骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患
最後に見直したもの： 04.07.2025
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原因 骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患
化膿性PIDの発生と形成は、急性炎症から複雑な組織破壊に至るまで、多くの相互に関連したプロセスに基づいています。細菌の侵入が炎症の主な誘因と考えられています。合併症のない急性化膿性炎症（急性子宮内膜炎、卵管炎）の病因において、細菌による「新型性感染症」（淋菌、クラミジア、マイコプラズマ、ウイルス、好気性および嫌気性病原体の日和見株）の侵入が主な役割を担っているのに対し、合併症のある化膿性炎症では、微生物叢はより攻撃的となり、以下の病原体との関連が見られます：グラム陰性非芽胞嫌気性細菌（ストロンガクテロイデス・フラギリス、プレボテラ属、プレボテラ・ビビウス、プレボテラ・ディシエンス、プレボテラ・メラニノジェニカ）、グラム陽性嫌気性連鎖球菌（ペプトストレプトコッカス属）、腸内細菌科の好気性グラム陰性細菌（大腸菌、プロテウス属、好気性グラム陽性球菌（腸球菌、連鎖球菌、ブドウ球菌）。
現在、全身性のものも含め、破壊的で複雑な形態の化膿性炎症の発症の主な原因は、子宮内避妊器具の長期使用であると考えられており、放線菌や嫌気性菌によって引き起こされる極めて不利な敗血症の臨床経過を伴う卵管卵巣膿瘍、場合によっては多発性性器外膿瘍の発症につながります。
次に頻度の高い順に、重度の化膿性産後疾患、長年の慢性疾患の悪化を背景とした化膿性合併症、そして術後合併症が挙げられます。より稀な原因としては、子宮外妊娠における血腫および卵子の化膿、腫瘍の化膿、骨盤蜂窩織炎を伴う原発性破壊性虫垂炎などが挙げられます。
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症状 骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患
現在の化膿性PIDの経過の特徴：
- 細菌叢の毒性と耐性が増大しており、主に嫌気性菌とグラム陰性菌が主な病原体と考えられています。同時に、化膿性疾患の原因菌としての淋菌は、その重要性を失っていないだけでなく、付随する細菌叢、特に性感染症によってその攻撃性も高まっています。
- 内性器の化膿性疾患の臨床経過の変化：現段階では、これらの疾患は主に慢性的に進行し、薬物療法が極めて無効で、長期にわたる再発性の経過を特徴としています。例えば、子宮内避妊器具（IUD）を使用している女性の多くでは、性器に既に重度の浸潤性損傷が生じている段階で疾患が発現します。
化膿性卵管炎は、ほとんどの場合、急性期に始まり、発熱（悪寒を伴う場合もあります）、下腹部痛（典型的な痛みの部位は左右の下腹部で、子宮内膜炎を併発している場合はいわゆる「正中痛」が見られます）、多量の膿性帯下、排尿痛が現れます。その後まもなく、患者は化膿性中毒の症状（脱力感、頻脈、筋肉痛、口渇感）に気づき、消化不良、感情神経症、機能障害も加わります。直腸障害は、過敏性腸症候群（頻便、軟便）の症状として現れることが最も多く、重度の性交痛を訴える患者もいます。
膣の検査では、子宮頸部を動かすと痛みが検出され、膣分泌物または付属器の領域に輪郭が不明瞭な小さな触知可能な形成物の存在、および外側円蓋と後円蓋を触診すると敏感さが検出されます。
臨床検査：患者は白血球増多を示し、白血球式の左への中程度のシフト（白血球桿体6～9％）、ESRの上昇（20～40 mm/時）、C反応性タンパク質の急激な陽性、および高フィブリノーゲン血症が認められます。
急性化膿性卵管炎のエコー所見：「拡張し、肥厚し、長くなった卵管の存在、音伝導率の増加を特徴とする。患者の2人に1人の割合で、直腸子宮嚢内に遊離液の蓄積が認められる。」
化膿性卵管炎（特に腹腔鏡検査が不可能な場合）に対する非常に有益な治療法および診断法として、後膣円蓋穿刺が依然として考えられています。この穿刺により、微生物学的検査のための膿性滲出液を採取し、子宮外妊娠や卵巣卒中などの他の緊急事態との鑑別診断を行うことができます。
G. strongalbi らによると、急性化膿性卵管炎の典型的な兆候は、腹痛、子宮頸部を動かすときの痛み、付属器領域の敏感さの存在と、以下の追加兆候の少なくとも 1 つ (体温 > 38 °C、白血球増多 > 10.5 9 /l、後膣円蓋の穿刺によって得られた膿の存在) の組み合わせです。
化膿性卵管炎患者の合併症の症状
- 化膿性中毒の症状の増強（高熱、吐き気、嘔吐、口の中の乾燥感の持続、重度の筋力低下）
- 腹膜刺激症状（骨盤腹膜炎）は、主に下腹部に現れます。骨盤腹膜炎の患者における膣診察は、触診時に激しい痛みを伴うため、情報提供が困難です。中等度の突出と、特に後頸管の頸部への鋭い痛みが認められ、頸管のわずかな動きでも急激に痛みが増強します。小骨盤内の小さな容積形成物は通常、触診できません。
- 「直腸に鋭い圧迫感」と頻便が現れます（骨盤腹膜炎を背景に子宮直腸嚢膿瘍が形成されていることを示しています）。婦人科検診では、対応する解剖学的部位に、後円蓋と直腸前壁から脱出し、触診時に鋭い痛みを伴う（いわゆる「ダグラス泣き」）不均一な硬さで輪郭が不明瞭な病理学的形成が認められます。
骨盤内臓器の慢性（複雑性）化膿性炎症疾患
炎症性付属器腫瘍を被包化したものは、すべて卵管留膿症、卵巣留膿症、化膿性卵管卵巣形成症、およびそれらの合併症に分類されます。これらの合併症は、疾患の持続期間、炎症の段階、破壊過程の深度、臓器および系への損傷の性質など、いくつかの要因によって引き起こされます。この患者群の主な臨床症状は、疼痛および発熱に加えて、初期の重度の化膿性内因性中毒の存在です。化膿性帯下は、産後、中絶後の患者、およびIUC（化膿性子宮内膜炎）の患者に認められます。患者は重度の神経症を呈し、中毒を背景にした興奮（神経過敏の増加）の症状に加えて、中枢神経抑制の症状（脱力感、急激な疲労、睡眠障害、食欲不振）も現れることに留意する必要があります。
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様々な病因を持つ患者における化膿過程の経過の特殊性
IUD装着中の化膿性疾患の進行は特に重篤であり、保存的治療、さらには集中治療も効果がありません。子宮付属器の化膿性炎症の発症初期段階であっても、IUDを抜去しても炎症を止めることはできず、IUD抜去後の子宮腔掻爬術は、症状の重症度を急激に悪化させます。
化膿性術後合併症のある患者は、一時的な腸麻痺の存在、集中治療を背景にした中毒の主な兆候の持続または増加、および短い「クリア」期間の後の再発によって特徴付けられます。
産科患者の主な臨床症状は、進行性化膿性（壊死性）子宮内膜炎の存在であり、適切な治療を行っても症状が改善しません。子宮の大きさが通常の産後復古の時期と一致しておらず、子宮頸管の形成傾向も見られません。子宮頸管は「帆」のように膣内に垂れ下がり、指1～2本を容易に通過します。子宮傍組織および／または膀胱後膜組織における血腫（浸潤）の存在は、好ましくない臨床徴候であり、これらの患者における保存的治療の良好な転帰の可能性を著しく低下させます。
慢性化膿性PIDの臨床経過の特徴の一つは、その波のような経過です。炎症過程の寛解期には、臨床症状は顕著ではなく、軽度または中等度の中毒症状が残存します。増悪期には、急性化膿性炎症の主な徴候が現れ、新たな合併症がしばしば発生します。
多くの場合、増悪は急性骨盤腹膜炎を伴い、患者の健康状態および全身状態の悪化、高体温、中毒症状の増強、下腹部痛の出現、および腹膜刺激症状の弱陽性を特徴とします。化膿性卵管卵巣形成を伴う患者の急性骨盤腹膜炎は、膿瘍の隣接臓器への穿孔、細菌性ショック、びまん性化膿性腹膜炎など、より深刻な合併症を引き起こす可能性があります。
びまん性化膿性腹膜炎は極めて稀（3.1％）に発症しますが、これは、多数の密な癒着、つまり腹膜と骨盤靭帯、大網、および隣接臓器により、慢性の化膿性プロセスが通常骨盤腔に限定され、化膿性浸潤性の「集塊」型の炎症が優勢となるためです。
病気が進行するにつれて、子宮傍炎、腸間膿瘍、化膿性瘻といった化膿性過程の合併症が現れることが多くなります。化膿性卵管卵巣形成を伴う患者における子宮傍炎の存在は、以下の臨床症状によって示唆される場合があります。
- 排尿時の痛み、膿尿（子宮前部傍膜炎）
- 便秘、排便困難（後部子宮傍結合組織炎）
- 腎機能障害：排尿症候群、浮腫、利尿低下（外側子宮傍結合組織炎）の発生。
- 鼠径靭帯上の皮膚の浸潤および充血の出現（前部子宮傍結合組織炎）
- 外腸骨静脈周囲炎の症状（大腿部の皮膚の腫れとチアノーゼ、脚の膨張痛） - 上外側子宮傍結合組織炎;
- 傍腎炎の症状（初期段階では、腸間膜炎の症状が特徴的であり、患者は足を内転させて横たわらざるを得ない） - 上外側子宮傍炎。
一時的な腸麻痺または部分的な腸閉塞（吐き気、嘔吐、便秘）の現象を伴って腹腔内の中胃領域に痛みが現れた場合は、腸間膿瘍の形成を示している可能性があります。
患側の胸痛、肋骨弓部領域および横隔膜神経の投射領域の首の痛みの出現は、
間接的に横隔膜下膿瘍の形成を示している可能性があります。
骨盤膿瘍（化膿性卵管形成、子宮直腸間隙膿瘍）の管腔臓器への穿孔は、化膿過程が長期かつ再発性に経過する患者に観察されます。その前に、いわゆる「穿孔前」状態が見られます。
- 既存の化膿性炎症プロセスの寛解を背景にした全身状態の悪化;
- 体温が38～39℃に上昇し、悪寒が生じる。
- 下腹部に「脈打つような」「けいれんするような」痛みが生じる。
- しぶり腹、軟便の出現（腸の末端部での穿孔の危険、膿瘍に隣接する小腸の部分での穿孔の危険は少ない）
- 頻尿、顕微鏡的血尿または膿尿（膀胱穿孔の危険）の出現。
- 術後の縫合部位に浸潤と痛みが現れます。
腸管の隣接部への複数の穿孔は、性器瘻の形成につながります。瘻は大腸の様々な部位に形成されることが多く、上部膨大部または直腸S状結腸角部に多く見られ、盲腸やS状結腸には比較的まれです。膀胱付属器瘻は、膀胱子宮襞の腹膜と膀胱前組織の融解がはるかに遅いため、はるかにまれです。瘻は、いわゆる膀胱穿孔の危険性という臨床像に基づいて、形成段階で診断されることがよくあります。
膣診察において、急性期の化膿性卵管卵巣形成物は、輪郭が不明瞭で、硬さが不均一で、完全に動かず、激しい痛みを特徴とします。同時に、化膿性卵巣形成物は常に子宮と一体化した塊を形成しており、触診と診断は極めて困難です。付属器の化膿性形成物の大きさは非常に様々ですが、炎症の急性期では常に実際の大きさよりもやや大きくなります。寛解期には、化膿性卵巣形成物の輪郭はより明確になりますが、硬さが不均一で、完全に動かない状態が続きます。
同時性子宮傍炎の患者では、炎症過程の段階に応じて様々な硬さの浸潤が認められます。浸潤段階では木質の密度を呈し、化膿期には軟化を伴う不均一な浸潤が認められます。炎症性浸潤は大きさが異なります。重症例では、浸潤は骨盤骨（骨盤側部、仙骨、恥骨）に達し、前腹壁や傍腎組織にまで広がることがあります。子宮傍膜、特に後部の損傷は、直腸膣診によって特によく検出されます。この検査では、炎症性浸潤による直腸の損傷の程度を間接的に評価できます（粘膜の可動性、可動性制限、可動性停止）。
どこが痛みますか？
フォーム
海外では、G. Monif（1982）の分類が主に使用されており、これには内性器の急性炎症プロセスが含まれます。
- 骨盤腹膜炎の兆候を伴わない急性子宮内膜炎および卵管炎。
- 腹膜炎の兆候を伴う急性子宮内膜炎および卵管炎。
- 卵管の閉塞および卵管卵巣形成の発達を伴う急性卵管卵巣炎。
- 卵管卵巣形成の破裂。
ジュネーブ国際疾病・傷害・死因統計分類（WHO、1980 年）には、内性器の炎症性疾患の以下の病理学的形態が含まれています。
- 急性卵管炎および卵巣炎：
- 膿瘍：卵管、卵巣、卵管卵巣;
- 卵巣炎;
- 卵管留膿症;
- 卵管炎;
- 子宮付属器の炎症（付属器腫瘍）。
- 急性子宮傍組織炎および骨盤蜂窩織炎。
- 慢性または詳細不明の子宮傍組織炎および骨盤蜂窩織炎：
- 膿瘍：子宮広靭帯、直腸子宮嚢、子宮傍組織、骨盤蜂窩織炎。
- 急性または詳細不明の骨盤腹膜炎。
実用的な観点から、V・I・Krasnopolskyらが提唱した分類は、治療方針や疾患の進行・転帰の予測を決定できるため、簡便であると考えられています。著者らは、疾患の臨床経過と病理形態学的研究に基づき、性器の化膿性炎症性疾患を単純型と複雑型の2つの臨床型に区別しています。
- 合併症のない形態としては、急性化膿性卵管炎があります。適切な時期に診断と適切な治療を行えば、卵管内膜の損傷にとどまり、その後炎症性変化が消退し、回復する可能性があります。治療が遅れたり、不十分だったりすると、急性化膿性卵管炎は骨盤腹膜炎を併発し、子宮直腸嚢内の膿性滲出液が部分的に限定される（ダグラス膿瘍）か、慢性または合併症を伴う形態（卵管留膿症または化膿性卵管卵巣形成）に発展します。これらの症例では、卵管および卵巣間質の全層における変化は不可逆的であり、これは形態学的検査によって確認されます。
- 合併症には、卵管留膿症、卵管留膿腫、化膿性卵管卵巣腫瘍など、炎症性封入体腫瘍全般が含まれます。これらの腫瘍では、その後の出産の可能性が著しく低下するか、あるいは困難となり、患者の回復は外科的治療によってのみ可能となります。外科的介入が遅れ、病状がさらに進行すると、単純性および複雑性性器瘻、腸管間および横隔膜下膿瘍の形成を伴う腹腔内への膿瘍の微小穿孔、化膿性浸潤性大網炎など、重篤な化膿性合併症が発生し、患者の生命を脅かします。化膿性プロセスの最終結果は敗血症です。
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診断 骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患
最先端の研究手法を用いる可能性があったとしても、医師の専門的資質と臨床的思考を決定づける主な診断方法は臨床です。すべての化膿性疾患は、主観的な訴えや客観的な研究データに反映される特有の症状を有します。合併症の進行も段階的に進行し、医師が疾患の経過を予測し、的確な質問をすれば、すべての患者において病歴に関する情報を収集する際に、それらの段階が明確に反映されます。たとえ疾患がある程度類似した臨床像を示す場合でも（例えば、急性期における化膿性卵管炎と化膿性卵管卵巣形成）、必ず臨床徴候（疾患の発症、持続期間、中毒の程度、症状）が見られ、それによって一次臨床診断を明確にすることができます。
内性器の化膿性炎症疾患の患者には、3段階の検査システムが推奨されます。
- 単純な形式では：
- 第一段階は、双合診、細菌学的検査および臨床検査を含む臨床検査です。
- 第二段階は骨盤内臓器の経膣超音波検査です。
- 3 段階目は、婦人科患者の場合は腹腔鏡検査（産後患者の場合は子宮鏡検査）です。
- 複雑な形式では：
- 第一段階は、双合検査、直腸膣検査、細菌学的検査および実験室診断を含む臨床検査です。
- 第二段階 - 骨盤内臓器、腹腔、腎臓、肝臓、脾臓の経腹および経膣超音波検査、心エコー検査、直腸の追加造影剤を用いた超音波検査。
- 3 番目の段階は、肺の X 線検査、膀胱鏡検査、大腸内視鏡検査、瘻造影検査などの追加の侵襲的検査方法です。
臨床診断
現在、重度の化膿性炎症が存在する場合でも、大量の抗菌療法や局所的な衛生管理などにより、臨床検査で症状が「消失」していることがしばしば観察されています。したがって、化膿性プロセスの主なマーカーとして白血球増多（患者の3分の1にのみ認められる）に焦点を当てることは適切ではありません。さらに、女性における重度の化膿性PID患者の11.4%に白血球減少症が認められます。これは、血中に好中球膜に対する病的な自己抗体が持続することに関連しています。
一般的に、これらの患者は赤沈値の上昇、リンパ球減少症、および貧血を最も特徴とする症状を示します。貧血は中毒とみなされ、その程度は患者の病状の重症度と相関します。
末梢血検査は化膿性疾患の進行段階を反映します。急性期には、白血球増多、赤沈（最大60～70mm/時）、C反応性タンパク質（CRP）の上昇が最も多く認められます。化膿性疾患の寛解期には、赤血球数およびヘモグロビン数の減少、リンパ球減少、赤沈の上昇が認められます。
化膿過程が長期にわたると、タンパク質（低タンパク血症および異常タンパク血症）、ミネラル、脂質代謝、および肝臓の酵素機能の障害が伴います。
凝固系の顕著な障害（主に過凝固プロセス）は、化膿性炎症の複雑な形態を呈する患者の 35.7% に認められ、循環器系の障害は 69.4% に認められます（患者の 22% に血液循環の低下型、13% に心筋収縮機能の低下、52% に脳血流速度の低下）。
主な追加診断法は超音波検査です。卵管卵巣化膿症は、以下の特徴を備えています。
- 形は不規則なことが多いが、それでも卵形に近い。
- 内部構造は多形性によって特徴付けられます。内部構造は不均一であり、原則として、音響伝導率の向上した背景に対して、中程度に分散したエコー陽性サスペンションによって表されます。
- 化膿性卵管卵巣形成の輪郭は、輪郭が明瞭なエコー陽性の厚い被膜、厚さが不均一な部分と急激に薄くなった部分のある被膜、および輪郭が明瞭でない形成物によって表されます。この場合、形成物内に血管網がないことが明らかになります。
どのように調べる？
どのようなテストが必要ですか？
差動診断
急性卵管炎は鑑別診断されます。
- 急性虫垂炎。この疾患は上記の危険因子とは関連がなく、突然発症します。初期症状は発作性疼痛で、最初はへそまたは上腹部に局在し、その後盲腸に広がります。急性虫垂炎の診断において決定的に重要なのは、シトコフスキー症状（患者が左側臥位のときに右腸骨部の痛みが増強する）とロブシング症状（左腸骨部に押されるような圧迫感を伴う盲腸の痛みが増強する）を特定することです。急性虫垂炎は、動態検査中の血液検査で白血球数が1時間ごとに増加することも特徴とします。
- 子宮外妊娠は、特に子宮血腫の形成と化膿を伴う場合、二次的な炎症変化が併発して元の病態を覆い隠してしまうため、診断の難しい疾患です。子宮外妊娠の特徴は、月経周期の異常（通常は月経が遅れ、その後に長期間の出血が続く）、直腸に放散する痛み、一時的な意識消失（めまい、失神など）です。血中および尿中のhCG濃度（検査室または迅速検査）の測定は、鑑別診断に役立ちます。複雑な症例では、後円蓋穿刺または腹腔鏡検査を行うことで診断上の問題を解決できます。
化膿性卵管卵巣形成は以下のように区別する必要がある：
専門家への相談
場合によっては、外科医、泌尿器科医、腎臓専門医、血管外科医に相談する必要がある場合もあります（複雑な形式については検査の第 3 段階を参照してください）。
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連絡先
処理 骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患
骨盤内臓器の化膿性炎症性疾患の治療目標は、腹腔内の化膿性病巣（病巣）を除去すること、すなわち生命と健康を維持し、可能であれば生殖機能、月経機能、そして女性特有のホルモン機能を維持することです。化膿性PIDの患者全員が治療を受けない場合、重篤な合併症（化膿性腹膜炎、敗血症）と死亡につながります。
入院の適応
絶対に。化膿性VZOTの患者、またはこれらの疾患の存在が疑われる患者（リスクグループと診療科を参照）はすべて入院する必要があります。入院の遅れ、外来治療、適切な時期の外科的介入の欠如は、患者の状態を悪化させるだけで、臓器温存治療の継続を制限します。
非薬物治療
これらの患者の場合、病状の重篤度により、決定的な重要性はありません。
薬物療法と外科的治療
骨盤内臓器の化膿性疾患患者の全身的および局所的変化の重篤度と、プロセスの一般化の極めて高いリスクを考慮すると、以下の戦術的措置が重要であると考えられます。あらゆる形態の化膿性炎症の場合、治療は複雑で、保存的外科的であり、以下から構成されます。
- 病理学的に誘導された術前準備;
- 破壊の原因を除去することを目的とした、適時適切な量の外科的介入。
- 術後の集中的かつ合理的な管理、そして病変の外科的デブリードマンが早期に行われるほど、病気の転帰は良好になります。
合併症のない化膿性炎症患者の管理戦略
化膿性卵管炎患者の術前処置は、急性炎症症状の発現を抑制し、病原微生物の攻撃性を抑制することを目的としています。急性化膿性卵管炎患者の治療には、術中（腹腔鏡検査中）に必須の静脈内投与による抗生物質（またはそれらの併用）の使用と、術後5～7日間の抗菌療法の継続が推奨されます。
- アモキシシリン＋クラブラン酸（クラブラン酸塩）などの阻害剤保護ペニシリン。単回投与量は1.2gを静脈内投与し、1日投与量は4.8gです。コース投与量は24gで、術中（腹腔鏡検査中）には1.2gを静脈内投与します。
- フルオロキノロン（第二世代キノロン）とニトロイミダゾール（メトロニダゾール）の併用。例えば、シプロフロキサシンまたはオフロキサシンの場合は、0.2 g の単回投与を点滴で静脈内に投与し（1 日投与量 0.4 g、コース投与量 2.4 g）、術中に薬剤 0.2 g を静脈内投与します。
- ニトロイミダゾール（メトロニダゾール）と組み合わせた第 3 世代セファロスポリン。
以下も表示されます:
- 輸液療法（晶質液、電解質バランス補正剤、血漿代替物、タンパク質製剤）を1日1000～1500mlの輸液量で投与する。治療期間は患者によって異なり、平均3～5日間である。
- 脱感作薬および抗ヒスタミン薬の処方。
- 抗炎症作用、鎮痛作用、抗血小板作用を有するNSAIDsの使用（これらの薬剤は抗生物質の投与を中止した後に処方されます）
- 治療初日から免疫補正剤を使用することをお勧めします。そのためには、アミノジヒドロフタラジンジオンナトリウムを以下のスケジュールで使用することをお勧めします。1日目に0.2gを筋肉内注射し、その後3日間毎日0.1gを筋肉内注射し、治療5日目からは0.1gを1日おきに5回注射します（1コースあたり10回注射）。入院中に免疫補正療法を受けていないすべての患者は、化膿性疾患の再発を防ぐため、退院時に外来で免疫補正療法を受けることを推奨されます。
保存的治療を背景に、最初の2～3日以内に膿性滲出液（治療の外科的要素）を除去する必要があります。現時点では、特に若年未産患者の場合、化膿性卵管炎の外科的治療として最も効果的な方法は腹腔鏡手術と考えられています。
化膿性卵管炎の場合、適切な介入範囲は癒着溶解、消毒、および膣（膣切開孔経由）による小骨盤ドレナージです。直腸子宮嚢内に被包性膿瘍を形成する化膿性卵管卵巣炎および骨盤腹膜炎の場合、適切な補助は子宮付属器の可動化、膿瘍の排出、消毒、および膣切開孔からの能動吸引ドレナージと考えられます。卵管留膿症が形成されている場合は、卵管を切除する必要があります。小さな卵巣留膿症（直径6～8 cmまで）で卵巣組織を温存したい場合は、化膿性形成物の核摘出が推奨されます。卵巣膿瘍の場合は、卵巣を摘出します。子宮付属器の切除の適応は、そこに不可逆的な化膿性壊死性変化が存在する場合です。膿や血液の漏出を防ぐため、すべての手術は、繰り返し徹底的な骨盤洗浄と肝上腔の再置換を行って完了する必要があります。浸出液の修復と能動的な排出に好ましい条件を作り出すために、OP-1デバイス[19]を使用した能動吸引を行うことをお勧めします。これは、癒着が剥離した後に広い創面が形成され、多量の創傷分泌物の生成につながり、漿液性または化膿性の空洞の形成に寄与する、顕著な化膿性壊死性変化を有する患者にとって特に重要です。つまり、病気の長期化と再発につながります。
吸引洗浄ドレナージ（AWD）を行うには、直径11 mmの二重腔シリコンゴムチューブを1本または2本、小骨盤内の最も破壊が激しい部位に挿入し、膣切開孔（膣切開が不可能な場合は、下腹部の追加の反対側の開口部）から引き出します。手術用吸引装置（OP-O1）を接続します。AWDは、チューブの狭い腔からフラシリン溶液（1:5000）を毎分20滴の速度で注入し、膿性「プラグ」が存在する場合はチューブを定期的にジェット洗浄しながら、プロセスの重症度に応じて2～3日間、30 cm H2Oの圧力で吸引することによって行われます。
この方法は、原発巣に作用する病態治療法です。この場合、
- 腹腔内の感染した内容物および毒性の内容物の積極的な洗浄および機械的除去が行われます。
- 冷却されたフラシリンの低体温効果により、微生物の侵入のさらなる成長が止まり、影響を受けた臓器と周囲の組織の腫れが軽減され、毒素や微生物が循環系やリンパ系に侵入するのを防ぎます。
- 陰圧下での洗浄液の確実な流出により、腹腔内の溶液の蓄積の可能性がなくなり、腹膜からフィブリンや壊死性残骸が除去され、腫れや組織の浸潤が軽減されます。
代替手段として、術後2日目から2日ごとに実施するダイナミック腹腔鏡検査があります。この技術により、炎症過程の動態をモニタリングし、癒着を剥離し、感染源に直接薬剤を送達し、腹腔内の計画的な衛生管理を行うことができます。
術後（最大7日間）は、抗菌療法、点滴療法、および吸収療法が推奨されます。急性炎症の緩和後に化膿性卵管炎を発症した患者は、再発の予防と妊孕性の回復を目指した長期のリハビリテーションが必要であることを強調しておきます。
化膿性疾患の複雑な形態を持つ患者の管理戦略
基本的な治療は外科的治療です。化膿性骨髄炎（PID）の複雑な形態を呈する患者における抗菌療法の「適用時期」は、複雑かつ長期にわたる疾患経過の特定の時期によって決定されます。以下の臨床状況では抗生物質の使用が推奨されます。
- 急性化膿性感染症（病気の症状が現れている）のすべての患者において；
- 亜急性または慢性の化膿性感染症の活性化の臨床症状と膿瘍穿孔または感染の全身化の脅威の出現の場合;
- 術中保護および敗血症性ショックの予防を目的として、すべての患者に術中に投与する（薬剤は最大単回投与される）。
- すべての患者において術後期間中に。
感染症の全身性形態（腹膜炎、敗血症）の場合、抗菌療法が直ちに処方され、術中（細菌性ショックおよび術後合併症の予防）および術後期間中継続されます。
過去10～15年間で微生物学的診断法は大きく進歩しましたが、抗菌療法の初期選択は依然として経験的なものです。疾患の重症度に応じて、薬剤は平均または最大単回投与量および1日投与量で処方されます。以下の薬剤はこれらの患者の治療に適しています。
- チカルシリン＋クラブラン酸（チメチン）、ピペラシリン＋タゾバクタム（タゾシン）などの阻害剤保護ペニシリン。これらの薬剤の利点は、腸球菌やβ-ラクタマーゼ産生微生物を含む好気性細菌および嫌気性細菌に対する高い活性です。
- ニトロイミダゾール（メトロニダゾール）と併用される第三世代セファロスポリン。グラム陰性細菌およびブドウ球菌に対して高い活性を示すが、抗嫌気性作用は低いため、抗嫌気性薬との併用が必要となる。
- 第三世代の阻害剤保護型セファロスポリン（セフォペラゾン＋スルバクタム）。特に高い抗嫌気性作用を有する広域スペクトル薬剤。
- リンコサミドとアミノグリコシドの併用、例えばクリンダマイシンとアミノグリコシドの併用。リンコサミドは嫌気性菌およびグラム陽性球菌に対して高い活性を示し、アミノグリコシドはグラム陰性菌に対して高い活性を示します。一方、アミノグリコシドを用いた「パルス療法」（1日用量を1回投与）は、従来の投与方法（1日2～3回投与）と比較して、臨床効果と腎毒性および聴器毒性の低さの両面で優れています。
- カルバペネム系薬剤：イミペネム＋シラスチン（ティエナム）またはメロペネム（メロネム）は、セファロスポリン系薬剤に耐性を示すグラム陰性細菌株を含む、最も広い抗菌スペクトルを有する薬剤です。解毒および解毒療法は、術前準備において最も重要です。解毒および手術準備の効果は、膿性滲出液の除去によって著しく高まります。
化膿性炎症が複雑化した患者における排膿緩和手術（穿刺または膣切開）の適応：
- 膿瘍が腹腔または管腔臓器に穿孔する恐れ（腹膜炎または瘻孔の形成を防ぐため）。
- 急性骨盤腹膜炎の存在（この背景に対しては外科的治療が最も好ましくない）
- 重度の中毒状態。
寛解に達したら、手術が必要です。後円蓋への穿刺や膣切開の繰り返しは、虫垂膣瘻の形成につながるため、適切ではありません。術前処置の期間は個別に決定されます。化膿性疾患の寛解段階が手術に最も適していると考えられます。
集中的な保存的治療は 5 日間を超えて継続すべきではなく、穿孔の脅威の臨床症状が現れた場合は、緩和介入を行っても穿孔の脅威を排除できない場合は 12 ～ 24 時間以内に行う必要があります。
緊急手術が必要な場合は、鎖骨下静脈のカテーテル挿入、中心静脈圧の制御下での少なくとも1200mlのコロイド、タンパク質、晶質を1:1:1の割合で輸血する輸血療法など、術前準備が1.5～2時間以内に行われます。
緊急介入の適応:
- 腹腔内への膿瘍の穿孔とびまん性化膿性腹膜炎の発症。
- 膀胱への膿瘍の穿孔またはその危険性。
- 敗血症性ショック。
外科的治療の性質は、合併症のない病型の患者の治療方針とは異なります。このような患者には開腹手術のみが適応となります。
外科的介入の範囲は個別的であり、以下の主要な点に依存します：手術の性質、併発する性器病変、および患者の年齢。検査データを取得し、子宮および付属器の損傷の程度を特定し、合併症の性質、および性器外化膿性病巣の存在を確認した後、手術前に手術の範囲を概説する必要があります。子宮温存を伴う再建手術の適応は、主に化膿性子宮内膜筋炎または汎子宮炎、小骨盤および腹腔内の複数の性器外化膿性病巣、ならびに重度の併発性性器病変（子宮腺筋症、筋腫）がないことにあります。性器瘻を合併した両側の化膿性卵管卵巣膿瘍、骨盤および子宮傍組織の複数の膿瘍および浸潤を伴う小骨盤内の顕著な広範な化膿性破壊過程、化膿性子宮内膜炎または汎子宮炎の確認がある場合、可能であれば少なくとも変化のない卵巣の一部を温存して子宮摘出を行う必要があります。
ドレナージの基本原則は、腹腔および小骨盤内の体液移動の主要経路に沿ってドレーンを設置することです。つまり、ドレーンの主要部分を側方管および子宮後腔に配置することで、病理学的基質を完全に除去することができます。ダブルルーメンドレナージチューブを用いた吸引洗浄ドレナージが推奨されます。
- 子宮摘出後に開いた膣ドームを通して経膣的に（直径11 mmのドレナージ）
- 子宮を温存した後膣切開術による（直径11 mmのドレナージまたは直径8 mmのドレナージを2つ使用することが推奨される）。
- 肝下膿瘍または腸間膿瘍がある場合、経腹的（経膣に加えて）に中腹部または心窩部領域の反対側の開口部から、直径 8 mm のドレーンを挿入します。
腹腔ドレナージ装置における最適な真空モードは30～40cmH2Oと考えられています。ドレナージの平均期間は3日間です。ドレナージを中止する基準は、患者の状態の改善、腸管機能の回復、腹腔内の炎症プロセスの緩和、そして臨床血液検査値と体温の正常化傾向です。
術後管理の原則
- 適切な鎮痛剤の使用。最適な方法は、長期間の硬膜外麻酔です。禁忌の有無に関わらず、手術中に併用麻酔が使用されなかった場合は、術後にこの鎮痛・治療方法を使用する必要があります。DEA法の使用に禁忌がある場合は、最初の3日間は麻薬性鎮痛剤を用いて鎮痛を行う必要があります。効果を高めるために、抗ヒスタミン薬や鎮静剤と併用する必要があります。
- 輸液療法。術後障害を改善するには、輸液の質と輸液量の両方が重要です。コロイド製剤（400～800 ml/日）の投与、体重1 kgあたり1～1.5 gのタンパク質製剤の投与が適応となります（重症の場合は、タンパク質投与量を150～200 g/日に増やすことができます）。残りの量は晶質液で補充します。腎機能が維持される場合、投与される輸液量は35～40 ml/kg/日です。重篤な合併症（腹膜炎、敗血症）の場合は、排尿量（強制利尿）を調節しながら、投与量を4～6 l（過活動モード）まで増やすことができます。敗血症性ショックの場合、投与される輸液量は排尿量より800～1000 mlを超えてはなりません。
- 腸刺激。腸への適切な「ソフト」な生理的刺激は、まず硬膜外ブロック、次に正常または軽度の過活動量での適切な輸液療法、そして最後に消化管運動を調節する作用を持つメトクロプラミドの主成分使用によって達成されます。腸麻痺の治療においては、低カリウム血症の是正も重要な役割を果たします。カリウム製剤は、血清中の含有量を管理しながら、希釈した形で、できれば別の静脈にゆっくりと投与する必要があります。他の溶液（新鮮凍結血漿、ヘモデスなど）中のカリウム含有量を考慮して、平均して1日に6～8gのカリウムが投与されます。
- プロテアーゼ阻害剤の使用をお勧めします。
- 禁忌がない限り、すべての患者において、低分子ヘパリン（カルシウムナドロパリン）を0.3 mL（抗Xa活性として285 IU）の用量で腹部皮下に5～7日間投与し、血液レオロジー特性を改善する薬剤を併用することが推奨されます。術後初日から、圧迫ストッキング（弾性包帯）と空気圧カフによる圧迫を使用する必要があります。
- グルココルチコイドによる治療。プレドニゾロンを1日90～120mg（体重に応じて）服用し、5～7日後に徐々に減量して服用を中止することが推奨されます。
- NSAIDs の使用が適応となります（抗生物質の投与を中止した後に処方されます）。
- 適応症に応じて、臓器障害の治療は肝向性薬（リン脂質＋マルチビタミン（エッセンシャル））で行われ、心臓病用薬剤、鎮痙薬、および体外解毒法（血漿交換）が使用されます。
- 免疫補正。アミノジヒドロフタラジオンナトリウムの使用が推奨されます。この薬剤は、顕著な抗炎症作用と抗酸化作用も有しています。この薬剤は、以下の投与計画に従って投与されます。初日に0.2gを筋肉内注射し、その後3日間毎日0.1gを筋肉内注射し、その後は隔日で5回注射します。その後は、週2回0.1gを筋肉内注射します（治療コース：20回注射）。
さらなる管理
骨盤内臓器の化膿性炎症疾患を患った患者は全員、長期にわたるリハビリテーションが必要です。
医薬品
防止
- 抗菌療法を背景に、IUD の使用を排除または大幅に制限し、子宮腔の掻爬なしで IUD を除去する。
- バリア避妊法の使用拡大。
- 急性骨盤内炎症性疾患患者の適時入院、産後、中絶後、術後の感染合併症患者、および子宮内尿路感染症の合併症患者（リハビリテーション段階を除く）の外来治療からの除外。
- 人材の理論的なトレーニング、外科手術技術の段階的なトレーニング。
- 最適な外科手術技術と適切な縫合材料を使用し、外科的外傷と出血を最小限に抑えながら外科的介入を実施します。
- 婦人科患者における合理的な抗生物質予防法と抗生物質療法の使用。
- 産後または術後の合併症のある患者に対して、積極的治療と診断手段の複合体を適時に使用します。
- 内性器の化膿性炎症性疾患の患者を治療するための積極的な戦術、そしてまず第一に、タイムリーな外科的治療。
予測
適切なリハビリテーションを行えば、合併症のない化膿性炎症は臨床的に回復しますが、患者の生殖機能に問題が生じる可能性も否定できません。化膿性卵管炎の予後は極めて深刻で、病状の進行（20%）、化膿過程の再発（20～43%）、不妊（18～40%）、慢性骨盤痛症候群（24%）、子宮外妊娠（33～56%）などが挙げられます。
化膿性炎症が複雑化した患者の場合、致命的な結果や障害が残らないことが、病気の結果における優先事項とみなされます。その後（臓器温存手術を行う場合）、補助的生殖技術を使用することが可能であり、ホルモン機能のみが温存される場合は代理出産が可能です。
近い将来、性器の化膿性疾患や術後化膿性合併症の数が減少するとは期待できないことを認識すべきです。これは、免疫疾患や性器外疾患（肥満、貧血、糖尿病）の患者数の増加だけでなく、産婦人科における外科手術件数の大幅な増加も原因となっています。特に、腹腔分娩、内視鏡手術、一般外科手術の件数が大幅に増加していることが挙げられます。