緑内障：手術

緑内障に使用される最新の手術には以下のものがあります。

1. 眼内液流出を改善する。
2. 眼内液生産の減少

眼内液の産生が減少すると、神経支配が妨げられたり、角膜ジストロフィーが発症したりします。見る側では、毛様体に対する手術は望ましくない。

眼内液を増やすために、眼内液貯留の場所で外科的介入が行われます。

もう1つの概念は、新しい流出経路を作成することです。

1. 前房隅角周囲の吻合部および幽門の静脈。
2. 筋硬化症 - 血管束を有する直腸内筋の一部が前房隅角に移植される。
3. 前房隅角に浸された血管とともに上強膜の一部。
4. 様々なチューブを挿入し（排水）、バルブを作ります。

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手術のための患者の準備

1. 眼圧をできるだけ下げ、高血圧を減らします。2〜3週間で抗コリン薬を中止します。出血が増えます。
2. 手術の30分前にプロメドールとグリセロールを用いてジフェンヒドラを処方した。
3. 全身麻酔（および併用）が望ましい。
4. 合理的な麻酔 - 球後、アミン血症（運動筋が含まれます）。
5. フロントカメラがゆっくり開く
   • ステロイド性抗炎症療法;手術;
   • 感染予防（結膜のための広域抗生物質）。

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緑内障の手術の種類

1. 角度保持 - 相対的および絶対的。鑑別診断 - フォーブス試験。機能ブロックの場合、虹彩摘出術、臓器合流症、虹彩嚢胞収縮。
2. 強膜移植片を２／３で切り取り、次いでそれらを前房隅角に挿入し、それによってさらなる排水路を形成する。
3. 小柱前遮断 - ゴニオトミー、
4. 骨梁保持 - 小柱切開術、シュレム管の内壁の破壊。
5. 強膜内貯留 - 洞房切開術。副鼻腔摘出術 - 強膜弁、シュレム液滴、小柱の切除。この手術の有効性 - 緑内障の初期および進行期に行われた場合、95％、長期の結果 - 85-87％。

毛様体筋の産生を減少させることを目的とした手術：

1. シクロアネマイゼーション（毛様体動脈のジアテルモータ化が行われ、毛様体の一部が萎縮し、眼内液の産生が減少する）。
2. それは寒さ（低温固定）または温度上昇、レーザー（毛様体の凝固）で強膜を通して毛様体に影響を及ぼすことが可能である。

緑内障のレーザー顕微手術（手術）

緑内障のレーザーマイクロサージェリーは、主に、眼の後房から上強膜静脈への内部水分の移動経路における眼内ブロックを除去することを目的としている。この目的のために、様々な種類のレーザーが使用されるが、４８８および５１４ｎｍの波長を有するアルゴンレーザー、１０６０ｎｍの波長を有するパルスネオジムＹＡＧレーザー、および８１０ｎｍの波長を有する半導体（ダイオード）レーザーが最も一般的である。

レーザー隅角形成術 - 角膜の基底部が凝固し、これが前房隅角の拡大をもたらし、瞳孔、小柱が引き込まれ、シュレム管が開く。２０〜３０個の凝固剤を塗布する。この手術は、機能ブロックを伴う閉塞隅角緑内障に有効です。

レーザー虹彩摘出術は、虹彩の周辺部に小さな穴を形成することです。手術は機能的または有機的瞳孔ブロックで示されている。それは、眼の前房および前房、ならびに前房の開口部における圧力の均等化をもたらす。手術の予防目的で。

レーザー線維柱帯形成術は、小柱横隔膜の内面にいくつかの焼灼を施すことからなり、その結果として、眼内水分に対するその透過性が向上し、シュレム管の閉塞の危険性が減少する。それは薬物療法で補償することができない原発開放隅角緑内障に使用されます。

レーザーの助けを借りて、顕微手術「ナイフ」手術を矯正することを目的とした手術と同様に、他の手術（瘻孔形成術および環状破壊手術）を行うことができる。

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Argonlazernayatrabekuloplastika

それはポイントレーザー凝固を小柱帯に凝固させることから成り、それは房水の流出を増加させそして眼内圧を低下させる。

• テクニック

レーザー光線は、厳密な集束を観察しながら、小柱の色素沈着領域および非色素沈着領域の移行領域に向けられる。光スポットのぼやけた輪郭の存在は、センサーの不十分な垂直ピックアップを示す。

サイズ５０ミクロンのレーザー凝固物を０．１秒の露光時間および７００ｍＷの電力で適用する。露光時にドットの漂白が起こったり気泡が放出されたりすると、反応は理想的と考えられます。大きな泡が出ると、効果が大きすぎます。

応答が不十分な場合、電力は200 mW増加します。色素沈着過剰の場合、４００ｍＷで十分であり、色素非含有ＣＰＣの場合、電力は１２００ｍＷ（平均で９００ｍＷ）に増加することができる。

25個の凝固物を鏡の一方の端から他方の端まで結像域に一定の間隔で適用する。

ゴニオリンは時計回りに90度回転し、レーザー効果を続けます。凝固数：180の円周の周り25から50まで。隣接するセクターを常に視覚的に制御することが重要です。熟練した技能では、ゴニオリンザを連続的に回転させながらレーザーの線維柱帯形成術を行い、中央の鏡を通して光線を制御することができます。

眼科医の中には、最初は180°以上、その後十分な効果がない場合には残りの180°以上の凝固を好む人もいます。他のものは最初に適用された１００までの凝固物を有する循環凝固を提供する。

術後、1％イオピジンまたは0.2％ブリモニジンを点眼する。

フルオロメトロンは1週間に1日4回使用されます。以前に開発された低血圧療法は中止されません。

• 観察

結果は4〜6ヶ月後に評価されます。眼圧が有意に低下すると、血圧降下療法は低下するが、完全な薬物中止はまれである。アルゴンレーザー線維柱帯形成術の主な目的は、制御された眼内圧を得ること、そして可能ならば点滴注入のモードを減らすことである。眼圧が高いままで、レーザー介入がCPCの180だけで行われる場合、残りの180の治療を続ける必要があります。通常、効果がない状態でCPCの全周にわたってレーザー線維柱帯形成術を繰り返してもうまくいくことはめったにないので、濾過手術の問題が論じられている。

• 合併症

1. 凝血塊沈着の領域が後方にずれているか、パワーレベルが高すぎる場合、ゴニオネキアが発生することがあります。ほとんどの場合、これはレーザー線維柱帯形成術の有効性を低下させることはありません。
2. 虹彩根または毛様体の血管が損傷している場合、微小出血が起こる可能性があります。ゴニオリア症が眼球に適用されると、そのような出血は容易に止まります。
3. アプロクリジンまたはブリモニリンの予防的予防措置がないと、急激な高眼圧症が起こる可能性があります。
4. 中程度に顕著な前部ブドウ膜炎は独立して逮捕され、介入の結果には影響しません。
5. 効果の欠如は濾過介入を示唆するが、以前に行われたレーザー線維柱帯形成術の後のカプセル化された濾過バッグの開発の危険性は3倍高い。

• 結果

初期のPOAGでは、効果は7 ^ -85％のケースで達成されます。眼内圧の平均低下は約30％であり、最初は眼内圧が高いと、その効果はより顕著になる。症例の50％では、結果は5年までおよび約53％ - 10年まで維持されます。レーザー線維柱帯形成術の効果の欠如は、最初の1年の間にすでに明らかになっています。眼圧がこの期間中に正常化される場合、５年後の眼内圧の正常化の確率は６５％であり、そして１０年後には約４０％である。レーザー線維柱帯形成術がPOAG治療の第一段階として行われる場合、50％の症例で2年以内に追加の降圧治療が必要とされる。その後のレーザー線維柱帯形成術は、1年後の症例の30％で有効であり、最初の介入後の15％ - 2年でのみ有効である。レーザー線維柱帯形成術の効果は50歳未満の人でより悪く、ヨーロッパ人とNegroid人種の人で違いはありませんが、後者ではそれほど抵抗がありません。

正常血圧緑内障では、50〜70％の症例で良好な結果が得られますが、眼内圧の絶対的な低下はPOAGよりもはるかに少なくなります。

色素性緑内障では、レーザー線維柱帯形成術も有効ですが、その結果は高齢患者では悪化します。

偽性摘出緑内障では、介入直後に高い有効性が認められたが、後にPOAGと比較して急速な減少が認められ、その後の眼内圧の上昇が認められた。

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Diodlazernnaja trabekuloplastika

その結果は、レーザー眼窩線維形成術に似ていますが、血球関門障壁への損傷効果は少なくなります。これらの方法の主な違いは次のとおりです。

• より高いレーザー出力（800-1200 mW）
• 凝固後燃焼はそれほど顕著ではなく、この領域ではブランチングが観察され、キャビテーション気泡は形成されない。
• 光スポットのサイズは100ミクロンで、特殊なコンタクトレンズを使用すると70ミクロンに縮小できます。
• パルス幅は0.1〜0.2秒です。

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NdrYAGレーザー虹彩切開術

徴候：

• 原発性閉塞隅角緑内障：急性発作、間欠性および慢性の経過。
• 二重眼の急性緑内障
• 狭い「部分的に閉じた」角度
• 瞳孔ブロックを伴う続発性閉塞隅角緑内障
• 緑内障発症のための狭角および複合機序を有するPOAG

テクニック：

1. 眼圧を下げるために、Brimondipに0.2％を点眼します。
2. ピロカルピンは最大の縮瞳を達成するために導入されます、緑内障の急性発作を患った後、これは通常実行不可能です。
3. 局所設置麻酔を行います。
4. 特別なコンタクトレンズタイプのアブラハムレンズを使用してください。
5. 虹彩の面積は、好ましくは上方のセグメントに選択され、その結果、この領域は、単眼複眼を防止するために瞼によって覆われる。虹彩切開術は、水晶体への損傷を防ぐためにできるだけ末梢で行われるべきですが、これは尖頭弓が存在するために常に可能とは限りません。虹彩切開術の陰窩領域は便利ですが、この推奨事項は必須ではありません。

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虹彩摘出術用Abrahamレーザーレンズ

1. 光線が垂直ではなく、網膜の周辺部に向けられるように光線を回転させて、黄斑の偶発的熱傷を防止する。
2. レーザー凝固はレーザーによって異なります。ほとんどのレーザーは4-8 mJのパワーを持っています。細いブルーアイリスの場合、1回の凝固で1〜4 mJの電力が必要で、2〜3回の凝固後に「爆発」効果が得られます。厚い、ベルベット、茶色の虹彩の場合、より高いレベルのエネルギーまたはより多くの凝固が必要ですが、眼内損傷のリスクが高くなります。

通常効果的な３の従来の適用は３〜６ｍＪの容量で凝固する。

1. レーザー露光はビームの正確な集束の後に行われる。成功した手順は色素の放出を特徴とする。平均して、所望の効果を達成するために、最大７つの凝固が行われる（図９．１４５）が、実際にはそれは１〜２に減らすことができる。
2. 介入後、1％のプロクロニジンまたは0.2％のブリモニジンが点滴されます。

スキームに従ったステロイドの局所使用：30分の間10分ごと、次に治療の1日あたりの1時間ごと、1週間の間1日4回。

考えられる技術的問題

無効な最初の露光では、この領域から逸脱してパルスの印加が続けられ、より横方向にシフトして電力を増加させる。前のゾーンで凝固が継続する可能性は、前の脈拍によって引き起こされた色素放出と出血の程度によって異なります。濃い茶色の虹彩では、不完全な虹彩切開術は拡散した色素の雲の出現によって特徴付けられ、それはこの領域を視覚化し焦点を合わせることを困難にします。色素雲を介したさらなる操作はしばしば色素および出血の量を増加させ、所望の結果を達成することを可能にしない。この状況では、顔料が沈降した後、パルスは同じ領域に印加され、衝撃エネルギーが増加するか、または隣接する区域に影響を与える。不十分な効果では、アルゴンレーザーとの組み合わせが可能である。

小さすぎるイリジウム穴。この場合、最初の開口部を広げようとするよりも、別の領域で追加の虹彩切開術を行う方が簡単で便利なことがあります。理想的な直径は150〜200ミクロンです。

合併症：

• 微小出血は症例の約50％に起こる。彼らは通常軽度で、出血は数秒後に止まります。時には、止血を促進するために、角膜上のコンタクトレンズのわずかな圧縮で十分である。
• アイリット レーザー露光によるもので、通常は適度に表現されます。レーザーエネルギーの過剰作用および不適切なステロイド療法に関連したより重度の炎症を伴うと、後部合流が形成され得る。
• コンタクトレンズを使用していない場合、または前眼房の深さが浅い場合は、角膜の火傷が起こります。
• 虹彩切開孔が上まぶたの下に位置していない場合、羞明と複視。

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バイオレーザーシクロ凝固

分泌性の毛様体上皮の凝固の結果として、眼内圧が低下し、それが房水の産生の低下をもたらす。この保守的な介入は、痛みの症候群を伴い、通常は器質性の同時性角隅角遮断と関連している終末緑内障に使用されます。

テクニック：

• 眼球周囲またはサブテノン麻酔が行われます。
• 露光時間１．５秒、出力１５００〜２０００ｍＷのレーザーパルスを使用する。
• 拍手音がしてこのレベル以下になるまでパワーを調整します。
• 縁部の後方1.4 mmの領域に270回以上、約30個の凝固剤を塗布する。
• 術後期間中の積極的なステロイド療法を処方します：手術日の毎時、その後2週間1日4回。

合併症 最も頻度が高いのは：中程度の痛みと前部の炎症の徴候です。より深刻（まれ）：低血圧の延長、強膜の菲薄化、角膜変性、網膜剥離および毛様体。この手技の目的は疼痛を軽減することであるので、起こり得る合併症は従来の濾過介入後の合併症と同程度ではない。

結果は緑内障の種類によって異なります。時にはこの手順を繰り返す必要があります。疼痛の軽減が達成されたとしても、それは眼圧の補償と関連していないことが最も多い。

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骨梁切除術

この手術は、前眼房からテノン嚢下腔への房水の流出のための瘻孔を形成することによって眼内圧を低下させるために使用される。瘻孔は、表在性強膜弁を覆っている。

1. 生徒は狭められるべきです。
2. 結膜弁およびその下にあるほぞ嚢は、縁部または上弓に対して基部によって分離されている。
3. 強膜上腔を解放する。提案されている表在性強膜弁の領域は凝固によって限定されている。
4. 強さをその厚さの2/3の凝固跡で切り、ベッドを作ります。ベッドは3x4 mmの大きさの三角形または長方形の強膜弁で覆われています。
5. 表皮弁は、透明な角膜の領域まで剥がされる。
6. 穿刺は上部側頭区間で行われる。
7. 前房は強膜弁の全幅にわたって開いている。
8. 深い強膜層のブロック（１．５×２ｍｍ）を、刃、Ｖａｎｎａｓ鋏または特別なパンチツールで切除する。虹彩根による内部強膜開口部ブロックの予防のために末梢虹彩切除術を行う。
9. 強膜弁は、角膜より遠位の強膜床の隅に縫合糸でゆるく固定されている。
10. 継ぎ目は、必要ならば過剰濾過を減らし、浅い前房の形成を防ぐために調節可能であり得る。
11. 前房はバランスのとれた解決策で穿刺を通して修復され、生成された瘻の機能をチェックし、強膜弁の下の漏出領域を検出する。
12. 結膜切開を縫合した。穿刺による洗浄は、濾過棚の機能をチェックして外部濾過を排除するために繰り返される。
13. アトロピンの1％溶液の点眼を行います。
14. ステロイドと抗生物質の結膜下注射は下結膜に行われます。

小柱と表情の組み合わせ

線維柱帯切除術および水晶体超音波乳化吸引術は、同じ結膜アプローチおよび強膜アプローチによって行うことができる。

Vannasはさみディープブロック切除

1. 結膜弁を形成します。
2. 強膜弁は、３．５×４ｍｍの基部を四肢に切り取った。
3. 2.8〜3.2 mmの幅で前房に先端 "fako"を入力してください。
4. 水晶体超音波乳化吸引術は伝統的な方法で行われた。
5. 柔らかい眼内レンズを植え込みます。硬いIOLでは、結膜および強膜弁のサイズは手術の開始時に決定されます。
6. 強膜の深層を切除したブロック。
7. 末梢虹彩摘出術を行う。
8. 強膜弁を固定します。
9. 縫合テノン嚢と結膜。

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緑内障手術後の患者の行動

現代の抗緑内障手術の方法は術後合併症の危険性を著しく減少させるので、患者は手術の数日後に通常の生活様式に戻ることができる。視力によっては、患者はしばらく運転できないことがあります。

手術後3日目にシャワーを浴びて（傾かずに）頭を洗うことができます。

職場復帰の問題は、手術の有効性と患者の職業に応じて個別に決定されます。重い肉体労働は禁止されています。

例えば事務作業のような多くの種類の作業において、未手術の眼が十分な視覚機能を有する場合、十分に早くこの再開を再開することが可能である。状況に立体視が必要な場合は注意が必要です。

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緑内障手術後の合併症

• 浸出物が脈絡膜上腔に蓄積するための繊毛脈絡膜剥離。
• 浅いフロントカメラ。
• 眼圧が低い。
• ロービジョン
• 眼圧が低い場合 - 「毛様体のショック」

合併症の治療

1. 入院、カフェインの注射、ステロイド、散瞳薬、濾過領域への圧迫包帯。
2. 外科的治療 - 毛様体の平らな部分の突出部における強膜の後部穿孔。
3. Fedorovによると - それは流体の流出のための新しい方法を作成することが必要です。
4. CAAP - 強膜再建術は6時間行われ、2つの皮弁が縁 - 上腕骨（多数の血管がある場合）と深い皮弁で分離され、それからそれらが交換される（表在性血管叢が前房水分に運ばれる）。
5. 内部強膜切除術（FedorovによるSHE） - 内部強膜病変の切除およびそれらの切除。

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緑内障手術後の術後期間

1. 少なくとも2ヶ月間病気休暇。
2. "生徒の体操";
3. 術後虹彩環炎の治療
4. 後部のシネキアと下垂体吸収療法を伴う。
5. 限外濾過の場合 - 1日2〜3時間、ローラーで圧迫包帯する。
6. ろ過が不十分な場合 - マッサージ
7. 手術後 - 最初の数週間の間の局所抗生物質の投与 - 炎症反応の程度に対応する用量の抗炎症薬。非ステロイド系抗炎症薬がより一般的に使用されています。
8. 手術後数週間眼圧が高いままか、または降圧療法の併用により正常レベルに維持されている場合は、角膜強膜トンネルのステッチを除去する必要があります。
9. 眼圧が長期的に低下すると、視力が著しく損なわれる可能性がありますが、ほとんどの場合、正常化すると完全に回復します。