浸潤性肺結核

浸潤性肺結核は、肺組織の特異的な過敏症と炎症部位における滲出性組織反応の顕著な増加を背景に発生する結核の臨床形態です。

浸潤性結核の臨床的および形態学的特徴は、結核の進行が急速に進む傾向のある広範囲の肺損傷であると考えられています。

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浸潤性肺結核：疫学

浸潤性結核は主に成人、特に若年者に発症します。初期の結核の組織的な診断が不十分な場合、浸潤性結核を発症する確率が高まります。浸潤性結核は、新たに診断された肺結核患者の65～75%に認められます。この形態の患者は、結核診療所で観察される活動性結核患者の45～50%を占めています。

結核による死亡率の構成において、浸潤性結核は約1%を占めています。この疾患の致死的転帰は、主に乾酪性肺炎や肺出血などの合併症の発症によって生じます。

浸潤性肺結核の原因は何ですか?

浸潤性結核の発症は、局所結核の進行、すなわち新鮮または古い結核病巣の周囲に浸潤帯が出現し、急速に拡大することと関連しています。病巣周囲の炎症の拡大は、肺組織の損傷量を著しく増加させます。結核性浸潤は、新鮮または古い病巣と広範な病巣周囲の炎症帯が複合的に生じたものです。浸潤は、肺の第1区域、第2区域、および第6区域、すなわち結核病巣が通常存在する領域に局在することが最も多いです。

肺組織の損傷部位と範囲に応じて、通常2～3個の肺小葉を侵す細気管支小葉性浸潤、分節性浸潤（1つの分節内）、多分節性浸潤（または葉性浸潤）に分類されます。主葉間裂または副葉間裂に沿って発生する浸潤は、葉間裂炎と呼ばれます。

病巣周囲の炎症反応は、結核の重感染と併発疾患（糖尿病、アルコール依存症、薬物依存症、HIV感染）によって増強されます。これらの要因は、微生物群集の急速な増殖の前提条件となります。結核病巣周囲では、顕著な滲出性成分を伴う炎症反応が発生します。特異的な炎症は肺小葉を越えて広がり、損傷の総量が増加します。こうして気管支小葉浸潤が形成されます。

免疫反応の障害が比較的軽度の場合、滲出液の量は比較的少なく、細胞浸潤は中程度です。肺胞はマクロファージ、類上皮細胞、形質細胞、そして比較的少量の滲出液で満たされています。炎症性変化は滲出性と増殖性の混合性を示し、比較的ゆっくりと広がります。結核性炎症の領域は通常、浸潤が形成される部分に限定され、通常は円形と呼ばれます。

局所免疫および全身免疫の著しい低下は、微生物群の増殖率の上昇に寄与します。肺組織は、毒性が強く急速に増殖する結核菌の大きな集団に対して過敏反応を起こし、顕著な滲出液の排出を引き起こします。病巣周囲の炎症は、細胞組成の悪化と特異的炎症の弱い兆候を特徴とします。肺胞は、主に好中球と少数のマクロファージを含む組織液で満たされています。結核は進行する傾向があり、肺の多くの部分に急速な損傷（雲状の浸潤）をもたらします。免疫疾患のさらなる進行は、T抑制因子の活性増加とDTH阻害を特徴とします。マクロファージ細胞は死滅し、乾酪壊死帯を形成します。乾酪塊は徐々に溶解し、排出気管支に放出されます。このように、進行性結核性炎症帯には、炎症を起こした変化した肺組織によって限定された破壊領域が出現します。徐々に崩壊空洞が形成され、これが結核菌の気管支およびリンパ節への拡散源となります。病理学的過程における肺葉のほぼ全体への関与と、罹患した肺葉における複数の崩壊空洞の形成は、肺葉炎の形成を示唆します。

時間の経過とともに、異なる浸潤物間の差異はほぼ失われます。進行するにつれて、浸潤性肺結核は乾酪性肺炎または海綿状結核へと変化します。

浸潤性結核の退縮速度は、滲出液の性質、病変の広がり、乾酪壊死の程度、そして患者の体の反応性によって異なります。漿液性滲出液を伴う小さな浸潤は、適切な治療を行えば比較的速やかに消失します。漿液性線維素性滲出液または出血性滲出液を伴う場合は、吸収はより緩やかに起こり、線維化の進行を伴います。浸潤性変化が消失するにつれて、乾酪塊はより緻密になり、被包化します。齲蝕窩の部位には、乾酪封入体を伴う線維性病変が形成されます。その後、病変部位に線状または星状の瘢痕が形成されることがあります。

浸潤性肺結核の症状

細気管支小葉性または円形の浸潤がみられる患者の場合、浸潤性肺結核の症状は軽度（疲労感の増加、食欲減退、断続的な体温上昇）であり、この病気は定期健康診断で発見されることが多いです。

1つ以上の肺節の損傷を伴う雲状の浸潤と肺胞周囲炎は、通常、顕著な中毒症状、痰を伴う軽い咳、そして時には喀血を伴う急性発症を特徴とします。病理学的過程において胸膜が侵されると、呼吸運動を伴う患側の胸痛が現れます。結核性炎症がさらに進行し、肺葉炎を発症すると、患者の容態が急激に悪化し、中毒症状と呼吸器症状が増強します。

気管支小葉性浸潤および円形浸潤を呈する患者では、通常、聴性変化は認められない。混濁性浸潤では、患部上部において、包膜炎、小葉炎、打診音の短縮、声帯振戦の増加、気管支呼吸が認められる。湿潤した微細気泡ラ音は少数聴取されることもあり、また、囊胞上部では不規則な中気泡ラ音は聴取される。これらのラ音は、咳嗽後の吸気時にのみ聴取されることが多い。

浸潤性肺結核の診断

浸潤性肺結核のX線診断により、浸潤の臨床的および放射線学的タイプと病変のさまざまな詳細を確立することができます。

肺野皮質領域（多くの場合、第1、第2、または第6区域）における細気管支小葉浸潤の場合、最大3cmの大きさの限定的な暗色化が検出されます。これは多くの場合、低輝度で輪郭がぼやけています。浸潤は多角形で、肺の根元に向かって長く伸びています。CT検査により、浸潤が形成された小気管支の内腔と区分を特定できます。気管支の内腔は、時に濃厚な乾酪腫瘤で満たされています。断層像では、細気管支小葉浸潤は、多くの場合、密度の多少は異なる複数の小さな病巣が集塊のように見え、病巣周囲の炎症領域によって結合しています。

丸みを帯びた浸潤影は、主に中程度の輝度で、輪郭は明瞭だが鮮明ではない、丸みを帯びた形状の限定的な暗色化として表されます。典型的なアスマン・レデカー浸潤影は、鎖骨下領域に限局します。

炎症の経路は、暗色化の内側部分から肺の根元まで伸び、排出気管支の突出が明らかになることがあります（「テニスラケット」症状）。浸潤が崩壊すると、通常、中央部に空洞が現れます。肺の下部では、気管支播種巣がしばしば目立ちます。

レントゲン写真上の雲状の浸潤は、一つまたは複数の部分で区切られ、境界が明確でない、不均一な黒ずみのように見えます。浸潤が葉間裂（傍葉裂炎）付近に限局している場合、上側の境界は不明瞭で、下側の境界は葉間裂に沿ってかなり明瞭な三角形に近づきます。CT検査では、多数の病巣が融合して形成された浸潤の構造を観察できます。雲状の浸潤は、炎症性肺組織によって限定された患部に、複数の小さな空洞が存在することで特徴付けられます。大きな空洞が形成される可能性もあります。

肺葉浸潤（肺葉炎）では、暗色化の位置と形状は、どの肺葉が侵されているかによって異なります。CT検査では、肺葉炎は肺葉の連続的でほぼ均一な圧迫として描出されることがあります。侵された肺葉では、変形し、乾酪腫瘤によって部分的に閉塞した気管支、および小中規模の複数の空洞（「蜂の巣状」または「パン粉状」）が認められます。肺葉炎が進行すると、対側の肺、主に第4区域と第5区域に局所的な播種が認められることがよくあります。

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