緑内障の治療法：基本的な方法

病態生理学的には、緑内障は眼圧の上昇によって神経節細胞が進行性に喪失し、視野欠損が生じる疾患であることが現在では明らかになっています。緑内障治療の目標は、神経節細胞の喪失を遅らせたり、阻止したりすることで、望ましくない副作用を回避しながら、症状を伴う失明を防ぐことです。

多くの臨床医が緑内障の発症にはいくつかの要因が関係していると信じているにもかかわらず、緑内障を治療する明確に証明された方法は眼圧を下げることだけです。

緑内障を治療するには？

緑内障はもともと外科手術の対象疾患と考えられていました。最初の濾過手術（虹彩切除術ではない）は、1869年にルイ・ド・ウェッカー（1832-1906）によって行われました。フィゾスチグミンとピロカルピンの縮瞳作用は1860年代初頭に報告されていましたが、治療に用いられるようになったのはもっと後のことでした。アドルフ・ウェーバー（1829-1915）は1876年に初めてこれらの薬剤を緑内障の治療に使用しました。緑内障の治療法として現在利用可能な2つの方法、フィゾスチグミンと虹彩切除術を比較した最初の研究は、1895年にウィルズ眼科病院でゼントマイヤーらによって実施されました（Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.）。この研究の結果、両方の治療法は同等であり、薬物治療を継続することで患者の視力を5～15年間同じレベルに維持できることが示されました。

現在、治療をどのように開始するかについてのコンセンサスはありません。ヨーロッパでは、多くの医師が治療の第一段階として手術を用いています。アメリカ合衆国（USA）のほとんどの臨床医は、治療開始時に薬物療法を継続しています。米国では、薬物療法とレーザー線維柱帯形成術を比較する研究（緑内障レーザー試験 - GLT）と薬物療法と線維柱帯切除術を比較する研究（緑内障初期治療共同研究 - CIGTS）の 2 つの大規模な研究が実施されました。2 年後、アルゴン レーザー線維柱帯形成術を受けた GLT の患者は、チモロールで治療を開始した患者と比較して、眼圧が平均 1～2 mmHg 低下しました。視力や視野に差は認められませんでした。7 年後、アルゴン レーザーで治療した患者の眼圧はさらに低下し（1.2 mmHg）、視野感度も高まりました（0.6 dB）。これらの結果は、緑内障に対するアルゴンレーザー治療が薬物療法と同等かそれ以上に効果的であることを示していると考えられます。

CIGTS試験（5年時点）の予備的結果では、手術群の方が眼圧が低かったものの、視野に差は見られませんでした。視力と眼症状は手術群の方が重症でした。現時点では、CIGTS試験の結果は、緑内障治療の初期段階として薬物療法を用いるという現在のパラダイムの転換を支持するものではありません。緑内障などの慢性疾患において、より明確な推奨を行うには、より長期的なデータが必要です。

緑内障の治療にはいくつかの方向性があります。

1. 低血圧療法 - 眼圧の正常化;
2. 視神経と眼球の内膜への血液供給の改善 - 視覚機能の安定化;
3. 膜ジストロフィーを阻止するために、眼組織の代謝プロセスを正常化します。これには、健康的な作業環境と休息環境、健康的な食事も含まれます。
4. 緑内障の外科的治療（手術）。

緑内障の低血圧治療法 - 縮瞳薬、コリン作動薬、抗コリン薬 - アセチルコリンを分解する因子をブロックします。

コリン作動薬はアセチルコリンと同様の作用を示します。瞳孔を狭め、毛様体筋の痙攣を緩和し、前眼部の血管を拡張させ、その透過性を高めます。前房隅角とシュレム管の閉塞が解除され、シュレム管の内腔と線維柱帯の内腔が拡大します。これにより、眼内液の流出が改善され、眼内液の産生が抑制され、眼圧が下がります。

主要な薬剤はピロカルピンです。これはアルカロイドで、1%、2%、3%、まれに4%および6%の濃度があります。縮瞳は15分で起こり、作用時間は最大6時間です。

1%ピロカルピン軟膏、メチルセルロースおよびポリビニルアルコールに溶解した0.5%または1%ピロカルピン溶液、ピロカルピンを含む眼底フィルム（初回投与量：1滴）などがあります。副作用：頭痛（治療開始時）、調節痙攣、毛包性結膜炎、接触性皮膚炎

カルバコールは 0.75% 溶液で、患者の忍容性があまりよくなく、ピロカルピンに耐性がある場合に使用されます。

ベンザモン3～10％、効果はピロカルピンと同じです。

アセクリジン 3 ～ 5% 溶液および軟膏。

1. 抗コリン薬（縮瞳薬）は、副交感神経支配に、より強力かつ長時間作用します。これには、エセリン、プロセリン、ホスファコール、アーミーズ、トスマイレン、ニブフィンなどが含まれます。

エゼリンは植物由来のアルカロイドで、0.25% 溶液ですが、結膜を刺激するため忍容性は低いです。

プロセリンは合成薬物で、0.5% 溶液、弱い神秘的な効果があります。

フォスファコールは強力な抗コリン作用を持つ合成薬で、縮瞳の持続時間は最大 24 時間です。0.2% 溶液を 1 日 1 ～ 2 回点眼します。

アルミン - 溶液 1:10,000、1:20,000 - 非常に強力なアクション。

フォサルビン（ピロホス） - 油溶液 1:10,000。

ニブフィン（タリン） - アルミイおよびホスファコールより毒性が 10 ～ 15 倍低い。水溶液 1:3000。

トスミレン（0.1%、0.25%、1%）は、他の縮瞳薬が効かない場合に作用します。

縮瞳薬の副作用：

1. 瞳孔括約筋の持続的なけいれんおよび毛様体筋のけいれん、特に水晶体における眼のすべての組織における酸化プロセスの低下、括約筋の退化プロセスにより瞳孔が散大しない、瞳孔後癒着により瞳孔が水晶体前嚢に接着し縮瞳性虹彩毛様体炎を引き起こす、長期にわたる縮瞳により網膜の光欠乏および網膜のジストロフィープロセスが生じる。
2. 縮瞳薬の影響により、小帯が弱くなり、その結果、水晶体が前方に移動し、前房の深さが減少して眼内液が瞳孔を通過できなくなり、これにより後房の眼圧が上昇します。縮瞳薬（特に抗コリン薬）を長期使用すると、前房の隅角が閉塞し、後隅角緑内障を引き起こす可能性があります。
3. 縮瞳薬の白内障誘発作用;
4. コリン作動性阻害剤はイオン、ビタミン C の輸送を阻害します。
5. 一般的な副作用（嘔吐、吐き気、下痢、徐脈、急性腹症の発症）。

縮瞳薬の副作用を軽減するためには、散瞳薬（アドレナリン性交感神経刺激薬、血圧を正常化するβ遮断薬（クロフェリン、ジェミトン、レオフリン）、β遮断薬（チモロール）など）と併用する必要があります。これらの薬剤の降圧作用は十分に研究されていません。これらの薬剤は眼房水の流出量を増加させ、眼内液の産生を一時的に減少させます。

ピロカルピンと1～2％のアドレナリンを併用すると、相乗効果とピロカルピンの増強効果が得られます。

アドレノカルピンが使用されます - 0.1 g のピロカルピンが 10 ml の 0.1% アドレナリンに溶解されます。

エフェドリン、メサトン、コルチシンは降圧効果が弱いです。

フェタノール3%は非常に安定しており、忍容性も良好です。クロニジン（ジェミトン）0.125%、0.25%、0.5%。口渇、眠気、脱力感、便秘が起こる可能性があります。これらの薬剤は血圧を下げる作用があり、動脈性低血圧には使用されません。

イソグラウコンは、数日使用すると副作用が徐々に治まるドイツの薬です。

ベータ遮断薬（ユースピロン、プロドリン（ノボドリン））は瞳孔を拡張しません。

チモロール（オクチモール、チモンティック）0.25%、0.5% は、高眼圧および正常眼圧を低下させ、20 分以内に作用し、24 時間効果が持続し、心筋を抑制しません。

ピロカルピンからチモロールに切り替える際には、眼反応の不十分さを確認する必要があります。チモロールを長期使用すると、依存性が生じる可能性があります。

適応症: 慢性開放隅角緑内障、続発性緑内障患者の眼圧の長期低下。

予防的には、2%溶液を週1回、他の縮瞳薬と併用せずに1日2回使用します。副作用として、結膜炎、角膜炎、アレルギー反応などが挙げられます。長期使用では、徐脈、低血圧、失神、気管支痙攣が起こる可能性があります。妊娠中は、縮瞳薬との併用に注意して処方する必要があります。

Ornid は (ADH と同様に) 数時間にわたって眼圧を下げます。

アドレナリン作動薬の使用により、眼瞼縁の色素沈着、黄斑浮腫、全身中毒、頻脈、期外収縮、血圧上昇、脳障害などが観察されることがあります。使用時には涙点を圧迫する必要があります。

2. カルボジンヒドラーゼ阻害剤。カルボジンヒドラーゼが阻害されると、眼内液の産生が減少し、ナトリウムとカリウムが尿中に排泄されるため、カリウム欠乏症を補う必要があります。カルボジンヒドラーゼ阻害剤（ダイアモックス、ダイアカーブ、ラシックス）は、週1回、3～5日間使用します。

適応症: 後隅角緑内障の急性発作。

外科的治療の準備期間中、以下の薬剤が処方されます。

ジアカーブ 0.25、0.5 mg を 1 日 1 ～ 6 回服用、3 ～ 5 時間作用します。カードラッド - 0.125 mg。ネクトサン 0.05 ～ 0.1 mg。ダラピッド 0.05 ～ 0.3 mg。ビファミド - 250 mg、1 日 3 ～ 4 回。ヒポチアジド - 25 ～ 100 mg。

副作用：四肢の知覚異常、一過性近視、尿道疝痛、吐き気、嘔吐。尿路結石症には処方されません。

3. 浸透圧薬：

• 尿素30%溶液を、体重1kgあたり1～1.5gを静脈内投与するか、糖シロップと併用して経口投与する。忍容性が低く、吐き気や嘔吐が起こる可能性がある。
• マンニトール - 6原子アルコール、20%溶液、静脈内投与。患者の体重1kgあたり2～2.5g。2～4時間眼圧を低下させます。毒性が低く、忍容性に優れています。
• グリセリン（グリセロール - 経口投与用の水溶液。アスコルビン酸 1:1。体重 1kg あたり 1～1.5g を配合。30 分後に眼圧を下げ、5～8 時間作用し、毒性が低い。

アミナジン + ジフェンヒドラミン + ピポルフェン + プロメドールという神秘的な混合物が使用されます。

痛みがある場合は、気を紛らわす対策が必要です: 足湯、塩類下剤、こめかみへのヒルなど。

縮瞳薬は40％の症例で眼圧を正常化し、散瞳薬は60％の症例で眼圧を正常化します。開放隅角緑内障では、これらの併用療法は良好な効果をもたらします。

毎日の眼圧測定に基づいた治療法の開発：

• すべての薬剤の投与中止。
• ピロカルピンを1日2～3回服用してください。

アドレナリンテストを実施します。陰性の場合、アドレノピロカルピンが処方されます（0.1%アドレナリン塩酸塩溶液10mlあたりピロカルピン粉末0.1mg）。

開放隅角緑内障の患者は、視覚機能の補償と安定性を確認するために年に一度病院で検査を受ける必要があります。

後隅角緑内障の急性発作の治療

1. ピロカルピン1%溶液を15分ごとに1時間投与する。
2. ジアカーブ、ラシックス（静脈内投与可能）
3. 温かい足湯、マスタード湿布;
4. 生理食塩水下剤とグリセロール。

緑内障の急性発作が 24 時間以内に治まらない場合は、緊急の外科的介入が必要になります。

代謝を促進する一般的な活動

1. セラピストと合意した血管拡張療法（低血圧には処方されない）
2. 抗硬化療法（ミスクレロンなど）
3. すべてのグループのビタミン（天然）
4. ATP コース;
5. ビタミンB群（高血圧には禁忌）
6. スパトリートメント - キスロヴォツクの「Piket」、ペルミ地方の「Ust-Kachka」。
7. 仕事と休息の体制（すべては適度であれば可能です）
8. 乳製品と植物性食品の食事;
9. かがんだ姿勢での作業、夜勤、高温の店内での作業の制限。
10. 喫煙および飲酒は除く。
11. 明るい部屋ではテレビを2時間以内しか視聴できません。