緑内障の診断方法

緑内障の早期発見は非常に重要です。病気の初期段階で治療を成功させることが可能だからです。病気の初期段階における変化は、危険を及ぼさない通常の変異と区別することが困難な場合があります。緑内障の診断では、以下のような5つの主要な症状からなる症状群が考慮されます。

1. 水分の排出が困難、悪化する。
2. 眼圧の不安定性（1日の変動は通常5 mm Hg以下であり、弾性眼圧測定法を使用した荷重および除荷試験中に検出されます）。
3. 眼圧の上昇;
4. 緑内障の掘削;
5. 視覚機能の低下。

緑内障の患者は、長い間視力の変化に気づかないこともありますが、眼科医による初診時にはすでに顕著な変化が認められます。また、まれに、緑内障の急性発作により、眼圧の急上昇、頭痛、吐き気、嘔吐、視力低下、目の充血などの症状が現れ、すぐにクリニックを受診せざるを得なくなる場合もあります。

視力に問題が生じたり、目の症状（眼の痛み、充血、複視など）が現れた場合は、必ず眼科医による検診を受けることをお勧めします。眼科医による初回検診は40歳を目安に行うのがよいでしょう。一般的に、この年齢になると読書時に視力に問題が生じ、眼鏡が必要になります。しかし、特定の症状が現れた場合、家族に緑内障の患者がいる場合、また上記の他のリスク要因がある場合は、より早期に眼科検診を受けることをお勧めします。

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眼科検査

現在、患者の眼科検査を痛みを伴わず安全に実施できる最新技術が存在します。

まず、視力、必要な光学的矯正レベル、そして眼の潜在的な感受性を、表や様々な器具を用いて検査します。健康な人の視力は1.0（100%）と定義されます。視力が低下している場合は、その原因を突き止める必要があります。緑内障の場合、視力は長期間低下しないこともあります。しかし、緑内障患者が他の眼疾患（例えば白内障）を併発している場合は、視力が低下します。

視力検査後、細隙灯検査を実施します。

スリットランプは、光源を備えた特殊な眼科用顕微鏡です。スリットランプは回転するため、眼球とその内部を様々な角度から観察することができます。通常、光線はスリット状に照射されるため、眼球を層ごとに、つまり「光学断面」で観察することができます。眼底と後眼部は、強力な凸レンズを備えたスリットランプで観察されます。後眼部を観察するには、まず瞳孔を散大させます（散瞳薬を数滴点眼します）。15～20分後、瞳孔が十分に散大したことを確認した上で、検査を行います。

眼圧測定（トノメトリー）については、上記で詳しく説明しました。真の眼圧の正常範囲は9～21mmHgで、10gのマクラコフ眼圧計の標準値は17～26mmHg、5gのマクラコフ眼圧計の標準値は11～21mmHgです。

眼圧が着実に上昇すると視機能が低下し始めますが、正常圧または低圧でも緑内障の可能性があります。眼圧測定には非接触型装置が用いられ、空気流を用いて角膜を平坦化します。光学センサーが、角膜の曲率が所定の角度まで変化した時間と速度を記録します。装置は、平坦化に要した時間を水銀柱ミリメートルに換算します。この方法は局所麻酔を必要としません。ただし、この検査の精度は低くなります。非接触型で得られたデータに疑問がある場合は、接触型検査で再確認する必要があります。

前房隅角検査

前房隅角は前房の中で最も狭い部分です。前房隅角の前壁はシュワルベット輪、TA、強膜棘によって形成され、後壁は虹彩根によって形成され、頂点は毛様体冠基部によって形成されます。広隅角（40～45°）- 前房隅角のすべての構造が見える（IV）、中広隅角（25～35°）- 隅角の頂点の一部のみが確定する（III）、狭隅角（15～20°）- 毛様体と強膜棘は見えない（II）、スリット状隅角（5～10°）- TAの一部のみが確定する（I）、閉鎖隅角- 前房隅の構造は見えない（0）。

虹彩と毛様体の色素上皮細胞の破壊により、色素が前房隅に沈着します。

前房隅角の検査は隅角鏡検査と呼ばれます。これは、眼圧上昇の原因を特定するために、または隅角が閉塞して緑内障の急性発作を引き起こす可能性がある場合に行われます。角膜の周辺部は不透明であるため、隅角鏡検査では、特殊な隅角鏡レンズを眼に接触させて前房隅角を検査します。局所麻酔薬（ゴニオス）を点眼した後、円錐レンズを眼に装着し、隅角鏡レンズ内のミラーシステム全体を使用して検査を行います。この技術により、隅角に本来存在するはずのない物質（色素、血液、細胞物質）がないか検査します。これは炎症の兆候です。また、虹彩のどの部分に癒着がないか確認することも必要です。隅角の幅を評価することで、隅角閉塞の危険性を予測し、前房隅角内の先天異常の有無を判断することができます。

視神経乳頭の検査

視神経の眼球内の部分は、視神経頭または視神経乳頭と呼ばれ、長さ 1～3 mm の神経部分です。視神経乳頭への血液供給は、ある程度、眼圧のレベルに依存します。視神経乳頭は、網膜神経節細胞の軸索、アストログリア、血管、結合組織で構成されています。視神経の神経線維の数は 700,000 ～ 1,200,000 本で、加齢とともに徐々に減少します。視神経乳頭は、表層 (網膜)、前板、板、後板の 4 つのセクションに分かれています。板セクションでは、神経線維とアストログリアに結合組織が加わり、強膜の篩骨板を形成します。篩骨板は、アストログリア層によって区切られた、いくつかの穿孔された結合組織のシートで構成されています。穿孔により 200～400 の管が形成され、各管を神経線維の束が通過します。眼圧が上昇すると、篩骨板の上部と下部の部分が薄くなり、開口部が広くなるため、変形しやすくなります。

視神経乳頭の直径は1.2～2 mm、面積は1.1～3.4 mm²です^。視神経乳頭の大きさは強膜管の大きさに依存します。近視では強膜管は広く、遠視では狭くなります。視神経乳頭には、神経（神経網膜）輪と中心陥凹（網膜の中心血管を含む線維性グリア細胞線維が存在する生理学的陥凹）が存在します。

視神経乳頭への血液供給は、血管網の分割領域の存在により、分節的に行われます。視神経乳頭の前板部および板部への血液供給は、後短毛様動脈の枝から行われ、局所部への血液供給は網膜中心動脈系から行われます。視神経乳頭の後板部における血流が眼圧に依存するのは、視神経乳頭の眼内側部から発生する再発性動脈枝の存在によるものです。

視神経乳頭の検査は、緑内障診断において最も重要な部分です。まず、視神経乳頭の大きさを評価します。乳頭が大きいほど、生理的な陥凹が小さい場合よりも顕著ですが、これは緑内障の兆候ではありません。陥凹の形状を評価します。その形状によって、陥凹が先天性か病理学的過程の結果として生じたものかを判断します。

視神経乳頭周囲の萎縮は緑内障の兆候ですが、他の疾患や正常な状態でも観察されることがあります。

緑内障性陥凹、萎縮は、眼圧の長期上昇の結果として発症します。血流の閉塞により篩骨板が陥没し、視神経線維の変位と圧迫が生じ、神経周囲腔を通る血漿の流れが阻害され、視神経の慢性虚血が生じ、グリア細胞の萎縮を引き起こします。

緑内障性陥凹は垂直楕円形で、視神経の縁で血管が屈曲し、陥凹は全方向に広がりますが、特に上側頭または下側頭方向への広がりが顕著です。陥凹の縁は急峻であったり、陥没していたり、緩やかな傾斜（皿状陥凹）を呈することがあります。

緑内障では、これらの変化が動的に観察されます。

初期段階では、血管束が鼻側に移動し、視神経乳頭が萎縮し始め、色が変化し、視神経乳頭に流れ込む血管の数が減少します。視神経乳頭の神経網膜輪における小さな出血は、ほぼ常に緑内障の兆候です。視神経乳頭の出血は、緑内障による損傷の進行を示す具体的な兆候です。網膜血管の局所的な狭窄も緑内障の兆候の一つですが、他の視神経乳頭損傷でも観察されることがあります。血管が陥凹の縁を横切る際に急激に曲がる場合、緑内障の可能性がさらに高くなります。

視神経萎縮と同時に、視覚機能も障害されます。これらの障害は当初は一過性で、患者自身には気づかれませんが、徐々に進行し、視神経乳頭の神経線維が30%以上失われた後に初めて発見されます。視覚機能障害は、視野の変化、テンポ順応、ちらつきの臨界周波数閾値の上昇、視力および色覚の低下として現れます。

視野検査は視野検査と呼ばれ、注視点から25～30°以内の視野全体または中心視野の状態を評価します。緑内障患者の視野検査では、以下の変化が認められます。

1. 盲点の拡大、つまり注視点から10～20°離れた領域に傍中心暗点が出現する現象。これらは一時的な場合もあります。盲点の境界を測定することは、負荷試験において重要です。空腹時に、水を飲むテストを用いて盲点を測定します。朝、空腹時に200gの水を素早く飲み、30分後に検査を行います。盲点が5°拡大した場合、検査は陽性と判断されます。
2. 上鼻側象限から周辺視野が損なわれ始める。
3. 視野が同心円状に狭くなります。
4. 誤った光の投影による光の知覚。
5. 視野の初期の変化は可逆的です。

緑内障の平均罹病期間は約 7 年です (治療しないと、重篤な合併症や失明が発生します)。