腎盂炎

子宮傍炎は子宮傍組織の炎症です。

診断は難しくありません。治療は病期によって異なります。急性期には抗生物質療法、化膿期には外科的治療が行われます。敗血症性を除き、予後は良好です。

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原因 パラメトリゼーション

中絶（主に院外）や出産の合併症として最も多く発生します。子宮傍炎は、子宮に隣接する臓器（直腸、虫垂など）の炎症に伴って発生することがあります。この場合、病原体は通常はリンパ行性経路によって子宮傍組織に侵入します。子宮傍組織の血行性感染を伴う場合、一般的な感染症（インフルエンザ、扁桃炎など）の合併症として子宮傍炎が発生することがあります。

危険因子

病気の進行は、外科的介入（膣内避妊薬の挿入、子宮頸管の拡張、診断的掻爬、腹部内性器の靭帯間腫瘍、化膿性腫瘍の除去）によって促進される可能性があります。

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病因

ほとんどの場合、子宮傍組織炎は、炎症過程に子宮傍組織が関与することで、子宮付属器の化膿性病変を背景に発症します。感染経路は主に持続感染です。分娩後および中絶後の子宮傍組織炎は現在極めてまれです。組織の感染経路はリンパ性です。組織内の炎症過程は、リンパ管や静脈に沿ってさらに広がります。

症状 パラメトリゼーション

子宮傍組織炎の症状は、ほとんどの場合、重度の炎症過程を伴います。初期症状は、下腹部に持続的に生じる激しい痛みで、仙骨と腰部に放散します。病気が進行するにつれて、患者の状態は悪化します。体温は38～39℃まで上昇し、脱力感、喉の渇き、頭痛などの症状が認められます。患者は無理な姿勢を取り、患側の脚を曲げて腹部に当てます。

脈拍は体温と連動します。排尿や排便が困難になる場合があります。

膣診察では、子宮側から骨盤壁まで達する、密で動かず、痛みを伴う浸潤が子宮の側面に認められます。子宮は健側へ偏位しています。

ステージ

子宮傍組織炎の発症と進行はいくつかの段階を経ます。

1. 滲出期は子宮傍組織炎の初期段階に相当します。
2. 浸潤期（滲出液の圧密）は、滲出液が徐々に高密度（時には非常に高密度）の浸潤に置き換わっていく段階です。これはフィブリン沈着によって起こります。通常、行われる治療は付属器の急性炎症を鎮め、併発する子宮傍組織炎の症状を軽減するのに役立ちます。これらの患者における子宮傍組織炎の経過は浸潤期に限定されます。子宮傍組織領域の浸潤は徐々に縮小しますが、必ず残存浸潤領域が残ります。
3. 化膿期は、浸潤構造内に複数の微小膿瘍が存在することが特徴となる場合が多い。まれに（3.1％）、子宮傍組織が完全に化膿して融解する症例も見られる。

子宮傍組織炎は、浸潤、滲出、そして瘢痕化（瘢痕形成）の段階に分けられます。滲出期には、浸潤が化膿し、化膿性子宮傍組織炎を発症することがあります。

フォーム

パラメトリットには前部パラメトリット、後部パラメトリット、そして外側パラメトリットがあります。特に外側パラメトリットは一般的です（約90%）。

合併症とその結果

パラメトリック浸潤が化膿すると、患者の状態は悪化し、疼痛が急激に増強し、発熱が激しくなり、悪寒が現れ、白血球数の左方偏移とLIIの増加が認められ、排尿困難が増強します。膣の診察では、浸潤の軟化と変動、膣円蓋の突出が認められます。患者の状態が一時的に改善し、膣内に膿（尿または便中）が出現した場合は、膿瘍の進展を示唆します。

膿瘍の形成は、基礎にある病気の進行を常に大幅に悪化させ、さまざまな方向に発展する可能性があります。

• ほとんどの場合、化膿性融解は子宮傍組織下部および子宮支帯領域に影響を及ぼします。この過程には膀胱壁も関与し、排尿時に痛みが生じ、膿尿が現れます。これは膿瘍が膀胱に穿孔する前兆となります。
• 頻度は低いものの、膿瘍形成と膿の拡散は円靭帯の方向へ舌状に上方前方へ広がり、その後、骨盤側壁に沿って広い浸潤を形成し、鼠径靭帯（pupart）の上方まで広がります。この膿瘍の局在は「デュピュイトラン膿瘍」と呼ばれます。これらの患者では、鼠径靭帯上に常に濃密で鋭い痛みを伴う浸潤が認められ、前腹壁の目に見える非対称性が生じ、皮膚の充血が見られます。
• 子宮付属器の化膿性疾患患者における子宮傍組織化膿症の最も危険な形態は、言うまでもなく、精巣リンパ管叢領域における膿瘍の発生、いわゆる上外側子宮傍組織炎です。これは、滲出液と膿が子宮傍組織後部に沿って小骨盤壁、そして大骨盤壁へと広がり、そこから盲腸またはS状結腸の背後へと向かい、傍腎組織を「舌のように」腎臓へと到達し、腎傍膿瘍、時には横隔膜下膿瘍を形成するためです。このような子宮傍組織炎の臨床症状は、通常、外腸骨静脈の周囲静脈炎の発症から始まり、重度の血栓症を発症することもあります。患側の大腿部は、鼠径靭帯部から始まり、顕著なチアノーゼが現れ、末梢に向かって拡大し、脚に破裂するような痛みが生じます。腫れと痛みは2～3日後にいくらか軽減し、これは側副血行路の発達と一致します。記載されている症状の重症度は、血栓症の有病率と血管閉塞の深さによって異なります。このような合併症では、外腸骨静脈が完全に閉塞することはほとんどありませんが、血栓塞栓症のリスクが常に存在することに注意してください。この点で、このような女性の治療は特に困難であり、静脈炎と静脈血栓症を止め、塞栓症を予防するための包括的な対策を講じる必要があります。
• 同様に恐ろしいもう1つの合併症は、化膿性プロセスが腎周囲組織に広がることです。最初は腎傍炎が限定的なプロセスとして発生しますが、その後すぐに脂肪被膜全体を捕らえ、蜂窩織炎を発症します。臨床的には、初期段階では、腎傍炎は嚢胞炎の症状で現れます。患側の脚を膝と股関節で曲げ、わずかにお腹に当てます。伸ばそうとすると、腸骨領域の鋭い痛みが激しくなります。同時に、体温はますます上昇し（最大39〜40°C）、白血球数の急激な1時間ごとの増加が始まり、好中球シフトも見られ、中毒の重症度が増します。腎臓領域の背面に明確な境界のない腫れが現れ、腰の輪郭が滑らかになります。

診断 パラメトリゼーション

膣検査では、患者における主要な婦人科病変、すなわち炎症性集塊（子宮、付属器、および隣接臓器）が明らかになりますが、臓器の明確な特定はできません。両側性突起が存在する場合、子宮の輪郭は一般的に不明瞭です。子宮傍組織検査では、突起の段階に応じて様々な硬さの浸潤が明らかになります。浸潤段階では木質の密度を示し、化膿段階では軟化部を伴う不均一な状態を示します。浸潤の大きさは、突起の重症度や段階によって異なります。したがって、初期段階または吸収段階では、カフ状の浸潤が子宮頸部と子宮を「包み込み」、重度の浸潤段階では、骨盤、仙骨、恥骨の側壁に達することがあります。細胞組織浸潤部位の膣円蓋（円蓋）粘膜は固定されており、円蓋は短縮しています。

手術を受けた患者では、浸潤は子宮頸部断端上の骨盤中央に位置するか、小骨盤の半分を占めています。浸潤部全体の完全な不動性と明確な輪郭の欠如が確認されます。

子宮傍組織における膿瘍形成の兆候としては、破裂する痛みや脈打つような痛み、高体温、そしてしばしば悪寒などがあります。

子宮傍組織膿瘍（特に術後合併症から生じたもの）は、隣接する管腔臓器（腸または膀胱の遠位部）に穿孔する可能性があり、そのような場合には穿孔前症状が現れ、治療が適切でない場合は、対応する臓器への膿瘍の穿孔症状が現れます。

膣診では、骨盤腔内に、侵された付属器、子宮、大網、腸管ループを含む臓器の集合体も確認されます。また、膀胱への浸潤も確認されます。触診では、この集合体に含まれる臓器の相対的な位置を特定することはできませんが、発症した合併症の特徴的な徴候を常に特定することは可能です。

1. 影響を受けた子宮傍組織が浸潤し、激しい痛みを伴い、浸潤は骨盤骨に達し、前腹壁に向かって広がる可能性がある。
2. 外側アーチが急激に短縮している。
3. 子宮頸部は正中線に対して非対称に位置し、子宮傍組織病変および膿瘍形成の反対側に偏位している。
4. 骨盤内臓器（集合体）を移動させることは事実上不可能です。

直腸膣検査を実施する必要があります。これは、直腸への浸潤または膿瘍の脱出を特定し、その上の粘膜の状態（可動性、可動性制限、可動性なし）を判断するために必要です。これは、炎症プロセスにおける直腸の前壁または側壁の関与の事実と程度を反映します。

主な追加診断方法は超音波検査です。

子宮および付属器の損傷に関する上記の超音波基準に加えて、子宮傍組織炎の患者には、小骨盤の細胞間隙の損傷を示す次のようなエコー所見も見られます。

• 小骨盤の炎症性浸潤は、エコー図上では、明瞭な被膜や明確な輪郭および境界のない、不規則な形状のエコー陽性形成物として判定されます。その大きさはさまざまで、浸潤が骨盤骨に達する場合もあります。
• 浸潤は周囲の組織に比べてエコー輝度が低いのが特徴で、化膿している場合はその構造内に透明な被膜と厚い不均一な内容物を持つ 1 つ以上の嚢胞形成が含まれます。

私たちのデータによると、コンピューター断層撮影法による子宮傍組織膿瘍の診断における情報量は 80% であり、子宮全炎および蜂窩織炎の特定における情報量は 68.88% でした。

主な病変に加えて、レントゲン写真では、パラメトリック組織のエコー輝度が低下していることが示され、その中に密度が低下した空洞（膿性内容物）が含まれている可能性があります。

浸潤性子宮傍炎の発症は、尿管の著しい変形、圧迫、そして顕著な水尿管症および水腎症の発症につながることがあり、尿管カテーテル挿入と尿道ステント留置が必要になります。浸潤性子宮傍炎は、尿の流出に対する機械的な障害の形成だけでなく、炎症過程の影響下で尿管の神経筋装置の機能に影響を及ぼすため、尿道腎盂拡張症の形成を引き起こします。追加の検査方法による検査の過程で、典型的な臨床症状を呈さない腎盂腎炎が患者の78％で検出されたことを強調しておく必要があります。

二次性腎疾患の重症度は、基礎疾患の持続期間、重症度、再発頻度、そして再発期間に直接依存します。進行性化膿性疾患のいずれの症例においても、腎機能は慢性腎不全のような深刻な疾患に至るまで徐々に低下し続けることを強調しておくことが重要です。

したがって、子宮傍組織浸潤を伴う複雑な形態の化膿性炎症を呈するすべての患者は、腎エコー検査を受ける必要があることが示されています。

尿管の炎症性狭窄または腎盂腎炎の結果として水腎症を発症すると、腎盂の直径は通常正常範囲（3cm）を超え、腎実質と腎杯腎盂系の厚さの比は腎盂腎盂側に偏り、1.5:1または1:1（正常範囲は2:1）となります。尿管の直径が1cm以上の場合、水尿管症と診断されます。

排泄性尿路造影は、腎臓超音波検査で水尿管狭窄と診断された、様々な程度の腎臓の水腎症または水尿管症の患者に必要です。排泄性尿路造影検査で尿管狭窄の徴候として、骨盤領域における尿管の限定的な狭窄が明らかになります。

腎機能を調べるため、内性器の重症化膿性敗血症性疾患の患者全員は、手術前と手術後に放射性同位元素を用いた腎機能検査を受けることが推奨されます。重症化膿性病変では、等張性または無機能型の腎機能検査曲線が優勢となります。

膀胱鏡検査は、子宮傍組織炎および膀胱穿孔の危険性を示す臨床症状を有する患者に適応となります。この場合、炎症性浸潤と膀胱への脱出、そして血管拡張を伴う膀胱粘膜の水疱性浮腫が検出されます。

差動診断

骨盤内浸潤を有する患者の鑑別診断は、主に子宮および付属器の悪性腫瘍と行われます。疾患の急速な進行、危険因子（特にIUDの使用）との因果関係、化膿性炎症の臨床検査値、複合抗炎症療法および輸液療法の影響下での触知可能な病理学的構造および臨床検査値の顕著な退縮から、疾患の炎症起源を推定することができます。そうでない場合は、診断が明確になるまで理学療法による治療を完全に除外し、腫瘍婦人科医への迅速な相談が必要です。

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処理 パラメトリゼーション

子宮傍炎の患者は入院が義務付けられています。子宮傍炎の治療は病期によって異なります。急性期には、下腹部にアイスパックを当てます。複合的な保存療法が行われます。治癒期（圧縮）には、理学療法（超音波、電気泳動など）や生体刺激剤による治療が補完されます。

子宮傍組織炎の化膿の場合は、膣円蓋を通して膿瘍を切開し（膣切開術）、排液する外科的治療が適応となります。

転移した子宮傍組織炎は顕著な瘢痕変化を残し、子宮を病気の側に移動し、時には痛みや月経障害を伴うことがあります。