骨盤臓器の炎症性疾患

骨盤内器官の豚炎症性疾患 - 女性の生殖器官の感染。生殖器官には、子宮、卵管、卵巣および子宮頸が含まれる。感染は様々な種類の細菌によって引き起こされる可能性があります。一般的な症状は、排尿時または月経周期を妨げる場合、下腹部の痛み、膣分泌物、発熱、燃焼および痛みである。

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原因 骨盤内器官の腸炎性疾患

化膿性PIDの開発および形成の中心に急性炎症から組織の複雑な破壊的な変化に至るまで相互接続された一連のプロセスは、あります。炎症の主なトリガは細菌の侵入と考えられています。そして、合併症のない急性化膿性炎症（急性endomyometritis、卵管炎）の病因に重要な役割細菌の侵入「性的感染症、新しいタイプ」（淋菌、クラミジア、マイコプラズマ、ウイルス、好気性と嫌気性の日和見株）、化膿性炎症の複雑な形態果たしている場合そして、より積極的な微生物叢は、病原体以下の労働組合が含ま：グラム陰性嫌気性菌胞子非形成（strongacteroidesフラジリス、プレボテラSPR、プレボテラbivius、プレボテラdisiens及びプレボテラmelaninogenicaの。）、グラム 嫌気性レンサ球菌（SPP tostreptococcusペップ。）ファミリー腸内細菌科（大腸菌、プロテウス）の、好気性グラム陰性菌、好気性グラム陽性球菌（エンテロ、連鎖球菌およびブドウ球菌）をolozhitelnye。

現在、一般化を含む化膿性炎症の破壊的な、複雑な形態の主な原因は、卵管卵巣の出現につながる、IUDの継続的な使用を考慮し、いくつかのケースで - イスラエル放線菌と嫌気性菌によって引き起こされる非常に不利な敗血症の臨床経過と複数のextragenital膿瘍、。

さらに、頻度の低い順に、重度の高カリウム分娩後の病気が続き、長期の慢性疾患の悪化を背景とした化膿性合併症、その後術後の合併症が続きます。Rareerは、子宮外妊娠を伴う血腫および胎児卵の定着、腫瘍の定着、骨盤麻痺を伴う原発性破壊虫垂炎および他の原因を引き起こす。

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危険因子

化膿性プロセス、いわゆるトリガが演じる重要な役割の病因における細菌の侵入に加えて。この概念は、生理（月経、出産）、又は医原性（流産、IUD、子宮、hysterosalpingography、操作）緩めるまたは病原性微生物叢の入口ゲートの形成およびそのさらなる普及に貢献バリア機構の損傷を含みます。

病気の進行および複雑な形態の化膿性炎症の形成に寄与する主な要因：

• 化膿性婦人科患者の不合理な長期保存的管理;
• 破壊の焦点（穿刺、排水）を排除しない緩和的介入を治療するために使用する。

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症状 骨盤内器官の腸炎性疾患

現時点でのPID電流の細分化：

• 嫌気性およびグラム陰性の微生物が主な病原体であると考えられる微生物叢（主に会合体）の病原性および耐性の増加。同時に、膿性プロセスの原因物質としての淋菌は、その重要性を失うだけでなく、付随する微生物叢、特にSTIを犠牲にして侵略を増加させた。
• 内部生殖器官の化膿性疾患の臨床経過の変化：現段階では、最初は慢性原発として進行し、薬物治療の極端な非効率性を伴う長期かつ再発する経過が特徴である。例えば、IUDを使用するほとんどの女性において、病気の症状は、既に生殖器の重度の浸潤病変がある場合に起こる。

（ - いわゆる「中央値」の痛みを見付随endomyometritisの存在下で、左右の下腹部地域、痛みの典型的なローカライズ）、豊富な化膿性leucorrheaのとrezeyで最も頻繁に化膿性卵管炎は、（時々悪寒を伴う）温度の上昇、下腹部痛の出現と急激始まります排尿 すぐに、患者は、消化不良の神経症的、感情的および機能障害に参加し、化膿性中毒（脱力感、頻脈、筋肉痛、口の中で乾燥感）の症状を指摘しました。直腸機能の違反は、「過敏性」腸（軟便）の症状の形でより頻繁に起こります。共通の不満は、重度の性交疼痛の存在である。

膣の研究では、圧痛頸部の動き、又は不明付属における輪郭ならびに触診側に感度および後部アーチと小さなサイズの触知可能なpastoznost形成の存在を明らかにします。

臨床検査：軽度の白血球を有する患者は左白血球シフト（スタブ白血球6から9パーセント）、高められた赤血球沈降速度（20〜MM / h）を、鋭い正のC反応性タンパク質、フィブリノーゲン血症の存在を同定します。

急性化膿性卵管炎の超音波診断徴候：の存在「導通のレベルの上昇によって特徴付けられる拡張、厚く、細長い卵管、自由液体のダグラス窩ポイント蓄積毎秒患者」。

化膿性卵管炎（特に腹腔鏡検査を行うことが不可能な場合）のための非常に有益な治療および診断法は、依然として後部膣円蓋の穿刺であると考えられている。操作は、微生物学的検査のために膿性滲出液を得、子宮外妊娠、卵巣卒中などの別の緊急事態を伴う鑑別診断を可能にする。

。よれG. Strongalbiら、急性化膿性卵管炎の古典的な徴候：以下の追加の特徴の少なくとも一つと組み合わせた付属の領域における頸部及び感度の移動中腹痛の存在下、疼痛（温度> 38°C ;白血球> 10.5 ⁹ / L及び穿刺後膣円蓋で製造膿の存在）。

化膿性卵管炎患者における合併症の症状

• 中毒性の中毒（激しい熱の出現、吐き気、嘔吐、口中の乾燥感が絶えず、筋肉の鋭さが鋭い）の症状が増す。
• 主に腹膜の炎症の症状の下部腹部（骨盤腹膜炎）の外観。触診中の重度の痛みのために、骨盤内の腹膜炎患者の膣検査は有益ではない。アーチ、特に後部の中程度のオーバーハングと鋭い痛みを確認し、子宮頸部の後ろのわずかな動きで急激に増加する。小さな骨盤内に小さなボリュームのある形成を触診することは通常不可能である。
• 「直腸上の過度の圧力の感覚」と排便の頻度（膿瘍子宮、直腸凹部pelvioperitonita背景新興番組）の出現。対応する解剖学的領域における婦人科検査が不均一一貫性の異常な形成を検出し、明確な輪郭なしに、（「ダグラスの叫び」と呼ばれる）触診に鋭く痛みを伴う、後膣円蓋と直腸の前壁を通って脱出。

骨盤内器官の慢性（複雑な）化膿性炎症性疾患

病気の期間、炎症の段階、破壊プロセスの深さおよび罹患器官およびシステムの性質：piosalpinks、piovar、卵管卵巣膿形成し、さらに合併症の多くの要因に起因する - 全てシスト化腫瘍炎症pridatkovyeを含みます。この偶発的な患者の主な臨床症状は、痛みおよび体温を除いて、最初は重度の内分泌中毒の存在である。ICH（化膿性endomyometritis）で出生後、中絶後の患者および患者において観察された化膿白帯下。症状と一緒に運転しながら現れ中毒の背景に（過敏性）、患者の存在が神経症障害を表明注意することが必要であり、中枢神経系うつ症状：脱力感、疲労、睡眠障害や食欲。

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様々な病因のある患者における化膿性プロセスの特徴

保守的で集中的な治療でさえ効果的ではないが、IUDを身に着けている背景に対する膿性プロセスの経過は特に深刻である。でも子宮の化膿性炎症の開発の初期段階にIUDを削除すると、劇的にIUDを除去した後掻爬は、プロセスの重要度を悪化させ、炎症の緩和に寄与しません。

退化性術後合併症の患者では、腸の一時的な麻痺の存在、集中療法の背景に対する中毒の主な徴候の保存または成長、ならびに短い「軽い」隙間の後の再開が特徴的である。

- 産科の患者のための主要な臨床症状プログレッシブ化膿性（壊死）endomyometritisの存在は、適切な治療場合でも、トリミングではない：子宮のサイズは、通常の産後の退縮の条件に対応していない、子宮頸形成への傾向はありません：首が自由に「帆」として、膣内にぶら下がっているが、 1本または2本の指を自由に通過させる。パラメータおよび/または組織retrovesicalにおける血腫（浸潤）の存在 - 有害な臨床徴候、劇的にこれらの患者における良好な転帰保存的治療のための機会を減少させます。

慢性化膿性PIDの臨床経過の特徴の1つは、プロセスのうねりとみなされます。炎症過程の緩解の段階で、軽度または中等度の中毒のすべての症状の臨床症状は急激には発現しない。急性期には、急性化膿性炎症の主な徴候が現れ、しばしば新たな合併症が生じる。

ほとんどの場合、健康と中毒の患者、温熱療法、増加、下腹部痛や腹膜刺激の低い陽性症状の出現の一般的な条件の悪化によって特徴付けられる骨盤炎症の急性増悪を伴います。化膿性卵管卵巣形成を有する患者における急性骨盤内炎症は、隣接する器官への膿瘍の穿孔、細菌性ショック、びまん性化膿性腹膜炎としてさらに深刻な合併症、内の任意の時間結果でもよいです。

慢性化膿処理として拡散化膿性腹膜炎はほとんど発症しない（3.1％）は、一般的により多数の密集癒着、腹膜および骨盤靭帯、大網と隣接臓器、すなわちに骨盤腔に限定されます 流行性の浸潤性の「集合体」タイプの炎症である。

より多くの場合、病気の進行に伴い、化膿性腸炎、膿瘍、膿膿性瘻などの化膿性プロセスの合併症がある。化膿性卵管 - 胸郭形成を有する患者におけるパラメリスの存在は、臨床的徴候によって示され得る：

• 排尿時の痛み、膿尿（前のパラメーター）;
• 便秘、排便困難（後パラメーター）;
• 腎機能障害：尿路症候群、浮腫、減少した利尿（側方パラメータ）;
• 口蓋靱帯（前側パラメトリズム）上の皮膚の浸潤および紅潮の出現;
• 外部腸骨静脈の周辺脈周囲現象（股関節部の浮腫およびチアノーゼ、脚の痛みを広げる） - 上側のパラメータ;
• parainphritisの症状（症状の早期症状：psoyta：脚が縮小した患者の強制的な姿勢） - 上部の横方向のパラメトライト。

過渡現象に腸管麻痺または部分的腸閉塞（嘔気、嘔吐、遅れスツール）を含む腹部mesogastricの痛みの出現は、interintestinal膿瘍の形成を示す可能性があります。

胸部の痛みの病変の側面の外観、横隔膜
神経の投影時の肋骨の弓状部および頸部の痛みは、間接的に、横隔膜下の膿瘍の形成を示し得る。

中空臓器における骨盤膿瘍（卵管卵巣形成、膿瘍性子宮直腸腔）の穿孔は、長期間および再発性の膿性プロセスの経過を有する患者において観察される。これには、いわゆる「プレパーフォレーション」状態が先行している。

• 既存の炎症性プロセスの寛解のバックグラウンドに対する全身状態の悪化;
• 38〜39℃まで温度を上昇させ、寒さ;
• "脈動する"、 "引っ張る"キャラクターの下腹部に痛みが現れる。
• テンスムスの外観、液体便（腸の遠位部分への穿孔の脅威、および稀に膿瘍に隣接する小腸への脅威）;
• 急速排尿、微量水晶体または膿尿（膀胱の穿孔の脅威）の出現;
• 術後縫合の領域における浸潤および痛みの出現。

隣接する腸管における複数の穿孔は、生殖器瘻孔の形成をもたらす。最も一般的な瘻孔は結腸の様々な部分に形成され、より頻繁に上部腹部または直腸結腸の角に形成され、盲腸およびS状結腸ではあまり頻繁に形成されない。小胞 - 嚢胞瘻は、小胞 - 子宮襞の腹膜および泡沫前組織がはるかにゆっくりと融解するので、あまり頻繁に遭遇しない。瘻孔は、膀胱内のいわゆる穿孔の脅威の診療所での形成段階でより頻繁に診断される。

膣検査を行う場合、悪化の段階における膿胸卵巣形成は、曖昧な輪郭、不均一な一貫性、完全な不動および顕著な痛みを特徴とする。この場合、それらは常に子宮、触診を伴う単一の複合体であり、その定義は極めて困難である。付属器の化膿性凝固構造の寸法は非常に可変であるが、炎症の急性段階では常に真のものより幾分大きい。寛解フェーズでは、コングロマリットは不均一な一貫性と完全な不動を保持しますが、より明確な輪郭を持ちます。

補助パラメータは、患者において測定した場合（炎症性のイベントの段階に応じて）一貫異なる浸透 - 化膿軟化の領域と、木質密度浸透工程から不規則に。炎症性浸潤は、異なるサイズを有することができる。重度の症例では、骨盤の骨（骨盤、仙骨、胸の側方部分）に達し、前腹部の壁およびパラネフリン繊維まで伸びる可能性がある。パラメータの敗北、その部署の、特に後部、特によく直腸膣研究によって検出され、間接的に直腸（静止粘膜モバイル、制限されたモビリティ、）の炎症性浸潤を評価するために、損傷の程度。

フォーム

海外では、内部生殖器官の急性炎症過程を含むG. Monif（1982）の分類が主に使用されている：

• 骨盤腹膜の炎症の徴候のない急性子宮内膜炎および卵円窩炎;
• 急性子宮内膜炎および腹膜炎の徴候を伴う卵管炎;
• 卵管の閉塞および卵巣 - 卵巣形成の発症を伴う急性卵管卵巣炎;
• 卵管形成の崩壊。

疾病、外傷、および死因のジュネーブ国際統計分類（WHO、1980）には、内部生殖器の炎症性疾患の以下の病型がある。

• 急性卵管炎および卵巣炎：
  • 膿瘍：ファローピウス管、卵巣、卵管卵巣;
  • リウマチ様;
  • ピオサルピンクス;
  • サルピナイト;
  • 子宮の付属器（副腎）の炎症。
• 急性パラメタリゼーションおよび骨盤痰。
• 慢性または不特定のパラメータおよび骨盤痰：
  • 膿瘍：子宮の広い靭帯、直腸 - 子宮腔、パラメータ、骨盤痰。
• 急性または不特定の骨盤腹膜炎。

実用的な観点から、V.I. Krasnopolskyら、管理の戦術とその病気の発症および予後の予知を決定することを可能にする。病気の臨床経過および病態学的研究に基づいて、著者らは、生殖器の化膿性炎症性疾患の2つの臨床形態、すなわち複雑でない複雑なものを区別する。

• 合併症のないフォームによる急性化膿性卵管炎が含まれます。タイムリーな診断と標的療法では、このプロセスは、エンドサルピン病変に限定され、続いて炎症性の変化および回復の退行が起こる。区切りpelvioperitonitom子宮、直腸凹部に部分的化膿性滲出液によって複雑急性化膿性卵管炎軸（ダグラス膿瘍）の遅延または不十分な治療の場合に、または慢性または複雑な形状となる - piosalpinksまたは化膿性卵管卵巣形成。これらのケースでは、卵管と卵巣支質のすべてのセグメントの変化は、形態学的調査の結果により確認され、不可逆的です。
• 合併症は、シスト化、腫瘍、炎症pridatkovyeのすべての形態を含む：piosalpinks、piovar、化膿性卵管卵巣教育、その後の出産の見込みと大幅に削減または問題、および患者の回復は、外科的治療後にのみ来ることができます。遅ればせながら、外科的介入およびプロセスのさらなる進行は、患者の生命を脅かす深刻な敗血症の合併症開発する場合：シンプルかつ複雑な性器瘻を、腹腔内膿瘍のマイクロミシンはinterintestinal横隔膜下膿瘍と、化膿-浸潤omentitを形成します。化膿性プロセスの最終的な結果は敗血症である。

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診断 骨盤内器官の腸炎性疾患

最も最新の研究方法を使用する可能性があるとしても、医師の専門的資格と臨床的思考を決定する主な診断方法は臨床的です。すべての化膿性疾患には、主観的な苦情や客観的な研究データに反映された特定の症状があります。合併症の開発にも連続した段階を「合格」と明らかに病気の履歴に関する情報のコレクション内のすべての患者を反映して、病気に医師の知識を提供し、ステージングが質問に指示しました。ある程度疾患は同様の臨床像（急性期で、例えば、化膿性卵管炎および卵管卵巣膿形成）を有する場合でも、常にプライマリ臨床診断を指定することを可能にする臨床徴候（疾患の開始、継続時間、中毒症状の程度）を有します。

内臓の生殖器の炎症性疾患を伴う患者では、3段階の検査システムが推奨される。

• 複雑でないフォームの場合：
  • 第一段階 - 二重検査、細菌学および実験室の診断を含む臨床検査;
  • 第2段階 - 骨盤内器官の経膣的超音波検査;
  • 第3段階は、婦人科患者のための腹腔鏡検査（産科患者のための子宮鏡検査）である。
•  複雑な形で：
  • 第1段階 - 二腕性および直腸膣性の研究、細菌学および実験室の診断を含む臨床検査;
  • 第2段階 - 骨盤臓器、腹腔、腎臓、肝臓および脾臓の経腹腔および経膣エコー検査、心エコー検査、直腸のさらなる対照を伴う超音波検査;
  • 第3段階 - 肺の放射線写真検査、追加の侵襲的検査法：膀胱 - および結腸鏡検査、フィステルグラフィー。

検査室の診断

現在、重度の炎症性炎症の存在下でさえ、大規模な抗菌治療および局所衛生の使用のために、しばしば「疲れた」という実験室の症状が観察される。したがって、白化病の主要マーカーとしての白血球増加症（患者の1/3のみに観察される）に焦点を当てることは不適切である。さらに、白血球減少症は、重度の女性のPIDの化膿性PIDを有する患者の11.4％に認められている。これは、好中球膜に対する病理学的自己抗体の血液における持続性と関連している。

一般に、これらの患者にとって、ESRの最も典型的な増加、リンパ球減少および貧血の存在。貧血は中毒とみなされ、その程度は患者の状態の重症度と相関する。

末梢血のパラメーターは、化膿プロセスの段階を反映する。悪化の段階では、白血球増加、ESRの増加（60〜70mm / hまで）、C反応性タンパク質がより頻繁に検出される。化膿性プロセスの寛解により、赤血球およびヘモグロビンの数の減少、リンパ球減少およびESRの増加が観察される。

化膿性プロセスの長期経過には、タンパク質（低および不妊症）、ミネラル、脂質代謝および酵素性肝機能の侵害が伴う。

患者の22％で血液循環の運動低下種類（69.4パーセントで13％、違反して心筋の収縮性を減少 - （プロセス亢進の優位性を有する）止血系の発現外乱は化膿性炎症の複雑な形態、循環器系の障害を有する患者の35.7％で述べ患者の52％における脳血流の割合）。

主な追加の診断方法は、超音波検査である。化膿性卵管卵巣形成の特徴は、

• 彼らの形はしばしば間違っていますが、それでも卵形に近づきます。
• 内部構造は多形性が異なる：これは不均一であり、原則として、増加したレベルの音伝導性のバックグラウンドに対する平均分散エコー陽性懸濁液によって表される;
• 化膿性の卵管形成の輪郭は、明確な輪郭を有する好収生の厚いカプセル、厚さの不均一な区域および急激な薄化の区域を有するカプセルおよび正確な輪郭を持たない形成によって表すことができる。教育の中で血管ネットワークが存在しないことが明らかになった。

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差動診断

急性卵管炎は区別される。

• 急性虫垂炎。前に列挙した危険因子と疾患との無関係な関係; その後、盲腸では、最初に臍または上腹部に局在発作性の痛み、 -病気は、突然の初期徴候を発生します。急性虫垂炎の診断における重要-症状Sitkovskiy（右腸骨領域における増加した痛み左側上の患者の位置）とRovsinga（左腸骨領域に押圧ぎくしゃくと盲腸の面積における増大痛み）を識別する。急性虫垂炎のためにも、ダイナミクスの研究では血液検査で白血球の数が時間ごとに増加を特徴とします。
• 異所性妊娠、特に、二次的な二次的炎症性変化が根底にある病気を覆う場合、血腫の詰まりの形成および成立の場合。子宮外妊娠のためにより特徴付けられる：月経不順（連続流血放電スプレッド文字が続く通常逃した期間）、直腸内に放射疼痛の存在、Rushen意識（めまい、失神、等）で短時間。鑑別診断は、血液および尿中のCGTの決定（実験室または迅速検査による）によって補助される。困難な場合には、後肛門または腹腔鏡検査の穿刺を行うことは診断上の問題を解決する。

膿胸の卵巣形成は区別されるべきである：

• 右房の局在化 - 虫垂浸潤を伴う;
• 主に左葉の局在化 - 憩室炎;
• 管の原発性癌腫と;
• 卵巣癌;
• 浸潤型の子宮内膜症を伴う。

専門家の相談

いくつかのケースでは、外科医、泌尿器科医、腎臓科医、血管外科医（複雑な形態の検査の第3段階を参照）の相談の適応症がある。

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処理 骨盤内器官の腸炎性疾患

骨盤内臓器の炎症性疾患の治療の目標 - 腹腔内の化膿性プロセス（囲炉裏）の清算：可能な限りの生命、健康の維持、 - 不妊、月経とホルモンの特定の女性の機能。化膿性PIDを有する全ての患者における治療の欠如は、重度の合併症（高血圧性腹膜炎、敗血症）および致死率をもたらす。

入院の適応

絶対。全身性PIDを有するか、またはこれらの疾患を有する疑いのある全ての患者（リスクグループおよび診療所を参照）は入院するべきである。入院遅延、外来治療、タイムリーな手術介入の欠如は、患者の状態を悪化させ、臓器節約治療を制限するだけです。

非薬物治療

これらの患者では、病理の重症度のために重大ではない。

医療と外科治療

化膿性骨盤臓器の疾患と一般化プロセスの極端なリスクを有する患者で一般的な、地域の変化の重心を考慮して、次の重要な戦術的な状況を考慮してください。治療が唯一で構成される、化膿性炎症の任意の形式、保守的な手術と統合することができます。

• 病理学的に指導された術前準備;
• 破壊の焦点を取り除くことを目的とした適時かつ適切な量の外科的介入;
• 術後期間の集中的で合理的な管理が行われ、早期に焦点を当てた手術が行われたほど、その病気の結果は良好であった。

複雑な形態の炎症性炎症患者の管理のための戦術

化膿性卵管炎患者の術前準備は、炎症の急性症状を阻止し、微生物病原体の侵略を抑制することを目的としている。（腹腔鏡検査中に）結合術中と抗生物質（またはそれらの組み合わせ）を使用することが好都合抗生物質治療を静脈内投与し、5~7日間継続術後急性化膿性卵管炎を有する患者の治療のために。

• 阻害剤で保護されたペニシリン、例えばアモキシシリン+クラブラン酸（クラブラン酸塩）。1.2g IVの単回用量、4.8gの1日用量、24gのコース用量、1.2gの薬剤の術中（腹腔鏡検査による）静脈内注射。
• ニトロイミダゾール（メトロニダゾール）、例えば、シプロフロキサシンまたは0の術中静脈注射とは0.2g /点滴（0.4グラム日用量は、もちろん投与量2.4グラム）のいずれかの用量でオフロキサシンと組み合わせて、フルオロキノロン（II世代キノロン）、 2gの薬物。
• 第3世代セファロスポリンとニトロイミダゾール（メトロニダゾール）との併用

また、

• 1000-1500 ml /日の輸液量（輸注容量）で輸液療法（クリスタロイド、電解質交換矯正薬、血漿代替およびタンパク質製剤）を実施する。治療期間は個人（平均3〜5日）である。
• 減感作および抗ヒスタミン剤の予約;
• 抗炎症、鎮痛および抗凝集効果を有するNSAIDの適用（薬物は抗生物質の退薬後に処方される）;
• 治療の最初の日から免疫調整剤を使用する。この目的のために、以下のスキームに従ってナトリウムアミノジヒドロフタリジンジオンを使用することが推奨される：1日目0.2g IM、1日3日0.1g IM、5日間の治療0.1g 5 1日おきに注射する（10回注射する）。病院で免疫矯正療法を受けていないすべての患者は、化膿性プロセスの再発を防ぐために外来で排出することを推奨するべきである。

最初の2〜3日で保存的治療に対抗して、膿性滲出液（治療の外科的成分）を避難させる必要がある。現在の段階での膿性卵管炎の外科的処置の最も効果的な方法は、特に若い未経産患者の腹腔鏡検査法である。

場合介入の化膿性卵管炎十分な容積 - 骨盤を排出癒着剥離、ブラッシング及び（貫通孔kolpotomnoe）経膣。化膿性salpingoophoritisとダグラス窩でシスト化膿瘍を形成するpelvioperitonitaの場合には膿瘍、衛生及びkolpotomnoe貫通孔能動吸引排液を排出する、子宮を動員するための適切なツールであると考えられます。必要に応じて形成piosalpinksを卵管又はパイプを除去します。そして脱ぷの膿の形成を行うことが好都合で無傷の卵巣組織の保存（6-8直径センチメートルまで）小型piovare場合。卵巣膿瘍では、卵巣は除去される。子宮の除去のための指示は、不可逆的な壊死性の変化のそれらに存在することです。すべての操作は、膿と血のウィッキングを避けるために、骨盤と副腎スペースの改正でよく洗浄を完了するために繰り返されなければなりません。修復のための有利な条件を作り出すために、アクティブ滲出排気は、有利にはアクティブ吸引OP-1デバイス[19]を用いて行われます。これは、癒着を切断した後、創傷分泌物のかなりの量の生産をもたらし、化膿性または漿膜腔の形成を促進する大きな創傷面、すなわち形成、急性化膿壊死変化を有する患者において特に重要です 病気とその再発の長期経過。

吸引洗浄排水を行うために11ミリメートルの直径を有するシリコーンゴム製（ADF）1つまたは2つの二重ルーメンチューブが小骨盤内の最大分解ゾーンに供給し、（下腹部門の追加counteropeningを通して、または、colpotomyの条件の不存在下で）kolpotomnoe開口部を介して外部に出力されます。手術吸引が接続されている（OP-O1）。毎分20滴の速度で30センチメートル水柱の吸引圧力でチューブの狭い内腔に：ADFは、（5000 1）furatsilina溶液を導入することにより行われます 化膿の存在下での周期的な洗浄ジェット管とプロセスの重症度に応じて2-3日間「スラッギング」。

この方法は、病原体治療の方法であり、主な目的に影響を与える。この場合：

1. 腹腔の感染した毒性内容物の能動的侵食および機械的除去;
2. 低体温効果チルドfuratsilinaは、微生物の侵入の更なる成長を中断し、それが影響を受けた臓器や周辺組織の腫れ和らげるのに役立ち、血液やリンパ系内毒素や微生物の配信が妨げ;
3. 負圧洗浄液の信頼流出は、腹腔内の溶液の蓄積の可能性を排除浮腫及び組織浸潤を低減フィブリン及び壊死デトリタスの腹膜を洗浄することができます。

別の方法は、2日間の周期で術後2日間から開始する動的腹腔鏡検査の方法である。この技術は、炎症過程の動態を監視し、形成されたスパイクを分割し、その薬剤を感染の焦点に直接持ち込み、腹腔のプログラムされた衛生設備を実施することを可能にする。

術後期間（7日間まで）では、抗菌、輸液、および再吸収療法を行うことが推奨される。炎症の急性救済後の膿性卵管炎患者には、再発を予防し、妊娠可能性を回復させるための長期的なリハビリが必要であることが強調されるべきである。

複雑な形態の化膿性疾患患者の管理の戦術

基本的な要素は外科的治療です。複雑な形態の化膿性PIDを有する患者における抗菌治療の「適用のポイント」は、疾患の複雑で長期にわたる経過の特別な時間間隔によって決定される。抗生物質の使用は、以下の臨床的状況において推奨される：

• 急性の化膿性感染症（病気の徴候）を有する全ての患者において;
• 場合臨床症状活性化亜急性または慢性化膿性感染症及び膿瘍穿孔感染の脅威または一般化があります。
• 周術期の予防および敗血症性ショックの予防の目的ですべての患者において術中に（この薬物は最大単一用量で投与される）。
• すべての患者の術後期間に。

感染の一般的な形態（腹膜炎、敗血症）抗生物質直ちに投与療法、手術の持続時間（細菌性ショックの予防および術後合併症）および術後期間中に。

過去10〜15年にわたる微生物学的診断の著しい突破口にもかかわらず、抗生物質療法の初期選択は経験的なままである。疾患の重篤度に応じて、薬物は平均または最大の単回および1日用量で処方される。これらの患者の治療のために、以下の薬物を使用することが望ましい。

• 阻害剤で保護されたペニシリン、例えばチカルシリン+クラブラン酸（チメンチン）、ピペラシリン+タゾバクタム（タゾシン）。これらの薬剤の利点は、腸球菌およびβ-ラクタマーゼを産生する微生物を含む好気性および嫌気性細菌に対するそれらの高い活性にある。
• 第3世代セファロスポリンとニトロイミダゾール（メトロニダゾール）との併用 それらはグラム陰性細菌およびブドウ球菌に対して高い活性を有するが、それらは抗嫌気性薬との組み合わせを必要とする低い抗嫌アラブ活性を有する。
• 第3世代の阻害剤で保護されたセファロスポリン（セフォペラゾン+スルバクタム）。とりわけ、高い抗嫌気性活性を有する広範囲の薬剤。
• アミノグリコシド及びリンコサミド、例えば、クリンダマイシン+アミノグリコシド組合せの組合せ。嫌気性グラム陽性球菌および細菌叢に対して高度に活性なリンコサミド、アミノグリコシド - グラム陰性菌に対して、「パルス治療」アミノグリコシド（一度毎日の用量の投与）伝統的な目的回路上利点を有する（2~3回、毎日）、両方の点で臨床的有効性と低腎毒性および耳毒性。
• カルバペネム：イミペネムcilastin +（チエニル）またはメロペネム（メロン） - 抗菌活性の最も広いスペクトルを有する薬剤、セファロスポリンに耐性のグラム陰性菌の株に対して含みます。解毒および解毒療法は、術前の準備の実施において最も重要である。膿性滲出液が排出されると、解毒および患者の手術準備の効果が有意に増加する。

複雑な形態の炎症性炎症の患者における排液鎮静手術（穿刺またはcolpotomy）の適応症：

• 腹腔または中空器官への膿瘍の穿孔の脅威（腹膜炎または瘻形成を予防するため）;
• 外科的処置が最も好ましくない急性骨盤腹膜炎の存在;
• 重度の中毒。

寛解に達した後、患者は手術を受けなければならない。後肛門および結腸切開術の繰返し穿刺を行うことは推奨されない。なぜなら、これは附属膣 - 瘻の形成を容易にするからである。術前準備期間は個別に決定される。操作に最適なのは、膿化プロセスの寛解の段階である。

集中保守的な治療は、5日間よりも、もはや続かず、ミシンの脅威の臨床症状の発展すべきである - これ以上の12〜24時間よりも、あなたは穿孔の脅威を排除するために緩和的介入を保持することができない場合。

1：1：操作の緊急表示の場合には1の体積1200 mlのコロイド及びクリスタタンパク質の最小容積にCVPの制御下で鎖骨下静脈カテーテル及び輸血療法を含む1.5〜2時間術前の準備のために行います。

緊急介入の適応症：

• びまん性膿性腹膜炎の発症により腹腔内に膿瘍が穿孔された。
• 膀胱またはその脅威における膿瘍の穿孔;
• 敗血症性ショック

外科的治療の性質は、複雑でない形態の患者を管理する戦術とは異なる。開腹術を受けた患者のみが示される。

手術手順は、個々のであり、次の主なポイントに依存します：プロセスの性質上、併存疾患の性器や患者の年齢。画面操作の表現は、検査データを受信した後、操作の前に折り畳まれ、性質及び合併症の存在extragenital敗血症性病巣を決定する、子宮付属器の病変の程度を決定すべきです。骨盤や腹部の化膿やpanmetritaのendomyometritis、複数extragenital敗血症性病巣の不在だけでなく、付随する深刻な生殖器の病理（腺筋症、子宮筋腫） - 最初の場所で子宮の保全と再建手術の適応。性器瘻によって複雑両側化膿性卵管卵巣膿瘍、の存在下で複数の膿瘍と骨盤における広範囲化膿性破壊過程を発現させ、骨盤とparametrial組織に浸透可能な場合、化膿性endomyometritis又はpanmetritaの確認は不変の少なくとも一部が、保存して子宮摘出を行うべき卵巣。

排液の主な原理は、腹腔および骨盤における流体移動の主経路に沿った排液管の確立である。排液の主要部分は、側方の管および前方の空間になければならず、病理学的基質の完全な除去が保証される。ダブルルーメン排水管の導入で吸引リンス排水を使用することをお勧めします。

• 子宮の摘出後に膣の開いたドームを経て経膣的に（直径11mmの排水）;
• バックによって格納さcolpotomy子宮（排水好都合11 mm以上排水2つの直径8mmの直径を使用する）場合、
• 間葉または間葉膿瘍の存在下では、中胸または上腹部領域の対応物を介して経腹腔（さらに経膣）に投与される。

腹腔を排液するための装置における最適な排出モードは、水の30〜40cmである。排水の平均所要時間は3日です。排液の停止の基準は、患者の状態の改善、腸機能の回復、腹腔内の炎症プロセスの軽減、血液および体温の臨床分析を正常化する傾向である。

術後期間の原則

• 適切な鎮痛の適用。最適な方法は、長期の硬膜外麻酔の使用である。禁忌の存在に関連しない何らかの理由で、手術中に併用麻酔がなかった場合、この麻酔および処置方法を術後期間に適用すべきである。最初の3日間にDEA法の使用に禁忌がある場合は、麻薬性鎮痛薬を用いて麻酔を行うべきである。効果を増強するには、抗ヒスタミン剤と鎮静剤を併用する必要があります。
• 輸液療法。術後の期間に違反を訂正するには、輸液の質と輸液量の両方が重要です。体重1kgあたり1〜1.5グラム天然タンパク質ベースのタンパク質製剤の投与コロイド（400〜800ミリリットル/日）を表示する（重症プロセスタンパク質用量では150〜200グラム/日に増加させることができます）。残りの容積はクリスタロイドに置き換えられる。腎機能が維持されるならば、投与される液体の量は35〜40ml / kg /日である。重篤な合併症（腹膜炎、敗血症）注入された流体の量は4-6リットル（過多モード）、排尿（利尿）の調節に増加させることができる場合。敗血症性ショックでは、投与される液体の量は、排泄される尿の量が800-1000mlを超えてはならない。
• 腸の刺激。normo-又は無視できる体液過剰に十分な流体蘇生ボリューム、第三 - - 胃腸管の運動性に起因する薬物メトクロプラミドの優先的使用しなければならない規制効果適切な「ソフト」は、アプリケーションを介して腸の生理的刺激は、主に硬膜外ブロック、第です。腸の麻痺の治療で重要な役割は、低カリウム血症の補正によって再生されます。投与カリウムサプリメントはゆっくりと希釈して血清中の含有量の制御下でなければならない、静脈を分離した方が良いです。毎日の平均は、他の解決策（新鮮凍結血漿、gemodezなど）におけるその含有量を考慮してカリウム6-8グラム投与します。
• プロテアーゼ阻害剤を使用することが好都合である。
• 5-7日、及び血液のレオロジー特性を改善する手段で腹部の皮膚の下（ME 285抗Xa活性、それぞれ）0.3ミリリットルの用量でナドロパリンカルシウム - 低分子量ヘパリンを使用することをお勧め禁忌の不在下で全ての患者。術後1日目から圧迫ストッキング（弾性包帯）、および空気圧カフ圧迫を使用する必要があります。
• グルココルチコイドによる治療。プレドニゾロンを毎日90-120mg /日（体重による）の用量で使用することが推奨され、5-7日後に徐々に薬物の減少および中止が行われる。
• NSAIDsの使用が示されている（抗生物質の廃止後に処方する）。
• 適応症によって[リン脂質+マルチビタミン（Essentiale）]、および心臓薬、鎮痙薬使用、体外解毒法（血漿）肝親和性臓器障害の治療を行います。
• 免疫矯正。顕著な抗炎症および抗酸化作用を有するアミノジヒドロフタリジンナトリウムの調製を使用することが推奨される。薬剤は、以下のスキームに従って使用される：最初の日に0.2g IM、次いで0.1g IMについて毎日3日、その後1日5回注射; 次に0.1gのIM（治療コース - 20回の注射）について週2回。

さらなる管理

骨盤内器官の膿性炎症性疾患を経験したすべての患者は、長期的なリハビリを必要とする。

防止

• IUDの使用の例外的または鋭い制限、抗菌療法の背景にある子宮腔を擦っていないIUDの抽出。
• 障壁避妊法の使用の拡大。
• 急性骨盤内炎症性疾患の患者のタイムリーな入院、産後、postabortion、術後感染性合併症と同様に、（リハビリの段階を除く）IUDの合併症を持つ患者と患者の外来治療の実践の例外。
• 職員の理論的な訓練、手術技術の段階的な訓練。
• 最適な外科手術技術と適切な縫合材料の使用、最小の手術による外傷と失血で外科的介入を行う。
• 婦人科患者における合理的な抗生物質予防および抗生物質療法の使用。
• 産後術後の複雑な経過を有する患者における積極的な医学的および診断的手段の複合体の適時の適用。
• 内臓の生殖器の炎症性疾患を有する患者を管理するための能動的な戦術、そしてまず第一に適時の手術療法。

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予測

適切に実施されたリハビリテーションでは、合併症のない炎症の形態の結果は、臨床的回復であり、患者の生殖障害を排除するものではない。疾患進行（20％）、化膿性プロセス（20から43パーセント）の再発、不妊症（18から40パーセント）、慢性骨盤痛症候群（24％）、子宮外妊娠（33から56パーセント）：結果は深刻化膿性卵管炎です。

代理出産 - （臓器動作の場合）、将来の疾患の転帰に優先順位として死亡及び障害の不在の化膿性炎症の複雑な形態を有する患者においてのみホルモン機能を維持しながら、生殖補助技術を使用することが可能です。

短期的には、性器の化膿性疾患の数および術後の化膿性合併症の減少を期待すべきではないことを認識すべきである。これは、免疫学的およびextragenital疾患（肥満、貧血、糖尿病）の患者数の増加だけでなく、原因ですが、産婦人科での運用の活動が大幅に増加しました。これは、特に、腹部誕生、内視鏡的および一般的な外科手術の数の有意な増加である。