緑内障発症の原因と危険因子

緑内障発症の要因をまとめると、次のような図式が描けます。視床下部の機能不全は内分泌・代謝障害につながり、それが局所的な疾患を引き起こします。遺伝性緑内障は、視床下部の機能不全、内分泌・代謝障害と関連しています。遺伝的要因は解剖学的素因、水圧および水力学的異常を決定づけ、眼圧上昇を引き起こします。

緑内障発症の理論

第一期（19世紀後半から20世紀初頭）は、眼内液の流出遅延、すなわち滞留説が唱えられました。眼圧上昇は、前房隅角癒着（前房隅角の色素沈着）の発症によって説明されました。この情報は、眼球摘出術を受けた患者（絶対緑内障の失明者）の研究で得られました。他の要因（神経系、血管系、内分泌系）は考慮されていませんでした。しかし、隅角癒着の色素沈着が必ずしも緑内障につながるわけではないことが判明しました。

第2期（1920年代～1950年代）は神経体液性疾患の時代であり、緑内障患者の生活の様々な側面、すなわち神経系と内分泌系の状態を研究する特徴がありました。局所的、機械的、血管的因子は考慮されていませんでした。

第 3 期 (1950 年代以降) は、緑内障の伝染における遺伝の役割、ステロイド緑内障の現象、眼圧上昇の直接的な原因 (組織学的、組織化学的、眼圧画像的など)、緑内障性視神経萎縮の病因など、新しいデータに基づいて、眼圧上昇の一般的および局所的なメカニズムを考慮した総合的なアプローチです。

1. 遺伝。原発性緑内障には遺伝的素因が存在します（この疾患の発症に寄与する遺伝子が少なくとも2つ見つかっています）。緑内障の発症に関与する遺伝子は1つだけではないことが確立されています。病理学的変化が存在する場合、緑内障を引き起こす遺伝子は複数存在します。さらに、緑内障は、身体に影響を与える他の外的要因、または複数の遺伝子に同時に変異が存在する場合にのみ発症します。家族内で緑内障が極めて多くみられる場合、遺伝は重要な危険因子とみなされるべきです。また、同居する家族が同一の環境要因にさらされていることも重要です。そして、この遺伝的素因の連鎖は、緑内障の発症に重要な役割を果たします。ステロイド投与時に眼圧が上昇する「ステロイドテスト」は、遺伝的素因を補完するものです。緑内障素因は優性遺伝型によって受け継がれます。異性体族には緑内障は発症しません。ノルマンディー、スウェーデン、デンマークでは、人口の2～3%に緑内障が発生します。
2. 神経性理論 - 皮質と皮質下の抑制プロセスの相互作用、交感神経系と副交感神経系の興奮性のバランスの違反。
3. 眼球の血行動態（前眼部と後眼部）の障害。加齢に伴い、血圧が低下し、末梢循環血液量が減少し、眼球の前部であるぶどう膜管を流れる血液量が減少します。これにより、毛様体小柱にジストロフィー現象が生じ、眼圧の変動と視機能の低下につながります。

血行動態理論を開発した SN フェドロフは、緑内障は眼の虚血性疾患であり、次のような 3 つの段階があると考えることを提案しました。

1. 前眼部虚血;
2. 眼圧の上昇;
3. 眼圧の上昇を伴う視神経の虚血。

NVボルコフは、頭蓋内圧、眼圧、動脈圧の比率が緑内障発症の主要因であると提唱しました。眼圧と頭蓋内圧の正常な比率が崩れると、通常、この比率が3:1に上昇し、緑内障性視神経萎縮を発症します。

APネステロフによる原発性緑内障の病因

1. 解剖学的に素因のある眼における加齢に伴うジストロフィーおよび機能障害。
2. 静水圧シフトとは、眼のさまざまな閉鎖系および半閉鎖系における眼圧の正常比率の変化です（眼内液の 1/4 ～ 1/3 が後部通路に沿って膨張します）。
3. 眼の排水システムの機能単位。
4. 眼の流体力学の違反。
5. 眼圧の上昇、眼の前部および後部における二次的な血管変性変化。
6. 視神経の萎縮と視覚機能の喪失を伴う眼の排水システムの器質的閉塞。

眼の二次的変化は眼圧の上昇につながり、それがさらに二次的変化を引き起こします。

糖尿病患者は緑内障になる可能性が3倍高くなります。緑内障患者の35%はタンパク質代謝障害と高コレステロール血症を患っています。

ジストロフィー性変化。結合組織の変性は、血管や小柱内の結合組織物質の断片化と崩壊を引き起こします。内皮細胞のジストロフィーは、小柱の増殖と硬化を招き、結果として集束筋の閉塞を引き起こします。コラーゲン線維の崩壊は、小柱の緊張を失わせ、シュレム管領域に押し込まれることにつながります。その結果、体液流出容易係数Cはほぼ2分の1に低下し、流出はほぼ停止し、二次的に分泌が阻害されます。

緑内障の初期段階では係数 C は 0.13 まで減少し、緑内障の進行段階では 0.07 まで減少し、末期段階では 0.04 以下まで減少します。

APネステロフによる静水力学および流体力学システムのブロックとその原因

1. 浅強膜ブロック。原因：上強膜静脈の圧迫と癒着。
2. シュレム管のブロックが卒業しました。理由：シュレム管の内壁が集合管の入り口を塞いでいるためです。
3. シュレム管の閉塞。原因：シュレム管の内壁がずれて内腔を塞ぎ、シュレム管の崩壊が起こります。
4. 小柱網ブロック。原因：小柱間隙の圧迫、剥離性血液色素の排出、炎症性およびジストロフィー性変化
5. 前房隅角ブロック。原因：角膜根部の前方移動、先天性緑内障における隅角癒着の発生、胎児発育障害。
6. 水晶体ブロック。原因：水晶体が前房方向に移動し、毛様体が水晶体に接触して硝子体腔へ誘導される。
7. 後硝子体ブロック。原因：眼内液が硝子体内に蓄積し、硝子体が前方に移動することによって引き起こされます。
8. 瞳孔ブロックには相対的なものと絶対的なものの2種類があります。原因：角膜と水晶体前嚢の癒着、つまり瞳孔閉塞。

緑内障発症の危険因子

年齢は、特に原発性緑内障において重要な役割を果たします。この年齢層には、40歳以上の患者が最も多く含まれます。加齢に伴い、健康な眼でも眼圧の上昇が見られます。これは、線維柱帯の老化が進行するためです。この時期には房水産生も減少するため、眼圧は緩やかに上昇します。緑内障患者の多くでは、眼圧の上昇は40歳から50歳の間に始まりますが、それより遅い時期に始まる場合もあります。

性別。女性は閉塞隅角緑内障になりやすく、男性は色素性緑内障になりやすい傾向があります。女性は視神経乳頭が眼圧に対してより敏感であるにもかかわらず、正常眼圧緑内障になりやすい傾向があります。

人種。アフリカ系の患者は眼圧が高い傾向があり、若い年齢で眼圧が上昇します。色素性緑内障は肌の色が白い人に最も多く見られます。閉塞隅角緑内障はアジア人に典型的で、日本人は正常眼圧の緑内障を呈することが多いです。北欧諸国に住むコーカサス系の人々は、偽落屑性緑内障を発症するリスクが最も高くなります。

遺伝。緑内障の遺伝的素因は古くから知られています。しかし、緑内障の両親を持つ子供が必ずしも緑内障を発症するわけではありません。緑内障は、家族に緑内障の素因がなくても、自然発症することがあります。先天性緑内障、小児期緑内障、若年性緑内障は遺伝性であることが多いですが、このカテゴリーの患者には自然発症例も見られます。しかしながら、高眼圧を発症する遺伝的素因や、眼圧が正常であっても緑内障を発症するリスクがあることは否定できず、非常に重要な問題です。

動脈硬化は現代社会における主要な健康問題の一つです。目の血管も他の血管と同様に動脈硬化を起こす可能性があります。動脈硬化により、白内障や黄斑変性（網膜中心部の加齢性変化）の発症頻度が高まり、発症年齢も若年化します。研究によると、動脈硬化は緑内障の発症リスクを高めることはないものの、動脈硬化と眼圧上昇の間には弱い関連が認められています。動脈硬化症を患っている人は、同年齢の健康な人に比べて眼圧が上昇する可能性が高くなります。

近視と遠視。健康な遠視の目と近視の目の平均眼圧は同じです。しかし、遠視は閉塞隅角緑内障を発症するリスクが高く、近視は色素性緑内障を発症する可能性が高くなります。これらの目は、眼圧上昇の影響を受けやすい傾向があります。

眼血流障害。眼血流の減少は緑内障病変に先立って起こることが多く、緑内障患者は他の臓器の循環障害も併発していることが多いことから、これらの障害の一部は原因となることが示唆されている。

緑内障患者の中には、安静時にも血液循環に変化が見られる人がいますが、特に運動、精神的ストレス、寒さの後に顕著になります。動脈硬化性循環障害よりも、血管調節異常に起因する可能性が高い兆候がいくつか見られます。緑内障患者は、同年齢の健康な人よりもさまざまな循環障害に悩まされている割合が高いことが証明されています。眼圧が低い場合、緑内障による損傷が進行する可能性があり、循環障害も病態に関与している可能性があります。最も重篤な症例では、血液循環（つまり視神経への栄養）が不十分なために、眼圧がかなり低い場合でも構造的な損傷につながることがあります。血液供給が減少する最も一般的な原因は動脈硬化です。動脈硬化は、血管の狭窄、血栓症、塞栓症につながる可能性があります。緑内障における眼血流悪化の主な原因は、眼球血管を含む血管の調節不全です。血管調節不全のある患者は、特に夜間に低血圧（低血圧症）になりやすく、血管けいれんを発症する傾向があります。

血圧。高血圧は既知の健康リスクです。血圧は一定ではありません。身体活動、姿勢（水平または垂直）、食事、薬の服用などによって、一日を通して変化する可能性があります。

緑内障は、日中は血圧が正常であることが多いのですが、夜間に血圧が低下したり上昇したりすることがあります。これは健康な人には起こりません。

緑内障患者にとって、起立時の圧力の大幅な低下（体位を水平から垂直に変えたとき）は非常に危険です。

緑内障における高血圧はそれほど深刻な問題ではありませんが、慢性的な高血圧は動脈硬化の進行を招き、緑内障を含む眼病変の発症につながります。

血管痙攣症候群の患者では眼循環が血圧低下に非常に敏感であるため、一時的な血圧低下がよく見られます。

眼の血管は眼球の様々な部位に栄養を供給しています。眼血流の能動的な調節は、以下のように行われます。健康な人の眼に光が入ると、網膜と視神経への血流が瞬時に増加します。これにより、網膜の入り口にある血管の血圧が低下し、血流不足が生じます。この不足を補うために、血管は拡張します。このようにして眼血流が調節されます。

糖尿病。糖尿病は、特に緑内障を発症した場合、不可逆的な眼障害を引き起こす可能性があります。糖尿病は眼圧の著しい上昇を引き起こす可能性があり、これは緑内障の合併症と考えられています。糖尿病患者では緑内障の発症率が低いというエビデンスがあります。

したがって、眼圧上昇、ひいては緑内障発症の主な危険因子は、年齢、遺伝、人種、動脈硬化、近視です。緑内障性障害の主な危険因子は、眼圧上昇、全身性低血圧および血管痙攣を伴う血管調節異常、女性、そして人種です。

追加要因（緑内障の発症に対する解剖学的素因）

1. 近視と遠視。健康な遠視眼と近視眼の眼圧は平均的です。しかし、遠視の場合は閉塞隅角緑内障を発症するリスクが高く、近視の場合は色素緑内障の発生率が高くなっています。このような眼は、眼圧上昇の影響を受けやすい傾向があります。
2. 眼球の短前軸および短後軸。
3. シュレム管の後方局在。
4. 前眼房が小さい。
5. 大きなレンズ。
6. 角膜の曲率が小さいため、前房は浅くなります。
7. 毛様体のアトピー、ブリュッケ筋の衰弱により強膜棘が緊張し、その結果、卒業の崩壊につながります。

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