骨盤腹膜炎

骨盤腹膜炎（小骨盤腹膜炎）は、ほとんどの場合、二次的な病態であり、子宮またはその付属器の炎症の合併症として発症します。場合によっては、子宮穿孔（中絶、診断的掻爬術）、急性虫垂炎、卵巣嚢胞茎捻転、その他小骨盤における疾患や病理学的過程によって骨盤腹膜炎が引き起こされることもあります。

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原因 骨盤腹膜炎

外科および婦人科診療において、「腹膜炎」という用語は腹膜の急性炎症を指します。腹膜炎は、腹腔内臓器の様々な急性疾患の重篤な合併症であり、しばしば死に至ります。婦人科腹膜炎は、内性器において以下のような破壊的な過程を経ることが多いです。

• 卵管留膿症、卵管留膿症、または化膿性卵管卵巣形成の壁の溶解;
• さまざまな婦人科手術。
• 子宮壁穿孔を伴うものを含む、犯罪による中絶。
• 卵巣腫瘍の茎の捻転または腫瘍被膜の破裂による卵巣腫瘍の壊死。

骨盤腹膜炎の主な原因は次のとおりです。

1. 下部から子宮および卵管を通って腹腔内に感染することによる腹膜の細菌感染（急性淋病の上行性感染）。
2. 炎症過程が付属器（炎症性卵管卵巣形成を伴う）から骨盤腹膜へ移行する。付属器の化膿性病変は、急性特異的とは異なり、既に慢性化膿性過程が進行しているため、骨盤腹膜炎とその合併症の最も重篤な経過を特徴とする。付属器の化膿性病変を伴う骨盤腹膜炎は再発性である。炎症が治まると、小骨盤腹膜と付属器形成物との間に癒着および癒着が残り（慢性癒着性骨盤腹膜炎）、次の増悪時には、骨盤腹膜のより多くの部分がこの過程に関与する。

急性骨盤腹膜炎は臨床において特別な位置を占めています。急性骨盤腹膜炎は、代償性免疫反応の崩壊の結果として子宮付属器に存在する慢性化膿性病巣を背景に、特異的な炎症または感染の急激な活性化を伴うプロセスの進行です。

急性骨盤腹膜炎は、実際には腹膜炎（局所性腹膜炎または限局性腹膜炎）の一種です。急性骨盤腹膜炎は、付属器の化膿性炎症性形成による重篤な臨床症状を引き起こし、付属器膿瘍の隣接臓器への開放、細菌性ショック、そして頻度は低いもののびまん性腹膜炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。これらの合併症の発生可能性は、細菌叢の攻撃性、免疫系の状態、骨盤腹膜における炎症性変化の程度とその深度に依存します。

上行性淋病の結果として起こる骨盤腹膜炎も、治療が不十分だと骨盤膿瘍の形成や腹膜炎の発症を合併する可能性があるため、軽視すべきではありません。

腹膜炎には今のところ明確な分類はありません。炎症過程の進行度に応じて、以下の種類の腹膜炎が区別されます。

1. ローカル（制限付きおよび無制限）。
2. 広範囲に及ぶ（びまん性、びまん性および全般性）。

局所性限局性腹膜炎とは、腹腔内のいずれかの臓器における炎症性浸潤または膿瘍を指します。婦人科領域では、このような化膿性形成は、卵管留膿腫、卵管卵巣膿瘍などです。局所性限局性腹膜炎では、病変は腹膜のポケットの1つに限局します。婦人科領域における局所性限局性腹膜炎には骨盤腹膜炎が含まれ、腸管ループ、大網、骨盤内臓器間の癒着により閉鎖性となる場合もあれば、骨盤領域と腹腔内の上部領域が自由に連絡している開放性となる場合もあります。

広範性びまん性腹膜炎の場合、病変は腹腔内の2～5箇所の解剖学的領域に広がります。一方、広範性びまん性腹膜炎の場合は、5箇所以上9箇所未満に広がります。一般的には、腹腔内の臓器と壁の漿膜全体に病変が見られます。現代の多くの外科医や婦人科医は、後者の2つの病変を広範性びまん性腹膜炎と統合して診断します。

滲出液の性質により、漿液性線維性骨盤腹膜炎と化膿性骨盤腹膜炎に区別されます。漿液性線維性骨盤腹膜炎では、癒着過程の急速な進行と炎症の境界明瞭化が特徴的です。化膿性骨盤腹膜炎では、膿が子宮後腔に蓄積します。封入された膿の量は多量になる場合があり、「子宮後膿瘍」と呼ばれます。

本疾患のほとんどの症例において、炎症過程の広がりの詳細な判定は開腹手術中にのみ可能であり、予後予測に重要な意味を持つだけでなく、適切な手術量と腹腔ドレナージを決定づけることにも留意すべきである。しかしながら、いずれの症例においても、局所性腹膜炎と広範性腹膜炎を鑑別する必要がある。なぜなら、これらの疾患に対する治療方針には根本的な違いが生じる可能性があるからである。

骨盤腹膜炎は、漿液性卵管炎および化膿性卵管炎において、感染が小骨盤腹膜に広がった結果として発生する可能性があり、ほとんどの場合、卵管留膿症、卵巣留膿症、または卵管卵巣膿瘍の発生を伴います。漿液性、線維素性、化膿性の形態で発生する可能性があり、線維素性化膿性は化膿性に変化することがあります。

骨盤腹膜炎の急性期における炎症反応は、微小循環障害、血管透過性亢進、漿液性滲出液、血管床からのアルブミン、フィブリノーゲン、および有形成分（白膜下層）の放出を特徴とする。病変部にはヒスタミン、キニン、セロトニン、有機酸が蓄積し、水素イオンおよび水酸化イオンの濃度が上昇する。感染因子による損傷作用の減少は、微小循環障害の減少、滲出液の減少、そして病理学的過程を小骨盤内に限定する癒着の形成を特徴とする。微生物叢の損傷作用が持続すると、中皮の栄養異常が悪化し、滲出液および白膜下層が増加し、漿液性骨盤腹膜炎は化膿性となる。化膿性骨盤腹膜炎が発生すると、そのプロセスはよりゆっくりと進行するか、まったく発生せず、びまん性腹膜炎が発生します。

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症状 骨盤腹膜炎

骨盤腹膜炎の急性期の症状は、びまん性腹膜炎の初期段階と似ています。しかし、骨盤腹膜炎ではこれらの徴候はそれほど顕著ではなく、局所的な現象が通常、全身的な現象よりも優勢です。子宮付属器の領域に炎症過程が局在している患者は、突然全身状態の悪化を経験します。下腹部の痛みが増加します。体温は38〜39℃まで急激に上昇します。吐き気が現れ、時には一回または二回の嘔吐があります。客観的な検査では、体温反応よりわずかに早い脈拍が明らかになります。舌は湿ったままで、白いコーティングで覆われている場合があります。腹部は下部でわずかに腫れ、腹壁の筋肉にいくらか緊張があり、腹膜刺激の陽性症状もそこで判定されます。腸の蠕動はより遅くなりますが、腹壁は常に呼吸行為に参加しています。骨盤腹膜炎の患者では、下腹部の激しい痛みと緊張のため、膣の診察は困難です。子宮頸部のわずかな変位で激しい痛みが生じる場合は、腹膜が炎症過程に関与していることは間違いありません。一部の患者では、膣円蓋の平坦化や突出が認められ、小骨盤内に滲出液が存在することを示唆します。

骨盤腹膜炎の臨床血液検査は、1日に複数回、また発症時には1時間ごとに実施する必要があります。腹膜炎とは異なり、骨盤腹膜炎は中等度の白血球増多、白血球組成のわずかな左方偏移、リンパ球数のわずかな減少、および赤沈値の上昇を特徴とします。

原因不明の症例では、診断的腹腔鏡検査を実施し、診断が確定した場合は抗生物質投与用のマイクロイリゲーターを導入することが推奨されます。診断と治療効果のモニタリングには、動態腹腔鏡検査が推奨されます。

婦人科性腹膜炎を含む全身性腹膜炎は、早期に発症する内因性中毒を特徴とする極めて重篤な病態です。腹膜炎における中毒発症の複雑で未解明な病態メカニズムの詳細に立ち入ることは避けますが、生理活性物質への曝露の結果、患者は主に血管床の微小循環部において、顕著な全身性血管障害を発症する点に留意する必要があります。臓器や組織への血液供給不足は、全身組織低酸素症の発症、代謝プロセスの阻害、腎臓、膵臓、肝臓、小腸における破壊的変化の急速な発生につながります。腸管バリア機能の破綻は、中毒のさらなる悪化につながります。

ステージ

1971年、KSシモニャンは病態の動態を反映した腹膜炎の分類を提唱しました。この分類は今日までその重要性を失っていません。著者は腹膜炎を3つの段階に分類しました。第1段階は反応性、第2段階は毒性、第3段階は末期です。

反応期には、代償機構が維持されます。細胞代謝に障害はなく、低酸素症の兆候もありません。全身状態は依然として比較的良好です。患者はやや多幸感と興奮状態にあります。中等度の腸管麻痺が認められ、蠕動運動は緩慢です。頻脈は体温反応よりもやや先行しています。血液検査では、白血球が中等度に増加し、式はわずかに左方偏移しています。

腹膜炎の中毒期は、中毒の進行と関連しています。患者の全身状態は悪化し、無気力になり、皮膚の色が変化し、嘔吐やしゃっくりが現れます。代謝過程が阻害され、電解質バランスが変化し、低タンパク血症および異常タンパク血症が発生します。腸の蠕動運動は消失し、腹部は膨張します。白血球増多が進行し、白血球組成が左方に移動し、好中球の毒性顆粒が出現します。

末期には、あらゆる変化がより深刻になります。中枢神経系の損傷症状が顕著になります。患者の状態は極めて重篤で、重度の抑制と無運動を伴います。脈拍は不整脈で、重度の呼吸困難と低血圧がみられます。腸の運動機能は完全に障害されています。

腹膜炎の病理学的プロセスのダイナミクスは非常に速く、反応期から終末期まで 48 ～ 72 時間かかります。

婦人科患者の腹膜炎の症状は、外科的病理学の患者における同様の合併症とはいくつかの点で異なります。まず、全身状態および局所状態を問わず、腹膜炎の鮮明な症状が見られない可能性があることに留意する必要があります。腹膜炎の局所症状には、腹痛、腹壁筋の防御的緊張、その他の腹膜刺激症状、腸管麻痺などがあります。婦人科型腹膜炎の場合、最も特徴的な徴候は、硬膜外ブロックまたは末梢神経節ブロックを用いても腸管麻痺が持続することです。

腹膜炎の最も特徴的な一般的な症状は、高熱、浅く速い呼吸、嘔吐、落ち着きのない行動または多幸感、頻脈、冷や汗、およびいくつかの臨床検査値の変動（末梢血中の顕著な白血球増多、白血球式の急激な左方シフト、好中球の毒性顆粒、白血球中毒指数の4を超える増加、アルカリホスファターゼレベルの上昇、および血小板数の急激な減少）です。

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合併症とその結果

最も頻繁に起こるのは、急性骨盤腹膜炎を背景にした化膿性卵管卵巣形成の患者で、性器瘻の形成または腸間膿瘍もしくは横隔膜下膿瘍の形成を伴い、隣接臓器への穿孔が起こります（33.7％）。

びまん性化膿性腹膜炎は現在ではまれですが、化膿性付属器の重大な穿孔と感染性物質の大量流入を伴い、私たちのデータによると患者の 1.9% に観察されています。

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診断 骨盤腹膜炎

血液検査では、白血球増多、白血球組成の左へのシフト、白血球中毒指数の上昇、ESR の上昇など、重度の炎症過程の特徴的な変化が見られます。

発症初期の膣検査は、前腹壁の痛みと緊張のため、ほとんど役に立ちません。その後、子宮のすぐ後ろの小骨盤に浸潤が認められ、後膣円蓋が突出します。膣の波動は子宮後膿瘍の形成を示唆します。子宮は腫大しておらず、動かず、変位すると激しい痛みを伴います。子宮付属器は確認できません。直腸診でも同様の変化が見られます。超音波検査では、ダグラス窩に液体が認められます。

骨盤腹膜炎のエコー検査の基準は次のとおりです。

• 骨盤腔内、主にダグラス窩内の遊離液の存在（エコー陰性の内容物、被膜を持たず、体位が変わると形状が変化する膿性滲出液の蓄積を反映している）
• 蠕動波の弱まり。

差動診断

骨盤腹膜炎の鑑別診断は、びまん性腹膜炎と併せて行う必要があります。びまん性腹膜炎では、患者の全身状態はさらに悪化し、腹膜刺激症状が腹部全体に認められ、骨盤部の変化は認められません（膣診察による）。

骨盤腹膜炎は、短期間の寛解を繰り返す、長期にわたる波のような経過を特徴とします。ほとんどの場合、適切な治療を適時に行えば、骨盤腹膜炎は回復します。

この疾患は、臓器と小骨盤壁の間に広範囲の瘢痕性癒着性回転を残します。骨盤腹膜炎の合併症では、びまん性腹膜炎や管腔臓器（腸、膀胱）への膿の漏出が生じることがあります。

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処理 骨盤腹膜炎

診断が確定すると腹膜炎の治療が始まります。治療は必ず術前準備、外科的介入、術後の集中治療の 3 段階で行われます。

術前準備には1時間半から2時間かかります。この間、経鼻胃管を用いて胃の減圧を行い、鎖骨下静脈にカテーテルを挿入して輸液療法を実施します。輸液療法は、血液量減少と代謝性アシドーシスの除去、水分・電解質・タンパク質バランスの調整、解毒を目的としています。また、強心剤を投与し、十分な酸素供給を確保します。術前準備中は、抗生物質の静脈内投与が推奨されますが、その副作用の特性を必ず考慮する必要があります。

十分な準備の後、外科的介入が開始されます。腹腔は正中切開で開かれ、これにより腹腔と骨盤内臓器の慎重な再置換、衛生管理、および広範囲のドレナージが可能になります。外科的介入の範囲は、個々の症例ごとに厳密に決定されます。その主な要件は、感染源を完全に除去することです。腹腔は1：5000フラシリン溶液で洗浄し、洗浄液は電動吸引ポンプで除去します。0.25％ノボカイン溶液150～200 mlを小腸の腸間膜に注入します。必要に応じて、腸の負荷を軽減し、長い経鼻ミラーアボットチューブを使用した閉鎖式減圧を優先する必要があります。手術の次の段階は、腹腔のドレナージです。塩化ビニルまたはシリコンチューブを、横隔膜の左右のドームの下と両腸骨領域に設置します。同時に、開いた膣ドームまたは膣切開部から、太い弾性ドレナージチューブを直腸子宮嚢領域に挿入します。腹壁切開部はしっかりと縫合します。術後も、抗菌薬を添加した等浸透圧溶液による分画灌流により腹腔内衛生を維持します。1.5～2リットルの透析液をすべてのドレーンから点滴注入し、その後、すべてのチューブを1～2時間閉塞した後、排出のために開放します。この手順は1日に4～6回繰り返されます。透析は3日間実施し、4日目にドレーンを除去します。腹膜炎の末期または中毒期の患者には透析が必要であることを強調しておきます。

腹膜炎治療における術後期間は最終段階であり、極めて重要です。継続的な輸液療法では、以下の目標を追求する必要があります。

• コロイド溶液およびタンパク質製剤の投与による血液量減少の解消。
• 失われた塩化物とカリウムの補給。
• アシドーシスの是正;
• 身体のエネルギー需要を確保する;
• ヘパリンとコントリカルの併用投与による抗酵素・抗凝固療法。
• 強制利尿を確実にする;
• 広域スペクトル抗生物質を使用して感染症と闘う;
• 心血管系の機能不全の予防および治療;
• ビタミン欠乏症の予防と解消。

腹膜炎治療における中心的なポイントの一つは、胃腸の運動排泄機能の回復です。この目的のために、経鼻胃管挿入、長期硬膜外ブロック、頸管粘液（2mlを1日3回）の静脈内投与、ベンゾヘキソニウムなどの神経節遮断薬（2.5%溶液0.5mlを1日4回、静脈内または筋肉内投与）、プロセリン0.1%溶液1mlの皮下投与が行われます。

治療効果を高めるには、UFOACセッションを治療手段の複合体に含めることが合理的です。UFOACの効果は、治療手段の構成に高圧酸素療法（HBO）を追加すると高まります。あらゆる種類の化膿性敗血症性感染症は体内の酸素欠乏を伴いますが、高圧酸素療法の使用により、これは非常に効果的に改善されます。さらに、HBOには殺菌、静菌、防腐作用があります。HBOは病変部の組織P ₀₂を増加させ、抗生物質の効果を高めるのに役立ちます。この点で、嫌気性病原体に対するHBOの役割が最も顕著です。最適なHBO療法レジメンは、圧力1.5〜3気圧（147.1〜294.3 kPa）、セッションの持続時間45〜60分、治療コースは1日6〜7回または1日おきです。

UFOACは体外血液吸着（HS）と併用できます。早期腹膜炎の治療において、HSは単独でも効果的です。HS療法後、患者の健康状態の改善、白血球増多の減少、脳症の症状の軽減、呼吸の正常化、血中ビリルビン値とクレアチニン値の減少、そしてタンパク質含有量の増加が認められています。

近年、ドナー豚の脾臓を灌流することで敗血症性疾患を治療したという報告があります。脾臓は強力な生物学的フィルターとして機能し、患者の血液中に循環する多数の微生物や毒素を吸収・除去します。さらに、脾臓への異種灌流は強力な免疫刺激効果をもたらします。

したがって、腹膜炎のような重篤な病状の治療を成功させるには、早期診断、あらゆる治療手段と方法の正確な使用、婦人科医、外科医、蘇生医の緊密な協力が不可欠です。

骨盤腹膜炎の治療は通常、保存的治療で行われます。患者は安静と控えめな食事が必要です。定期的に下腹部にアイスパックを当てることが推奨されます。

一連の治療措置の中で主導的な役割を果たすのは抗菌療法であり、これは子宮付属器における重度の急性炎症過程の治療と同じ原理に基づいて行われます。解毒の目的は輸液療法であり、これにはタンパク質溶液、レオロジー活性血漿代替薬、生理食塩水、ブドウ糖、ヘモデス（血液凝固抑制剤）が含まれます。重度の中毒の場合は、1日に2～3リットルの水分を投与します。利尿作用が低下した場合は、利尿薬が処方されます。

治療薬の複合体には、脱感作薬、非特異的抗炎症薬、鎮痛薬、ビタミンが含まれます。自己血への紫外線照射セッションを実施することをお勧めします。

卵管留膿症、卵巣留膿症、または卵管卵巣膿瘍を背景として発生する骨盤腹膜炎には、外科的治療が必要です。このような症例では、特に好気性菌と嫌気性菌の感染が原因の場合は、骨盤腹膜炎は長期にわたる重篤な経過をたどり、保存的治療では治癒が困難です。

2 種類の骨盤腹膜炎の治療法は、発生の原因によって大きく異なります。

1. 特異的な「上行性」骨盤腹膜炎の場合、治療は原則として、急性炎症の抑制を目的とした術前準備、薬物療法（抗菌薬および点滴療法）、および膿性滲出液の除去（治療の外科的要素）から成ります。「軽微な」外科的介入の方法は異なる場合があります。膿性分泌物を除去する最も容易かつ簡便な方法は、後膣円蓋を通して子宮直腸嚢を穿刺することです。しかし、現段階では、最も効果的な外科的治療法は腹腔鏡検査であると考えられます。腹腔鏡検査は「上行性」起源の骨盤腹膜炎のすべての患者に適応され、未産患者では妊娠予後を改善するために必須です。腹腔鏡検査で適切な量は、細菌学的検査および細菌鏡検査のために採取した膿性滲出液の除去量です。衛生管理と経膣（膣切開部）による小骨盤ドレナージ。術後は、2～3日間の吸引洗浄ドレナージを実施し、抗菌療法と輸液療法を継続し、骨吸収抑制薬を使用し、その後6ヶ月間のリハビリテーションを実施します。
2. 子宮付属器の化膿性形成を伴う患者の急性骨盤腹膜炎の存在下では、保存的治療は、急性炎症過程を止め、今後の手術に最適な条件を整えることを目的とした複合治療の第一段階としてのみ考えられます。骨盤腹膜炎の治療の特徴は、プロセスの一般化を防ぐために術前に抗菌療法を処方する必要があることです。解毒効果と手術に対する患者の準備は、化膿性滲出液の排出によって大幅に向上します。この場合のドレナージは、炎症過程の寛解状態で手術を行うことができるように、複合的な術前準備の要素としてのみ考えるべきです。主なドレナージ手術は穿刺と膣切開であり、後者は、より大きな効果が得られる、その後の吸引洗浄ドレナージが想定される場合にのみ実施することをお勧めします。それ以外の場合は、1回の穿刺で十分です。

化膿性卵管卵巣形成および骨盤腹膜炎の患者における術前準備の期間は、治療の効果によって異なります。

• 経過が良好で化膿性炎症が寛解している場合は、化膿性炎症の寛解段階が手術に最適な段階と考えられるため、集中的な保存的治療は5～6日間継続できます。このような患者では、感染の再発時期を予測できず、その重症度は比較にならないほど高くなるため、外科的介入を遅らせ、特に退院を遅らせることは適切ではありません。
• 集中治療が効果がない場合、生命を脅かす合併症の可能性が高くなるため、患者は最初の 24 時間以内に手術を受けなければなりません。
• 否定的なダイナミクス（全身感染の兆候 - びまん性化膿性腹膜炎または敗血症）が現れた場合、1 ～ 1.5 時間の術前準備後に緊急の外科的介入が必要になります。