虫垂浸潤：急性、緻密、破砕性

虫垂浸潤と右側局在の化膿性卵管卵巣形成の鑑別診断は、プロセスに長い時間がかかるため、非常に困難です。

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原因 虫垂浸潤

急性虫垂炎の外科的治療が時期尚早であると、化膿性浸潤過程（限局性腹膜炎）の結果として、盲腸、大腸の他の部分、小腸のループ、大網、壁側腹膜を含む右腸骨領域の臓器の集合体が形成されます。

例えば、R. Varela らによれば、婦人科疾患の手術を受けた患者の 15% に虫垂膿瘍が見つかったそうです。

過去 10 年間では 2.1% に達していますが、私たちのデータによると、婦人科病理学における虫垂の化膿性浸潤過程への二次的関与は、それよりもはるかに多く発生しており、9.4% となっています。

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症状 虫垂浸潤

病気と、内性器の炎症過程の発症を誘発する因子および性器のリスク因子（IUD、子宮内介入、月経）との間に特徴的な関連性がないこと、病気の突然性、痛みの発作性の性質（最初は上腹部またはへその領域に局在）は、病歴を注意深く収集することにより、最初に外科的病理を疑うことを可能にします。

急性発作の発症後3～4日で虫垂浸潤が生じることもありますが、通常はその後に発生し、特に抗菌薬や抗炎症薬を使用している場合に顕著です。この頃には疼痛は軽減しますが、内因性中毒は残存します。特徴的な症状は、持続的な体温上昇（しばしば37.5～37.8℃に達する）、中等度の頻脈、白血球増多です。

右腸骨部の触診では、境界が明瞭で、主に濃密な粘稠度の浸潤が認められます。この浸潤は4～6週間で「消失」する場合もありますが、多くの場合は化膿し、患者の状態は急激に悪化し、化膿の特徴的な症状（高熱、悪寒、浸潤の拡大と鋭い痛み、粘稠度の不均一性、そして時には局所的な変動）がすべて現れます。

合併症とその結果

• 虫垂膿瘍が盲腸、小腸に穿孔し、一時的に症状が改善するがその後化膿性瘻が形成される。
• 限定的な形態の腹膜炎の形成を伴う膿瘍の微小穿孔 - 右側横隔膜下膿瘍またはダグラス窩膿瘍。
• 膿瘍が「自由」腹腔内に穿孔し、続いてびまん性化膿性腹膜炎（より重篤な合併症）を発症する。
• 膿瘍が膀胱に穿孔し、続いて上行性尿路感染症および尿路敗血症を発症する。
• 骨盤静脈の血栓性静脈炎および血栓症;
• 敗血症。

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診断 虫垂浸潤

超音波検査：右腸骨領域に浸潤が確認されます。これは不規則な形状のエコー陽性形成物で、透明な被膜がなく、周囲の組織に比べてエコー輝度が低くなっています。浸潤内には固定された腸のループが確認されます。膿瘍形成の場合、浸潤構造内に透明な被膜と不均一な液体内容物を持つ 1 つ以上の嚢胞形成が確認され、化膿性滲出液の蓄積を示します。

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処理 虫垂浸潤

虫垂浸潤が確立している場合は、炎症過程の寛解期に外科的治療を行うことが推奨されます。手術の範囲は、広範囲の癒着の剥離、虫垂切除、腹腔洗浄、吸引洗浄ドレナージ、そしてそれに続く集中治療です。

緊急外科治療の適応は次のとおりです。

• 腹腔内への膿瘍の穿孔;
• 膿瘍が膀胱に穿孔すること。
• 敗血症性ショック。

化膿性疾患が活性化した状態での緊急手術は、高度な技術的困難を伴い、敗血症性ショックの発症を伴います。手術の範囲は同様です。特に重篤な患者様の場合は、寛解期に再建手術を行いながら、膿瘍のドレナージまたは盲腸ストーマの切除といった緩和的介入が適応となります。

前述のように、虫垂浸潤や膿瘍は、婦人科医にとって手術中に発見される不快な病気であることがほとんどです。

徹底した病歴聴取により、手術前に外科的疾患の存在を疑うことができますが、進行した症例では、開腹手術を行っても根本的な原因（右側卵管卵巣形成と二次性虫垂炎、またはその逆）を特定することは困難です。どちらの症例でも、適切な手術量は虫垂切除術と、それに相当する婦人科的外科的介入とそれに続く腹腔ドレナージであるため、これは手術方針にとって根本的な重要性はありません。

外科的介入の技術

1. 解剖学的関係の修復（腸ループ、大網間の癒着の分離、盲腸ドームの可動化） - すべての操作は、解剖用はさみを使用した鋭利な手段によってのみ実行されます。
2. 浸潤組織における虫垂の可動化。これは非常に困難であり、急性期手術のみで実施すべきです。誤り：盲腸ドームの粗雑な切除、綿棒による癒着の剥離。
3. 虫垂腸間膜を切除し、縫合により結紮します。腸間膜を切除する前に、まず腸間膜にクランプを掛けることをお勧めします。腸間膜を広範囲に結紮するのではなく、2～3箇所に結紮するのが最善です。縫合糸は、カットガットまたはビクリルNo.00を使用します。
4. プロセスの基盤を慎重に選択します。
5. 虫垂の切断：虫垂基部をクランプで「押し潰し」、結紮し、虫垂を切除し、断端にヨードを塗布します。断端の腹膜縫合は巾着ビクリル（No. 00）縫合糸で行い、Z字型ビクリル縫合糸を併用します。
6. 腹腔内の衛生、吸引および洗浄ドレナージ。

化膿性浸潤性炎症の状態では、虫垂の著しい破壊、あるいは虫垂の自己切断に至ることがよくあります。このような場合、壊死した非生存組織をすべて切除し、盲腸ドームの破壊の程度に応じてビクリル縫合を施し、腹腔を消毒し、ドレナージ液を手術部位まで導きます。

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防止

虫垂浸潤の予防には、急性虫垂炎を早期に認識し、発症後 2 日以内に速やかに治療を行うことが重要です。

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