます。

もう一つのコンセプトは、新しい流出経路を作成することです。

1. 前眼房角と門脈床の静脈付近の吻合;
2. 筋直筋移植 - 血管束を含む内直筋の一部を前眼房角に移植します。
3. 上強膜の一部は血管とともに前眼房の角に浸かっている。
4. 各種チューブ（排水管）を挿入し、バルブを作成します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

患者の手術準備

1. 眼圧を可能な限り下げ、高血圧を軽減します。抗コリン薬は出血を増加させるため、2～3週間前に使用を中止します。
2. ジフェンヒドラミン、プロメドール、グリセロールが手術の 30 分前に処方されます。
3. 全身麻酔（および混合麻酔）が望ましいです。
4. 合理的麻酔 - 眼球後麻痺、無力症（運動筋が活性化される）。
5. 前房の開きが遅い：
   • 手術中のステロイド抗炎症療法;
   • 感染の予防（結膜下の広域スペクトル抗生物質）。

[ 8 ]

緑内障手術の種類

1. 角膜閉鎖 - 相対的および絶対的; 鑑別診断 - フォーブステスト。機能ブロックの場合は虹彩切除術、器官癒着の場合は虹彩毛様体牽引術。
2. 強膜移植片を 2/3 ほど切り取って前房隅角に挿入し、追加の排液を作ります。
3. 骨梁前ブロック - 隅角切開術、
4. 小柱保持 - 小柱切開術、シュレム管の内壁の破壊。
5. 強膜内留置術（サイナストーム切開術）、強膜上皮弁、シュレム滴、線維柱帯を切除するサイナストラベクトミー。緑内障の初期段階および進行段階に実施した場合、この手術の有効性は95%、長期的な結果は85～87%です。

毛様体筋の産生を減らすことを目的とした手術：

1. 循環性貧血（毛様体動脈のジアテルモ焼灼術が行われ、毛様体の一部が萎縮し、眼内液の産生が減少する）
2. 冷気（凍結固定術）または温度上昇、あるいはレーザー（毛様体凝固）により、強膜を通して毛様体に影響を与えることが可能です。

緑内障に対するレーザー顕微手術（手術）

緑内障に対するレーザー顕微手術は、主に後眼房から上強膜静脈に至る眼内水分移動経路における眼内閉塞を除去することを目的としています。この目的のために様々な種類のレーザーが用いられますが、最も広く使用されているのは、波長488 nmおよび514 nmのアルゴンレーザー、波長1060 nmのパルスネオジムYAGレーザー、波長810 nmの半導体（ダイオード）レーザーです。

レーザー隅角形成術 - 角膜基底部を凝固させることで前房隅角が広がり、瞳孔が拡張し、線維柱帯が伸展してシュレム管が開きます。20～30種類の凝固剤を投与します。この手術は、機能性閉塞を伴う閉塞隅角緑内障に効果的です。

レーザー虹彩切除術は、虹彩の周辺部に小さな穴を開ける手術です。この手術は、機能性または器質性瞳孔ブロックの治療に適応されます。後房と前房の圧を均衡させ、前房を開放します。この手術は予防目的で行われます。

レーザー線維柱帯形成術では、線維柱帯の内面に複数の焼灼を施すことで、眼内液の透過性を改善し、シュレム管閉塞のリスクを軽減します。この治療法は、薬物療法で改善が見られない原発開放隅角緑内障に用いられます。

レーザーの助けを借りて、他の手術（瘻孔形成術および毛包破壊術）や、顕微手術による「ナイフ」手術の修正を目的とした手術も実行できます。

[ 9 ]

アルゴンレーザー線維柱帯形成術

これは、小柱帯に点状レーザー凝固剤を塗布することで、房水の流出を増加させ、眼圧を下げるというものです。

• 技術

レーザービームは、厳密に焦点を合わせながら、骨梁の色素沈着部と非色素沈着部の遷移領域に照射されます。光点の輪郭がぼやけている場合は、センサーが十分に垂直に照射されていないことを示しています。

50µmサイズのレーザー凝固物を、照射時間0.1秒、出力700mWで照射します。照射時に点状の白化現象、または気泡の発生が見られれば、理想的な反応と判断されます。大きな気泡が発生した場合は、照射量が過剰です。

反応が不十分な場合は、出力を200mW増加させます。色素沈着がある場合は400mWで十分ですが、色素沈着のないUPCの場合は、出力を1200mW（平均900mW）まで増加させることができます。

25 個の凝固物が、ミラーの一方の端からもう一方の端までの可視化ゾーンに等間隔で塗布されます。

ゴニオレンズを時計回りに90度回転させ、レーザー照射を継続します。凝固点数は180度の円周で25～50点です。隣接するセクターを継続的に視覚的に制御することが重要です。熟練した技術があれば、ゴニオレンズを連続的に回転させ、中央ミラーを通して光線を制御することで、レーザー線維柱帯形成術を行うことができます。

眼科医の中には、まず180°以上の凝固を優先し、十分な効果が得られない場合は残りの180°の凝固を行うという人もいます。また、最初に最大100個の凝固液を塗布する円形凝固法を推奨する医師もいます。

処置後、1% イオピジンまたは 0.2% ブリモニジンを点滴します。

フルオロメトロンは1日4回、1週間服用します。以前に開発された降圧療法は中止されません。

• 観察

結果は4～6ヶ月後に評価されます。眼圧が著しく低下した場合は、降圧療法を減量しますが、薬剤の完全中止は稀です。アルゴンレーザー線維柱帯形成術の主な目的は、眼圧をコントロールし、可能であれば点眼療法を減量することです。眼圧が依然として高く、180UACのみにレーザー介入を行った場合は、残りの180UACについても治療を継続する必要があります。通常、UAC全周にわたるレーザー線維柱帯形成術を繰り返しても効果が見られない場合、成功することは稀です。その場合は濾過手術を検討します。

• 合併症

1. 凝固照射部位が後方に移動していたり、出力レベルが高すぎたりすると、隅角癒着が生じる可能性があります。ほとんどの場合、これによってレーザー線維柱帯形成術の効果が低下することはありません。
2. 虹彩根部または毛様体部の血管が損傷すると、微小出血が生じる可能性があります。このような出血は、隅角レンズで眼球を圧迫することで簡単に止血できます。
3. アプラクロニジンまたはブリモニリンの予防的点眼を行わない場合、重度の眼圧亢進が起こる可能性があります。
4. 中等度の前部ブドウ膜炎は自然に治り、介入の結果に影響を与えません。
5. 効果がない場合は濾過介入が必要であることが示唆されますが、以前にレーザー線維柱帯形成術を実施した後にカプセル化された濾過パッドが発生するリスクは 3 倍高くなります。

• 結果

POAG の初期段階では、7～85% の症例で効果が得られます。眼圧の平均低下は約 30% で、初期の眼球運動が高かった場合、効果はより顕著になります。症例の 50% で、結果は最大 5 年間維持され、約 53% の症例では最大 10 年間維持されます。レーザー線維柱帯形成術による効果がないことは、1 年目にはすでに明らかになります。この期間中に眼圧が正常化した場合、5 年後の眼圧正常化の確率は 65%、10 年後は約 40% です。レーザー線維柱帯形成術を POAG 治療の主要段階として実施した場合、症例の 50% で 2 年間の追加の低血圧治療が必要になります。その後のレーザー線維柱帯形成術は、最初の介入から 1 年後には 30% の症例で効果的ですが、2 年後にはわずか 15% の症例でしか効果的ではありません。レーザー線維柱帯形成術の効果は50歳未満の人では悪く、ヨーロッパ人と黒人種の間では違いはありませんが、後者では効果が安定しません。

正常眼圧緑内障では、50～70%の症例で良好な結果が得られますが、眼圧の絶対的な低下は POAG の場合よりも大幅に少なくなります。

色素性緑内障の場合、レーザー線維柱帯形成術も効果的ですが、高齢の患者の場合、結果は悪くなります。

偽落屑性緑内障では、介入直後は高い有効性が認められましたが、その後、POAGと比較して結果が急速に低下し、その後眼圧が上昇しました。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

ダイオードレーザー線維柱帯形成術

レーザー線維柱帯形成術と同様の結果が得られますが、眼内バリアへの破壊的な影響は少なくなります。これらの方法の主な違いは以下のとおりです。

• より高いレーザー出力（800～1200 mW）。
• 凝固後の熱傷はそれほど顕著ではなく、この領域では白化が見られ、キャビテーション気泡は形成されません。
• 光点の大きさは100ミクロンですが、特殊なコンタクトレンズを使用することで70ミクロンまで小さくすることができます。
• パルス持続時間: 0.1～0.2秒。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAGレーザー虹彩切開術

適応症：

• 原発性閉塞隅角緑内障：急性発作、間欠性および慢性の経過。
• 反対側の眼における緑内障の急性発作。
• 狭い「部分的に閉じた」角度。
• 瞳孔ブロックを伴う続発性閉塞隅角緑内障。
• 狭隅角と緑内障発症の複合メカニズムを伴う POAG。

技術：

1. 眼圧を下げるためにブリモンディップ0.2%を点眼します。
2. ピロカルピンは最大限の縮瞳を達成するために点眼されますが、急性緑内障発作の後ではこれは通常不可能です。
3. 局所麻酔を施します。
4. アブラハムレンズなどの特殊なコンタクトレンズを使用します。
5. 単眼複視を防ぐため、虹彩の一部（できれば上眼部）を選択し、その部分が眼瞼で覆われるようにします。水晶体の損傷を防ぐため、虹彩切開術はできるだけ周辺部で行うべきですが、老人環の存在により必ずしもそれが可能であるとは限りません。陰窩部は虹彩切開に便利ですが、必ずしも推奨されるわけではありません。

[ 19 ]

レーザー虹彩切除術用アブラハムレンズ

1. 光線は垂直ではなく網膜の周辺部に向けられるため、黄斑が誤って焼損するのを防ぐことができます。
2. レーザー凝固剤はレーザーの種類によって異なります。ほとんどのレーザーの出力は4～8mJです。薄い青色の虹彩の場合、1回の凝固に1～4mJの出力が必要で、2～3回の凝固で「爆発的な」効果が得られます。厚い「ベルベット」のような茶色の虹彩の場合、より高いエネルギーレベルまたはより多くの凝固剤が必要になりますが、眼内損傷のリスクが高まります。

通常、3 ～ 6 mJ の電力で 3 回の凝固を従来どおりに適用すると効果的です。

1. レーザー光線を正確に集束させた後、レーザー治療が行われます。成功した施術では、色素の放出が特徴となります。望ましい効果を得るには、平均して最大7回の凝固が必要です（図9.145）。ただし、実際には1～2回に減らすこともできます。
2. 介入後、1% アプロクロニジンまたは 0.2% ブリモニジンを点滴します。

以下のスケジュールに従ってステロイドを局所塗布します：治療日中は 30 分間 10 分ごとに塗布し、その後 1 時間ごとに塗布し、1 週間は 1 日 4 回塗布します。

考えられる技術的な問題:

最初の処置が効果がない場合、パルスの適用は継続され、この領域から後退し、横方向にシフトし、出力を増加させます。同じ領域で凝固を継続できるかどうかは、前のパルスによって引き起こされた色素の放出と出血の程度によって異なります。厚い茶色の虹彩の場合、不完全な虹彩切開は、散乱した色素の雲の出現を特徴とし、この領域の視覚化と焦点合わせを複雑にします。色素の雲をさらに操作すると、色素の量と出血が増加し、目的の結果が得られなくなることがよくあります。このような状況では、色素が定着した後、同じ領域にパルスを適用して作用エネルギーを増加させるか、隣接する領域に作用させます。効果が不十分な場合は、アルゴンレーザーとの組み合わせが可能です。

虹彩切開術の開口部が小さすぎる場合。このような場合、最初の開口部を拡大しようとするよりも、別の部位で追加の虹彩切開術を行う方が簡単で適切な場合があります。理想的な直径は150～200µmです。

合併症：

• 微小出血は約50%の症例で発生します。通常は軽度で、出血は数秒以内に止まります。場合によっては、コンタクトレンズで角膜を軽く圧迫するだけで止血が早まることもあります。
• レーザー照射による虹彩炎は通常軽度です。レーザーエネルギーの過剰照射や不適切なステロイド療法に伴う重度の炎症は、虹彩後癒着を引き起こす可能性があります。
• コンタクトレンズを使用していない場合、または前房深度が浅い場合の角膜熱傷。
• 虹彩切開孔が上まぶたの下にない場合、羞明および複視が生じる。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ダイオードレーザー毛様体凝固術

分泌毛様体上皮の凝固により眼圧が低下し、房水産生が減少します。この臓器温存介入は、疼痛症候群を伴い、通常は隅角の器質性癒着閉塞を伴う末期緑内障に用いられます。

技術：

• 眼球周囲麻酔またはテノン嚢下麻酔が行われます。
• 露出時間1.5秒、出力1500～2000mWのレーザーパルスを使用する。
• パワーは「ポップ」音が聞こえるまで調整され、その後このレベル以下に下げられます。
• 角膜輪部から後方1.4 mmの領域に、270以上の距離にわたって約30個の凝固剤を塗布します。
• 術後には積極的ステロイド療法が処方されます。手術当日は1時間ごとに、その後2週間は1日4回行います。

合併症：最も一般的なものは、中等度の痛みと前眼部の炎症の兆候です。より重篤な（まれな）合併症としては、持続性低血圧、強膜の菲薄化、角膜ジストロフィー、網膜剥離および毛様体剥離などがあります。この手術の目的は疼痛緩和であるため、起こりうる合併症は従来の濾過介入後の合併症とは比較になりません。

結果は緑内障の種類によって異なります。場合によっては、手術を繰り返す必要があります。痛みの軽減が得られたとしても、通常は眼圧の補正は伴いません。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

線維柱帯切除術

この手術法は、前房からテノン嚢下腔へ房水を排出するための瘻孔を形成することで眼圧を下げるために用いられます。瘻孔は強膜表層弁で覆われます。

1. 瞳孔は収縮するはずです。
2. 結膜フラップとその下のテノン嚢は、基部を輪部または上円蓋に向けて分離されます。
3. 上強膜腔を開放し、予定する浅強膜皮弁の領域を凝固によって限定します。
4. 強膜を凝固跡に沿って厚さの 2/3 まで切開し、3 x 4 mm の三角形または長方形の強膜フラップで覆われたベッドを作成します。
5. 表面のフラップを透明な角膜の領域まで切り離します。
6. 穿刺は上側頭葉で行われます。
7. 前眼房は強膜フラップの全幅に沿って開けられます。
8. 強膜の深層部（1.5×2mm）を、刃物、ヴァンナス鋏、または特殊な「パンチ」器具を用いて切除します。虹彩根部による強膜内孔の閉塞を防ぐために、周辺虹彩切除術を行います。
9. 強膜フラップは、角膜から強膜床の遠位角で縫合糸を使用して緩く固定されます。
10. 必要に応じて縫合糸を調整して過剰な濾過を減らし、浅い前房の形成を防ぐことができます。
11. バランスのとれた溶液を使った穿刺によって前房を修復し、作成された瘻孔の機能をチェックし、強膜フラップの下の漏出領域を特定します。
12. 結膜切開部を縫合します。濾過嚢の機能を確認し、外部濾過を排除するために、穿刺による洗浄を繰り返します。
13. 1%アトロピン溶液の点眼を行ないます。
14. ステロイドと抗生物質の結膜下注射を結膜の下円蓋に行います。

線維柱帯切除術と超音波乳化術の組み合わせ

線維柱帯切除術と超音波水晶体乳化術は、同じ結膜および強膜アプローチを通じて行うことができます。

ヴァンナス鋏による深部ブロックの切除

1. 結膜フラップが形成されます。
2. 3.5 x 4 mm の強膜フラップを、基部を角膜輪部に向けて切り取ります。
3. フェイコチップは幅 2.8 ～ 3.2 mm で前房に挿入されます。
4. 超音波乳化吸引術は伝統的な技術を使用して行われます。
5. 軟性眼内レンズを挿入します。硬性眼内レンズの場合は、手術開始時に結膜および強膜フラップのサイズを決定します。
6. 強膜の深層部分のブロックが切除されます。
7. 周辺虹彩切除術を施行します。
8. 強膜フラップを固定します。
9. テノン嚢と結膜を縫合します。

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

緑内障手術後の患者の行動

緑内障手術の最新技術は術後合併症のリスクを大幅に低減するため、患者は術後数日以内に通常の生活に戻ることができます。ただし、視力によっては、しばらくの間は車の運転ができない場合もあります。

手術後3日目からシャワーを浴びたり、頭を傾けずに洗ったりすることが許可されます。

職場復帰の可否は、手術の効果と患者の職業に応じて個別に判断されます。重労働は禁止されています。

事務作業など、多くの業務では、手術していない方の目の視機能が十分であれば、比較的早く業務に復帰できます。業務内容により立体視が必要な場合には注意が必要です。

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

緑内障手術後の合併症

• 繊毛脈絡膜剥離（漏出液が脈絡膜上腔に蓄積するため）
• 小さな前房;
• 低眼圧;
• 視力低下;
• 眼圧が低い状態 - 「毛様体ショック」。

合併症の治療

1. 入院、カフェイン、ステロイド、散瞳剤の注射、濾過領域への圧迫包帯。
2. 外科的治療 - 毛様体平坦部の突出部における強膜後方穿孔術。
3. フェドロフ氏によると、体液の流出のための新たな経路を作る必要があるとのこと。
4. SAAR - 強角膜再建は 6 時に行われ、角膜輪部で 2 つのフラップ（上強膜（多くの血管がある）と深部フラップ）が分離され、その後、それらが交換されます（浅部血管叢が前房の体液に到達します）。
5. 内強膜切除術（フェドロフによる STE） - 強膜の内層の切除および摘出。

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

緑内障手術後の術後期間

1. 少なくとも2か月間の病気休暇。
2. 「生徒の体操」
3. 術後虹彩毛様体炎の治療;
4. 後癒着および前房出血に対する吸収療法
5. 過剰濾過の場合 - ローラー付きの圧迫包帯を1日2〜3時間使用します。
6. 濾過が不十分な場合 - マッサージ
7. 術後：抗生物質の局所点滴、術後数週間：炎症反応の程度に応じた用量の抗炎症薬。非ステロイド性抗炎症薬がより頻繁に使用されます。
8. 眼圧が手術後数週間高いままであるか、または併用する降圧療法により正常レベルに維持されている場合は、角膜強膜トンネルの縫合糸を除去する必要があります。
9. 眼圧の低下が長期間続くと視力が著しく損なわれる可能性がありますが、眼圧を正常化すると、ほとんどの場合、視力は完全に回復します。