骨盤腹膜炎

Pelvioperitonit - 骨盤腹膜（骨盤腹膜炎）の炎症は - ほとんどの場合、二次的なプロセスであり、子宮及びその付属器の炎症の合併症として発症します。ある場合には、骨盤領域内の子宮（流産、拡張及び掻爬）、急性虫垂炎、トーション脚卵巣嚢腫および他の疾患および病理学的過程の穿孔を引き起こす可能性がpelvioperitonitaに上昇します。

[1], [2], [3], [4]

原因 骨盤腹膜炎

外科的および婦人科的な実施において、用語「腹膜炎」は、腹膜の急性炎症を意味する。腹膜炎は、腹腔の様々な急性疾患の重篤な合併症であり、しばしば死に至る。婦人科的腹膜炎は、多くの場合、内部生殖器官におけるそのような破壊的過程を次のように完了する：

• pyosalpinx、pyovarまたはpurulent tubo - 卵巣形成の壁の融解;
• 様々な婦人科手術;
• 子宮壁の穿孔により複雑化したものを含む犯罪中絶;
• 脚のねじれまたは腫瘍カプセルの破裂による卵巣の腫瘍の壊死。

骨盤腹膜炎の主な原因は次のとおりです。

1. 子宮や卵管を介して下部から腹腔に感染することによる腹膜の細菌感染（急性淋菌における上行性感染症）。
2. 付属における炎症過程の遷移骨盤腹膜に（既に炎症性卵管卵巣教育存在する場合）。特に急性とは対照的に化膿性病変がすでに慢性化膿性プロセスを持って、最も厳しいコースpelvioperitonitaとその合併症の特性を付属物のためにそれはあります。Pelvioperitonit化膿性病変付属本質的に再発性である：骨盤腹膜癒着及び癒着のpridatkovym形成と炎症の鎮静は、（慢性接着pelvioperitonit）のままで、プロセスの次の増悪時骨盤腹膜のすべての新しいセクションを含みました。

代償免疫応答の障害の結果として、特定の炎症や子宮付属器内の既存の慢性化膿性焦点の背景に感染の急激な活性化の進行過程 - クリニックでの特別な場所は、鋭いpelvioperitonitをとります。

急性骨盤腹膜炎は、実際には、腹膜炎（局所的、または区切られた腹膜炎）の形態の1つである。急性pelvioperitonitは化膿性炎症性地層付属の深刻な臨床症状を引き起こし、任意の時点で、少なくとも、そのような隣接臓器における解剖潰瘍付属など、重篤な合併症、細菌性ショックを引き起こす可能性 - 腹膜炎に。彼らの発達の可能性は、フローラの攻撃性、免疫系の状態および骨盤腹膜における炎症性変化の有病率およびその深さに依存する。

それは不十分な治療は、骨盤膿瘍および腹膜炎の形成によって複雑にすることができるであるので、立ち上がり淋病の結果としてPelvioperitonitも、過小評価されません。

今までは、腹膜炎の単一の分類はない。炎症プロセスの蔓延に応じて、以下の形態の腹膜炎が区別される：

1. ローカル（限定無制限）。
2. 共通（拡散、拡散、共通）。

局所限局性腹膜炎は、腹部器官の炎症性浸潤または膿瘍を指す。婦人科的な練習に関しては、そのような化膿性の形成は、卵管膿瘍、卵管卵巣膿瘍であり得る。局所的無制限腹膜炎では、このプロセスは腹膜のポケットの1つに局在する。その上腹部部門と自由なレポート骨盤面積を持つ - 産婦人科無制限のローカル腹膜炎では、原因腸ループ間の癒着の発展に大網および骨盤臓器、またはオープンを閉鎖することができる骨盤内炎症が含まれます。

びまん性拡散腹膜炎の発症の場合、このプロセスは、腹腔の2〜5の解剖学的領域をカバーする; こぼれたとき - 5以上、9未満。一般的には、腹腔の器官と壁の漿液性外皮の完全な敗北がある。多くの現代の外科医および婦人科医は、最後の2つの変異体を1つに統合する - 広範なびまん性腹膜炎。

滲出液の性質に応じて、漿液性線維性および化膿性骨盤腹膜炎が区別される。第1の場合、接着プロセスの急速な発展、すなわち炎症の区切りが特徴的である。化膿性骨盤腹膜炎では、前胸に膿の蓄積がある。カプセル化された膿の量はそれで有意であり、「ザマトコノゴ膿瘍」と呼ばれる。

この疾患の大部分の症例では、炎症過程の広がりの程度の詳細な決定は、開腹時にのみ可能であり、予後の有意性を有し、また、腹腔の十分な手術および排液の量を決定することに留意すべきである。しかし、すべての場合において、局所的および広範囲の腹膜炎を区別することが必要である。なぜなら、これらの状態の治療の戦術における基本的な相違が可能であるからである。

Pelvioperitonitは漿液性および化膿性卵管炎と骨盤腹膜内感染の拡大の結果であり、ほとんど常に開発piosalpinks、piovaraまたは卵管卵巣膿瘍を伴うことがあります。漿液性、線維性および膿性の次のタイプで起こることがあり、線維性 - 膿性の形態は膿性である。

急性期における炎症反応は、アルブミン、フィブリノーゲン、形成された素子（leykodiapedez）の血管床を残し、微小循環、血管透過性の増加、漿液の外観のpelvioperitonita障害を特徴とします。病巣の焦点では、ヒスタミン、キニン、セロトニン、有機酸が蓄積し、水素およびヒドロキシルイオンの濃度が増加する。感染因子の損傷効果の低減は、微小循環障害の減少、浸出の減少、骨盤領域外の病理学的プロセスを制限する癒着の形成を特徴とする。微生物叢の継続的な有害効果で中皮でジストロフィー変化を増幅し、滲出leykodiapedezを増加さ：漿液pelvioperitonitは化膿なります。化膿性骨盤腹膜炎が発生すると、その過程は遅くなるか、まったく起こらない：広範囲の腹膜炎が発症する。

[5], [6], [7], [8]

症状 骨盤腹膜炎

骨盤腹膜炎の急性期の症状は、びまん性腹膜炎の初期段階と同様である。しかし、骨盤腹膜炎では、これらの徴候はそれほど顕著ではなく、一般的には局所的な現象が一般に勝っている。子宮付属器の領域における炎症過程の局在を有する患者は、突然一般状態の悪化を経験する。下腹部の痛みが悪化しています。体温は急激に38〜39℃に上昇する。吐き気があり、ときには1〜2回嘔吐することがあります。客観的な研究では頻繁なパルス、少し温度反応を越えて定義されます。舌は湿ったままで、白いコーティングでコーティングすることができます。腹部は下部にわずかに膨らんでおり、腹壁の筋肉にはいくらかの緊張があり、腹膜刺激の陽性症状もある。腸の蠕動はより緩慢になるが、腹壁は常に呼吸の行為に関与する。骨盤腹膜炎の患者の膣検査は、下腹部の鋭い痛みおよび緊張のために困難である。炎症過程における腹膜の関与の明確な示唆とともに、子宮頸部のわずかな変位で生じる重度の痛み。一部の患者では、膣窩の平坦化またはオーバーハングを検出することが可能であり、骨盤内の滲出物の存在を示している。

骨盤腹膜炎の臨床血液検査は、毎日病気の初めに何度も行わなければならない。pelvioperitonitaため、腹膜炎とは異なり、適度な白血球増加、不鮮明白血球左シフト、リンパ球数のわずかな減少、およびESRの増加を特徴とします。

不明確な場合には、診断的腹腔鏡検査に頼ることが望ましく、診断を確認する際には、抗生物質のためのマイクロ灌流器を投与する。治療の有効性を診断しモニターするために、動的腹腔鏡検査を行うことが推奨される。

腹膜炎は、婦人科を含め、早期の内因性中毒を発生することを特徴と極めて厳しい病理学、です。複合体の詳細に入るがなければ、完全に腹膜炎で中毒の病原メカニズムを調査していない注目すべきは、患者における生物学的に活性な物質の曝露の結果として主に微小血管系のレベルで、顕著な一般化血管疾患を持ちます。臓器や組織への不十分な血液供給が組織低酸素開発のシース、代謝および腎臓における破壊的な変化の急速な出現の乱れ、膵臓、肝臓、小腸につながります。腸のバリア機能の違反は、中毒のさらなる増加をもたらす。

ステージ

KS Simonyanは1971年に病理学的プロセスの動態を反映して腹膜炎の分類を提案した。この分類は、現在までの意味を失っていない。著者は、腹膜炎の3つの段階、すなわち1相反応性、2相毒性、3相末端を選別した。

ときに反応相代償機構が保存します。細胞の代謝に違反はありません。低酸素症の兆候はありません。一般的な状態は依然として比較的良好である。患者はいくらか興奮して興奮している。腸の中程度の麻痺があり、その蠕動運動は鈍い。頻脈は身体の温度応答をいくらか上回る。血液中には、中程度の白血球増加症があり、左にはわずかな変化が見られます。

腹膜炎の毒性段階は中毒の増加に関連している。患者の一般的な状態は苦しみます：それは鈍くなり、皮膚の色が変わり、嘔吐、ひどいです。代謝プロセスが衰え、電解質のバランスが変化し、低体蛋白および不全蛋白が出現する。腸の蠕動がなくなり、腹部が腫れます。白血球製剤を左にシフトさせて白血球増加を増加させると、好中球の毒性粒状性が現れる。

場合は、端末の相変化が深いです。中枢神経系の症状が優勢です。患者の状態は非常に重度であり、重度の阻害である。パルスは、不整脈、突然の呼吸困難、血圧の低下です。腸の運動機能は完全に損なわれる。

腹膜炎の病理学的プロセスの動態は非常に迅速であり、48〜72時間が反応期から終期期に移行する可能性がある。

婦人科患者における腹膜炎の症状は、外科的病理を有する患者における同様の合併症といくつかの差異を有する。まず第一に、腹膜炎の一般的な症状と局所的な症状の鮮明な症状がない可能性があることを覚えておく必要があります。腹膜炎の局所症状としては、腹痛、腹壁の保護筋緊張および腹膜刺激性の他の症状、腸の麻痺などの症状が挙げられる。婦人科的な腹膜炎の場合、最も特徴的な特徴は、硬膜外ブロックまたは末梢神経節ブロックの使用にもかかわらず、持続的な腸麻痺である。

最も特徴付け腹膜炎の一般的な症状の次の鋭いシフト白血球と末梢血中の白血球増加をマーク挙げ高熱、呼吸、嘔吐、不穏または多幸感の表面息切れ、頻脈、冷汗、およびいくつかの実験室パラメータの変更は、左及び好中球の毒性顆粒、中毒4以上の増加白血球指数は、アルカリホスファターゼ、血小板数の急激な減少を増加させました。

[9], [10]

合併症とその結果

ほとんどの場合、急性pelvioperitonita穿孔と化膿性卵管卵巣地層の患者では、隣接する臓器や性器瘻形成interintestinal横隔膜下または膿瘍（33.7パーセント）の形成に起こります。

膿性膿性腹膜炎は、今日ではほとんど見られない - 化膿性の付属器と大量の感染症摂取の有意な穿孔を伴い、我々のデータによれば、1.9％の患者が観察される。

[11], [12], [13], [14],

診断 骨盤腹膜炎

血液検査では、重度の炎症過程 - 白血球増加症の変化、白血球製剤の左へのシフト、高白血球中毒インデックス、ESRの上昇が注目される。

前腹壁の痛みおよび緊張による疾患の初日の膣検査は効果がない。後の小さな骨盤では、子宮の直ぐ後ろで、後部の膣内腔から突き出た浸潤物が決定される。ゆらぎは、生殖腺膿瘍の形成を示す。子宮は拡大せず、動かず、その転位は激しく痛い。子宮の添付ファイルを特定することはできません。直腸検査でも同様の変化が確認される。超音波を実行するとき、ダグラス空間内の流体を決定することが可能である。

骨盤腹膜炎の心エコー検査基準は、

• 好ましくダグラス空間における骨盤腔における遊離流体の存在、（カプセルを有することなく、化膿性滲出液の蓄積を反映ehonegativnoeコンテンツ、およびその形状を変更したときに身体位置の変化）。
• 蠕動波の弱化。

差動診断

骨盤腹膜炎の鑑別診断はびまん性腹膜炎で行うべきである。びまん性腹膜炎では、患者の一般的な状態の悪化がより顕著であり、腹膜全体の刺激の症状が腹部全体にわたって判定され、骨盤領域の変化がない（膣検査のデータに従って）。

骨盤腹膜炎は、長期の波状の経過を特徴とする。短期的な寛解と。ほとんどの場合、時宜を得た適切な治療により、骨盤内の腹膜炎は回復をもたらす。

移された病気は、小さな骨盤の器官と壁との間に広範な咬合運動および癒着運動を残す。骨盤腹膜炎の複雑な経過において、びまん性腹膜炎または膿の破裂を中空器官（腸、膀胱）に発生させることが可能である。

[15], [16], [17], [18], [19]

処理 骨盤腹膜炎

診断後、腹膜炎の治療を開始します。腹膜炎は術前準備、手術介入、集中治療の3段階で必須です。

術前の準備には1 1/2〜2時間かかります。この間、胃は経鼻胃管を通して減圧されます。鎖骨下静脈カテーテルを解毒するために、行われ、輸液療法は水、電解質および蛋白質バランスに血液量減少及び代謝性アシドーシス補正を排除することを目的とします。心臓病薬を導入する。適切な酸素供給を提供する。術前の準備の過程で、静脈内の抗生物質は、特性を強制的に考慮して、可能な限り最大量で与えられる。その副作用。

十分な準備の後、彼らは手術的介入を開始する。腹腔の開口は、正中切開によって行われ、これは機会を提供する。腹部および骨盤の器官の慎重な改訂、唾液分泌および大量の排液。外科的介入の範囲は、それぞれ個々に独占的に決定される。彼の主な要件は、感染の焦点の完全な除去です。腹腔をフラシリン1：5000の溶液で洗浄し、すすぎ液を電動ポンプで除去する。小腸の腸間膜には、150〜200mlの0.25％ノボカイン溶液が投与される。徴候がある場合、腸のアンロードが行われ、Miller-Abbottタイプの長い経鼻プローブによる閉鎖減圧が好ましいはずである。手術の次の段階は、腹腔の排液である。ダイアフラムの左右のドームの下に、そして両方の回腸領域に、クロルビニルまたはシリコーンチューブが設置される。同時に、厚い弾性の排液チューブが、膣または結腸切開の開いたドームを通して直腸 - 子宮腔の領域に挿入される。腹壁の切開はしっかりと縫合される。腹腔の衛生状態は、抗菌剤を加えた等浸透圧溶液による分画灌流によって術後期間に継続する。すべての排液を通して、1.5〜2リットルの透析液が滴下され、次いで全ての管が1〜2時間閉じられ、その後、それらは流出のために開放される。この手順を1日4〜6回繰り返す。透析は3日間行い、排液は4日目に除去する。透析患者は、腹膜炎の終末期または有毒期が必要であることが強調されるべきである。

腹膜炎の治療の術後期間は決定的であり、非常に重要です。継続的な注入療法は、以下の目的を追求すべきである：

• コロイド溶液およびタンパク質調製物の導入による血液量減少の排除;
• 塩化物およびカリウムの損失;
• アシドーシスの是正;
• 身体のエネルギー需要を確保する。
• 抗凝固剤および抗凝固剤。ヘパリンと不活性物質の併用投与;
• 強制的な利尿の提供;
• 広域抗生物質の使用による感染症との闘い;
• 心血管系の機能不全の予防および治療;
• hypovitaminosisの予防および排除。

腹膜炎の治療における中心的な場所の1つは、胃および腸の運動機能および避難機能の回復である。この目的のために、経鼻プロービングが用いられる。長期の硬膜外遮断; 1日3回2mlの静脈内導入。静脈内または筋肉内に0.5mlの2.5％溶液のベンゾヘキソニウム型の神経節遮断薬を1日4回; プロリリンの0.1％溶液1mlの皮下投与。

治療活動の複合体における治療の有効性を高めるために、UFOACのセッションを含めることは合理的である。UFOACの作用の効果は、治療手段の組成に高圧酸素補充（HBO）が補充された場合に増加する。すべての種類の膿性敗血症性感染症には、体の酸素飢餓が伴い、これは高圧酸素療法の使用によって非常にうまく矯正される。加えて、HBOは殺菌性、静菌性および殺菌性を有する。HBO は、病変内の組織P ₀₂を増加させ、抗生物質の効果を増加させる。この点で最も実証的なのは、嫌気性病原体に対するHBOの役割である。HBO療法の最適なモードは、1.5-3気圧（147.1-294.3kPa）の圧力であり、セッションの持続時間は45-60分であり、治療コースは1日または1日おきに6-7セッションである。

UFOAKは体外への吸入（HS）と組み合わせることができます。早期腹膜炎の治療において、GEは単独で使用する場合にも有効である。これは、重いセッション後の患者の健康が低下する改善留意白血球増加症、脳症、正常な呼吸、血中ビリルビンの低下症状が、改善されたタンパク質含有量をクレアチニンの減少です。

近年では、強力な生物学的フィルタ、吸着剤と患者の血液中を循環する微生物や毒素を大量に破壊されたドナー豚の脾臓、に灌流敗血症の状態の治療の成功が報告されています。さらに、脾臓の異物灌流は強力な免疫刺激効果を与える。

したがって、唯一の早期診断、救済方法および治療方法、婦人科医、外科医および蘇生剤の密接な相互作用の明確な使用は、腹膜炎のような重症病理の治療に成功を保証することができる。

概して、骨盤内の腹膜炎の治療は、保存的方法によって行われる。患者は、本格的な倹約食を休む必要があります。胃の底には、氷で泡を定期的に塗布することをお勧めします。

医学的手段の複合体における主導的役割は、抗菌療法に属し、同じ原則に従って行われ、重症形態の子宮付属物における急性炎症プロセスを治療する。解毒の目的は、タンパク質溶液、レオロジー的に活性な血漿代替薬、生理食塩水、グルコース、血腫を含む輸液 - 輸血療法の役割を果たす。日中に重度の中毒があると、2〜3リットルの液体が投与され、利尿の減少の場合には、利尿薬が処方される。

一組の治療剤には、脱感作性、非特異的な抗炎症性および鎮痛薬、ビタミンが含まれる。自己血の紫外線照射のセッションを行うことをお勧めします。

外科的治療には、卵円孔膿瘍、卵円孔卵巣膿瘍または卵巣膿瘍の背景に対して生じる骨盤腹膜炎が必要である。そのような場合、骨盤腹膜炎は、特に嫌気性菌による好気性感染の関連によって引き起こされる場合、保存的治療には乏しいため、長期かつ重度の経過を特徴とする。

2つの形態の骨盤腹膜炎の治療は、その発生原因によって根本的に異なる。

1. 場合に特定の「アップリンク」pelvioperitonita処理は、ベースは、治療薬の活性（抗菌及び注入）の治療および化膿性滲出液の排出（外科的治療成分）である場合、急性炎症の軽減を目的とした術前の準備に構成された原理に従って行われます。「小さな」外科的介入の方法は異なっていてもよい。化膿性分泌物を除去する最も簡単で最も簡単な方法は、子宮、直腸膣円蓋を介して深化を穿刺することです。しかし、この段階で外科的治療の最も効果的な方法はpelvioperitonitom「上昇」起源を持つすべての患者のために示されている腹腔鏡検査、と考えるべきである、とその使用は出産の予後を改善するために、未経産の患者で義務付けられて。腹腔鏡の十分な量は、細菌及び顕微鏡検査のためにその壁と化膿性滲出液を真空排気します。（膣穿孔オリフィスを通した）経膣および排膿を伴う。術後に積極的に2〜3日間排水-吸引を洗い流す行い、輸液療法は、6ヶ月間、その後のリハビリで吸収製剤を適用し、抗菌続けます。
2. 化膿の形成を伴う急性pelvioperitonita患者の存在下での保存的治療のみ急性炎症過程の軽減を目的とした併用療法の第一段階として考えられ、今後の動作のための最適な条件を作り出すことができる付属器。骨盤腹膜炎の治療の特異性は、術前の期間に抗生物質治療を処方してプロセスの一般化を防ぐ必要があることである。膿性滲出液が排出されると、解毒および患者の手術準備の効果が有意に増加する。この場合の排液は、炎症過程の緩解の状態で手術を行うことを可能にする複雑な術前準備の要素としてのみ考慮されるべきである。メイン排水事業は、穿刺とvaginotomy、それはあなたがより大きな効果を得ることができ、その後の吸引、フラッシング排水を想定した場合、最後の専用ケースで実行する必要があります。それ以外の場合は、単一の穿刺に限定されます。

化膿性卵管形成および骨盤 - 腹膜炎を有する患者における術前準備の期間は、治療の効果に依存する：

• プロセスの好都合な経過および化膿性炎症の寛解により、集中治療の寛解の段階が手術に最適であると考えられるので、集中的な保存的治療は5〜6日間持続することができる。このような患者の外科的介入の実施を遅らせたり、病院からそれらを処方することは、感染の新たな活性化の時期が予測不可能であり、その重症度が比例して大きくなるため、さらに多くする必要があります。
• 集中治療の効果がない場合、生命を脅かす合併症の可能性が高まるため、患者は最初の24時間以内に手術を受けなければならない。
• 負の動態が現れる場合（感染 - 拡散性の膿性腹膜炎または敗血症の一般化の徴候）、術前の準備の後、1〜1.5時間の緊急外科的介入が必要である。