緑内障治療薬

緑内障の治療は1800年代後半にフィゾスチグミンとピロカルピンによって始まりました。米国では、緑内障治療は通常、外用薬から始まります。

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説明と生理学

緑内障の治療は、眼圧が 40 mm Hg を超える場合や中心視力喪失のリスクがある場合など、非常に重篤な状態を除き、標準的な治療計画の使用から始まります。通常、1 つの薬剤を片方の眼にのみ点眼し、3 ～ 6 週間後に再検査を行って有効性を評価します。有効性は、治療前と一次治療後の両眼の眼圧の差を比較することで判定されます。たとえば、治療前の眼圧が 30 mm Hg OD (右眼)、33 mm Hg OS (左眼) で、右眼の一次治療後に眼圧が 20 mm Hg OD、23 mm Hg OS になった場合、薬剤は無効と判断されます。治療後に眼圧が 25 mm Hg OD、34 mm Hg OS になった場合、薬剤は有効です。

薬剤にはいくつかの種類があり、それぞれ異なるメカニズムで眼圧を下げます。眼圧は房水の分泌と流出のバランスによって決まります。薬剤は房水の分泌を抑制したり、流出を増加させたりします。以下の章では、様々な薬剤の作用機序、一般的な副作用、禁忌について説明します。

すべての医師は、薬を処方する際には、パッケージに同梱されている説明書をよく読むことをお勧めします。記載されている数字は、米国で使用されている溶液の濃度と経口投与薬の投与量を表しています。

薬理学的薬物の分類と例

薬	使用した投与量
A作動薬
アプラクロニジン（イオピジン）	0.5%、1%
ブリモニジン（アルファガン）	0.2%
ベータ遮断薬
ベタキソロール（ベトプティック）	0.5%
カルテオロール（オクプレス）	1％
レボブノロール（ベタガン）	0.25%、0.5%
メチプラノロール（オプティプラノロール）	0.3%
チモロール多水和物（ベチモール）	0.25%、0.5%
チモロール（チモプティック）	0.25%、0.5%
炭酸脱水酵素阻害剤 - 経口
アセタゾラミド（ダイアモックス）	125～500mg
メタゾラミド（ネプタザン、グラウクタブ）	25～50mg
炭酸脱水酵素阻害剤 - 局所
ブリンゾラミド（アゾプト）	1％
ドルゾラミド（トルソプグ）	2%
高浸透圧薬
グリセリン（オスモグリン）	50%溶液
イソソルビド（イソモチック）	4%溶液
マンニトール（オスミトロール）	5%～20%溶液
縮瞳薬
フィゾスチグミン（エセリン）	0.25%
塩酸ピロカルピン（ピロカルピン、ピロカル）	0.25%、0.5%、1%、2%、4%、6%
ピロカルピン硝酸塩（ピラガン）	1%、2%、4%
プロスタグランジン
ビマトプロスト（ルミガン）	0.03%
ラタノプロスト（キサラタン）	0.005%
トラボプロスト（トラバタン）	0.004%
ウノプロストンイソプロピル（レスキュラ）	0.15%
交感神経刺激薬
ジピベフリン（プロピン）	0.1%
エピネフリン（エピフリン）	0.5%、2%

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αアドレナリン作動薬

作用機序：毛様体の_α2アドレナリン受容体の活性化により房水の分泌を抑制します。

副作用: 局所的な刺激、アレルギー、散瞳、口渇、眼乾燥、動脈性低血圧、無気力。

禁忌：モノアミン酸化酵素阻害剤を服用している場合は、無呼吸のリスクがあるため、ブリモニジンを 2 歳未満の子供に処方しないでください。

注意: アプラクロニジンは短期使用を目的としており、レーザー治療後の眼圧上昇を予防します。

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ベータ遮断薬

作用機序：毛様体のβアドレナリン受容体を遮断することで、房水の生成を抑え、眼圧を下げます。

副作用。

• 局所的：視界のぼやけ、角膜麻酔、点状表層角膜炎。
• 全身性：徐脈または心ブロック、気管支けいれん、疲労、気分変動、インポテンス、インスリン依存型糖尿病における低血糖症状に対する感受性の低下、重症筋無力症の悪化。

禁忌: 喘息、重度の慢性閉塞性肺疾患、徐脈、心ブロック、うっ血性心不全、重症筋無力症。

コメント：このグループには、非選択的薬剤と相対的に心選択的な薬剤があります。相対的に心選択的な薬剤は肺への副作用が少ない可能性があります。

β遮断薬群の様々な薬剤の相対的な受容体選択性

• 薬物 / 受容体に対する作用の相対的特異性
• ベタキソロール / 比較的心臓選択的
• カルテオロール / 非選択的、内因性交感神経刺激作用を有する
• レボブノロール / 非選択的、長い半減期
• メチプラノロール / 非選択的
• チモロール多水和物 / 非選択的
• チモロールマレイン酸塩 / 非選択的

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炭酸脱水酵素阻害剤

作用機序：炭酸脱水酵素の阻害により、毛様体における水分産生が減少する。炭酸脱水酵素阻害剤を非経口投与すると、硝子体の脱水も引き起こす。

副作用

• 局所的（局所適用）：口の中に苦味がある。
• 全身性: 局所的に塗布した場合 - 尿量の増加、無気力、胃腸障害、スティーブンス・ジョンソン症候群、再生不良性貧血を発症する理論上のリスク。
• 全身治療では
  • 低カリウム血症およびアシドーシス、腎臓結石、知覚異常、吐き気、けいれん、下痢、倦怠感、眠気、うつ病、インポテンス、口の中の不快な味、再生不良性貧血、スティーブンス・ジョンソン症候群。

禁忌: スルホ基を持つ薬物に対するアレルギー、低ナトリウム血症または低カリウム血症、最近の腎臓結石の病歴、チアジド系利尿薬またはジギタリス製剤の服用。

高浸透圧薬

作用機序：硝子体の水分を脱水し、浸透圧によって眼内液が血管内腔へ移行することで眼内液量を減少させる。本剤は経口または静脈内投与される。

副作用

• マンニトール。うっ血性心不全、男性の尿閉、腰痛、心筋梗塞、頭痛、精神障害。
• グリセロール。嘔吐、うっ血性心不全の発症はマンニトールよりも起こりにくく、その他の副作用はマンニトールと同様です。
• イソソルビドモノニトレート。グリセリンと同じですが、糖尿病患者の場合、イソソルビドモノニトレートの方が安全に服用できる可能性があります。

禁忌: うっ血性心不全、糖尿病性ケトアシドーシス (グリセロール)、硬膜下出血またはくも膜下出血、過去の重度の脱水症状。

縮瞳薬

作用機序：直接作用型コリン作動薬はムスカリン受容体を刺激し、間接作用型コリン作動薬はアセチルコリンエステラーゼを阻害します。縮瞳薬は瞳孔括約筋を収縮させ、小柱網を広げてそこからの流出量を増加させると考えられています。

副作用

直接作用型コリン作動薬

• 局所的：眉間の痛み、閉塞隅角における血液房水バリアの破壊（瞳孔ブロックの増加および虹彩水晶体隔膜の前方変位を引き起こす）、薄暮視力の低下、さまざまな程度の近視、網膜裂孔および網膜剥離、および前嚢下白内障の可能性。
• 全身性：まれ。

間接作用型コリン作動薬

• 局所的：網膜剥離、白内障、近視、重度の縮瞳、隅角閉塞、術後出血の増加、点状狭窄、慢性ブドウ膜炎における後癒着の形成増加。
• 全身性：下痢、腸のけいれん、夜尿、サクシニルコリンの作用増強。

禁忌

• 直接コリン作動薬：網膜周辺の病変、中心環境の混濁、若年（近視効果の増大）、ブドウ膜炎。
• 間接コリン作動薬：サクシニルコリンの投与、腎破裂の素因、前嚢下白内障、眼科手術、ブドウ膜炎。

プロスタグランジン

作用機序：プロスタグランジン F _2a類似体は、毛様体表面の細胞外マトリックスの交換を増加させることで、ぶどう膜強膜からの流出を促進します。

副作用

• 局所的：虹彩のメラニン色素の増加、視界のぼやけ、まぶたの赤み、嚢胞性黄斑浮腫および前部ブドウ膜炎の報告があります。
• 全身性：全身性上気道感染症の症状、背中と胸の痛み、筋肉痛。

禁忌：妊娠、炎症状態では使用できないと考えられています。

交感神経刺激薬

作用機序：毛様体では反応が異なり、βアドレナリン刺激は水分産生を増加させ、αアドレナリン刺激は水分産生を減少させます。線維柱帯では、βアドレナリン刺激は、従来経路および代替経路に沿った流出を増加させます。一般的に、これらの刺激は眼圧を低下させます。

副作用

• 局所的：無水晶体眼では、嚢胞様黄斑浮腫（ジピベフリンよりもエピネフリンのほうが可能性が高い）、散瞳、充血の形での離脱症候群、視力低下、副腎皮質沈着、アレルギー性眼瞼結膜炎が起こる可能性があります。
• 全身性：頻脈/期外収縮、動脈性高血圧、頭痛。

禁忌: 狭く閉じた前房隅角、無水晶体眼、偽水晶体眼、ソフトレンズ、高血圧症および心臓病。

コメント：ジピベフリンは、最大の効果を得るには2～3ヶ月間服用する必要があります。エピネフリンは、α受容体およびβ受容体を刺激する作用が混在しています。

併用薬

現在、ベータ遮断薬チモロール（0.5%）と局所炭酸脱水酵素阻害剤ドルゾラミドを含有したコソプト（チモロールとドルゾラミドの配合剤）という 1 つの配合剤のみが利用可能です。

この薬は、ベータ遮断薬と局所炭酸脱水酵素阻害剤の両方の作用機序、副作用、禁忌を共有しています。

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ターゲット

薬剤使用の短期的な目標は眼圧を下げることです。長期的な目標は、症状による失明を防ぎ、薬剤使用時の副作用を最小限に抑えることです。