子宮外妊娠

子宮外妊娠は満期まで継続できず、最終的には破裂または退縮します。子宮外妊娠では、着床は子宮腔外、すなわち卵管（壁内）、子宮頸部、卵巣、腹部、または骨盤内に起こります。初期の症状と徴候には、骨盤痛、膣出血、頸部運動時の圧痛などがあります。卵管が破裂すると、失神または出血性ショックを引き起こす可能性があります。診断はβ-hCG値と超音波検査に基づいて行われます。治療は腹腔鏡手術、開腹手術、またはメトトレキサート筋肉内注射です。[ 1 ]

疫学

子宮外妊娠の発生率（全体では、診断された妊娠100件につき2件）は、母親の年齢が上がるにつれて増加します。その他のリスク要因には、骨盤内炎症性疾患の既往（特にクラミジア・トラコマティスによる）、卵管手術、以前の子宮外妊娠（再発リスクは10%）、喫煙、ジエチルスチルベストロールへの曝露、および以前の人工妊娠中絶などがあります。子宮内避妊器具（IUD）による妊娠率は低いですが、そのような妊娠の約5%が子宮外妊娠です。子宮外妊娠と子宮内妊娠はどちらも10,000～30,000件の妊娠につき1件の割合で発生しますが、排卵誘発や体外受精、配偶子卵管内移植（GIFT）などの生殖補助医療を受けた女性でより多く見られます。この場合、当該子宮外妊娠の確率は１％以下である。

入手可能なデータによると、子宮外妊娠の95%は卵管膨大部、漏斗部、および峡部で発生します。まれに、子宮頸部、帝王切開創、卵巣、腹腔内、および小骨盤内に着床することがあります。子宮外妊娠の破裂は出血を招き、出血は徐々に進行することもあれば、出血性ショックを引き起こすほど激しい場合もあります。腹腔内出血は腹膜炎を引き起こします。

一般人口における子宮外妊娠の発生率は 1～2%、生殖補助医療を利用した患者では 2～5% と推定されています。[ 2 ] 卵管外での着床を伴う子宮外妊娠は、全子宮外妊娠の 10% 未満を占めます。[1] 帝王切開の傷跡における子宮外妊娠は、全子宮外妊娠の 4% に発生し、少なくとも 1 回の帝王切開を受けた女性の妊娠 500 件に 1 件発生します。[ 3 ] 間質性子宮外妊娠は、全異所性着床部位の約 4% に発生し、罹患率と死亡率は他の異所性着床部位よりも最大 7 倍高くなります。

危険因子

子宮外妊娠に関連する危険因子には、母親の高齢、喫煙、子宮外妊娠の履歴、卵管損傷または卵管手術、過去の骨盤内感染症、DESへの曝露、IUDの使用、生殖補助医療が含まれます。

高齢になると子宮外妊娠のリスクが高まります。高齢の卵管は機能が相対的に低下している傾向があり、卵子の輸送が遅れやすくなります。過去に子宮外妊娠を経験した女性では、一般人口の10倍のリスクがあります。体外受精を計画している女性は、子宮内妊娠と同時に子宮外妊娠（いわゆる異所性妊娠）を発症するリスクが高くなります。体外受精を計画している女性におけるリスクは100人に1人と推定されています。体外受精を希望する女性における異所性妊娠のリスクは100人に1人と推定されています。

症状 子宮外妊娠

子宮外妊娠の症状は様々です。多くの患者は骨盤痛を訴え、時にはけいれん、膣出血、またはその両方を呈します。月経は来ないこともあれば、予定通りに始まることもあります。破裂は突然の激しい痛みを特徴とし、失神、出血性ショック、または腹膜炎の症状と徴候を伴います。子宮原基角における子宮外妊娠では、急速な出血が起こる可能性が高くなります。

頸管運動時の圧痛、片側または両側の付属器の圧痛、または付属器の腫脹がみられることがあります。子宮はわずかに大きくなることがありますが、最終月経日に基づいて予想される大きさよりも小さいです。

合併症とその結果

妊娠初期に受診し、子宮外妊娠を示唆する検査結果を示した女性は、メトトレキサートによる治療を受けると胎児生存能力が低下するリスクがあります。[ 4 ] メトトレキサート単回投与レジメンを受けた女性は、hCG値が4日目から7日目までに15%低下しない場合、2回目の治療コースが必要となるため、治療失敗のリスクが高くなります。膣出血と骨盤痛を呈する女性は、子宮外妊娠が子宮頸部にある場合、中絶が進行中と診断される可能性があります。患者は子宮頸部子宮外妊娠である可能性があり、そのため、子宮拡張掻爬術を行うと出血や潜在的な血行動態不安定性のリスクがあります。治療の合併症は治療失敗にまで及び、女性は血行動態不安定性を示したり発症したりする可能性があり、早期の外科的介入にもかかわらず死亡につながる可能性があります。

診断 子宮外妊娠

経膣超音波検査は、子宮外妊娠の疑いがある場合の診断の鍵となります。診断を確定するには、経膣超音波検査、血清hCG測定、またはその両方を用いた一連の検査が必要です。超音波検査における子宮内妊娠の最初のマーカーは、脱落膜内に偏心した位置にある小さな空洞です。空洞の周囲に2つの組織リングが形成され、「二重脱落膜徴候」を形成します。この徴候は通常、妊娠5週目に腹部超音波検査で確認できます。この時点で卵黄が確認できますが、確認するには経膣超音波検査が必要です。胎芽極は妊娠6週頃に経膣検査で確認できます。子宮筋腫や高BMIは、早期子宮内妊娠の検出における超音波検査の精度を制限する可能性があります。大きな子宮筋腫が閉塞している場合など、極端な症例ではMRIが有用となる場合があります。しかし、その感度と特異性についてはさらなる研究が必要であり、ガドリニウム造影剤への曝露による潜在的なリスクにも注意が必要です。

子宮外妊娠の最も確実な診断は、超音波検査で子宮腔外で胎児の心拍を検出することです。胎児の心拍が検出されない場合は誤解を招く可能性がありますが、子宮外妊娠のすべての症例で胎児の心拍が現れるわけではありません。子宮外妊娠のその他の特徴としては、子宮外で卵黄嚢の有無にかかわらず卵黄嚢が検出されることや、出血性黄体の典型的な外観とは異なる複雑な付属器腫瘤が検出されることなどがあります。放射線学的検査で子宮外妊娠の存在が十分に確認されない場合は、診断的腹腔鏡検査によって疑わしい腫瘤を直接観察することができます。直接腹腔鏡検査では、非常に小さな子宮外妊娠、子宮頸管妊娠、または帝王切開の傷跡にある妊娠を見逃す可能性があります。

生殖年齢の女性で、骨盤痛、膣出血、原因不明の失神や出血性ショックがある場合は、性交歴、避妊歴、月経歴にかかわらず、子宮外妊娠が疑われます。臨床検査（骨盤検査を含む）だけでは十分な情報が得られません。診断には尿中hCGの測定が必要であり、この方法は99％の症例で妊娠（子宮外妊娠および子宮内妊娠）を検出する感度に優れています。尿中hCG検査が陰性で、臨床データによって子宮外妊娠が確認されず、症状が再発または悪化しない場合は、それ以上の検査は行いません。尿検査が陽性、または臨床検査で子宮外妊娠が示された場合は、血清中のhCGの定量測定と骨盤内超音波検査を実施する必要があります。定量指標が5 mIU/ml未満の場合、子宮外妊娠を除外できます。子宮外妊娠を示唆する超音波検査所見（16～32%で報告）には、特に付属器における複雑（固形と嚢胞性の混合）腫瘤、子宮後嚢内の遊離液、そして経膣検査における子宮内胎嚢の消失（特にhCG値が1000～2000 mIU/mLを超える場合）などがあります。hCG値が2000 mIU/mLを超えるにもかかわらず子宮内胎嚢が消失している場合は、子宮外妊娠の存在が示唆されます。経膣超音波検査とカラードップラー超音波検査を用いることで、診断の精度が向上する可能性があります。

子宮外妊娠の可能性が低く、患者に代償療法が可能な場合は、外来でhCGの連続測定を行うことができます。hCG値は通常、41日目まで1.4～2.1日ごとに倍増します。子宮外妊娠（および中絶）の場合、この時点では値が予想よりも低い場合があり、通常はそれほど急速に倍増しません。初回評価またはhCGの連続測定で子宮外妊娠が示唆される場合は、確定診断のために診断的腹腔鏡検査が必要になる場合があります。診断が不明確な場合は、プロゲステロン値を測定します。プロゲステロン値が5 ng/mLであれば、子宮内妊娠の可能性は低いと考えられます。

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差動診断

子宮外妊娠において考慮すべき重要な鑑別診断には、内卵巣捻転、卵管卵巣膿瘍、虫垂炎、出血性黄体、卵巣嚢胞破裂、切迫流産、不全流産、骨盤内炎症性疾患、尿路結石などがあります。患者の病歴および臨床所見時の血行動態状態は、これらの鑑別診断の順序、およびこれらの診断を除外するために必要な検査に影響を与えます。

処理 子宮外妊娠

メトトレキサートの筋肉内投与または腹腔鏡投与は、血行動態が安定した子宮外妊娠の女性に対する安全かつ効果的な治療法です。どちらの方法を用いるかは、患者の臨床症状、臨床検査値および放射線学的データ、そして各治療法のリスクとベネフィットを考慮した上での患者自身の判断に基づいて決定されます。hCG値が比較的低い患者は、メトトレキサートの単回投与プロトコルが有益となる場合があります。hCG値が高い患者は、2回投与レジメンが必要となる場合があります。メトトレキサート治療が卵巣予備能や妊孕性に悪影響を与えないことを示唆する文献があります。メトトレキサート投与後は、妊娠していない状態のレベルに達するまでhCG値をモニタリングする必要があります。

出血性ショックの治療も行われます。血行動態が不安定な患者には、直ちに開腹手術が必要です。代償性患者では、通常は腹腔鏡手術が行われますが、開腹手術が必要な場合もあります。可能な場合は、通常は電気メスかレーザーを用いて卵管切開術を行い、卵管を温存し、受精卵を除去します。卵管切除術は、反復性子宮外妊娠の場合、妊娠が 5 cm を超える場合、卵管が重度に損傷している場合、および将来的に妊娠する予定がない場合に適応となります。卵管の修復不可能な損傷部分のみを切除することで、卵管の修復により妊孕性が回復する可能性が高まります。卵管は手術中に修復することも、しないこともできます。子宮の原始角での妊娠後、卵管と侵された卵巣は通常は温存されますが、修復が不可能な場合があり、子宮摘出が必要になります。

メトトレキサートが使用できない場合（例：hCG値が15,000 mIU/mLを超える場合）、またはメトトレキサートが効果を発揮しない場合、子宮外妊娠の外科的治療が適応となります。腹腔内出血の徴候、切除可能な異所性腫瘤の持続を示唆する症状、または血行動態の不安定性のいずれかが認められる場合は、外科的治療が必要となります。

卵管吻合術または卵管切除術を含む外科的治療は、臨床状態、卵管障害の程度、そして将来の生殖機能温存の希望に基づいて決定されるべきです。簡単に言えば、卵管切除術とは、卵管を部分的または完全に切除することを意味します。卵管吻合術または卵管切開術とは、卵管を切開して子宮外妊娠を切除し、そのまま残すことを意味します。

予測

子宮外妊娠は胎児にとって致命的ですが、破裂前に治療すれば母体死亡は非常にまれです。米国では、妊娠に関連する母体死亡の9%が子宮外妊娠によるものです。

β-hCG値が比較的低い患者は、メトトレキサート単回投与による治療成功率に関して、より良好な予後を示す可能性が高い[ 9 ]。子宮外妊娠が進行するほど、メトトレキサート単回投与療法で十分な結果が得られる可能性は低くなる。緊急時に来院した患者や血行動態不安定症を呈する患者は、出血性ショックなどの病状の悪化や周術期のその他の合併症のリスクが高い。予後は早期発見と適切な介入にかかっている。卵管温存による妊娠率については依然として議論があり、卵管切除術と卵管温存療法を比較した場合、子宮内妊娠率に有意差がないことを示すデータもある[ 10 ] 。

出典

1. Panelli DM、Phillips CH、Brady PC. 卵管性および非卵管性子宮外妊娠の発生率、診断、および管理：レビュー. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. 不明妊娠：評価と管理. Semin Perinatol. 2019年3月;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. 帝王切開瘢痕妊娠：治療選択肢の系統的レビュー. J Minim Invasive Gynecol. 2017年9月～10月;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. 子宮外妊娠における稀な着床部位：複雑な付属器腫瘤を超えて考える. Radiographics. 2015年5-6月;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. メトトレキサートは卵巣予備能およびその後の生殖補助医療の結果に影響を与えない. J Assist Reprod Genet. 2016年5月;33(5):647-656.
6. アメリカ産科婦人科学会診療委員会報—婦人科. ACOG診療委員会報第193号: 卵管異所性妊娠. Obstet Gynecol. 2018年3月;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY、Chen L、Gumer AR、Tergas AI、Hou JY、Burke WM、Ananth CV、Hershman DL、Wright JD。子宮外妊娠の管理における格差。私はJオブステット婦人科です。 2017 7 月;217(1):49.e1-49.e10。
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. 妊娠部位不明症の管理のための診断プロトコル：系統的レビューとメタアナリシス. BJOG. 2019年1月;126(2):190-198.
9. 産科：国立ガイド / GM Savelyeva、GT Sukhikh、VN Serov、VE Radzinsky編。 - 第2版、改訂および追加 - モスクワ：GEOTAR-Media、2022年。