腹膜炎 - 症状

婦人科患者のびまん性腹膜炎の症状は非常に明確です。腹腔内に急性または慢性の化膿性病巣がある場合、腹痛が出現または増強し、嘔吐や心拍数の増加を伴います。痛みは、動き、咳、体位の変化により増強します。重症の場合、チアノーゼ、四肢冷感、そして時には悪寒や虚脱が観察されます。患者を診察すると、皮膚の蒼白、さらには灰色がかった色合いが見られ、腹部は呼吸行為に参加しなくなり、舌は乾燥して舌苔がつきます。脈拍はより頻繁で弱くなります。触診は腹部のほぼすべての部分で痛みを伴い、上部は下部よりも敏感です。腹部は常に緊張しています。前腹壁の筋肉の緊張は、浅い触診でも判定されます。深部触診は不可能です。

腹膜刺激症状（シェトキン・ブルンベルク法、メンデル法）は、通常、発症初期には陽性です。しかし、病状が進行し中毒が進むにつれて、これらの症状は不明瞭になり、稀ではあるものの、全く確認できない場合もあります。中毒期には、局所症状は緩和される一方で、中毒の全身症状、特に腸麻痺が悪化します。医師は、付属器の化膿性形成物の穿孔やびまん性腹膜炎を呈する患者を繰り返し観察してきました。これらの患者では、手術中に自由腹腔内に最大1～1.5リットルの液状膿が検出されましたが、腹膜刺激症状は陰性でした。

進行性腹膜炎の主症状は進行性腸麻痺であり、聴診、超音波検査、X線検査で必ず検出されます。腹膜炎の中毒期には、顕著な腹部膨満、嘔吐、便の停滞が観察されます。腸音は、最初は散発的な飛沫音として聴取されますが、その後完全に消失します（「デッド」サイレンス）。腹部大動脈の拍動が聴取されます。打診では、腹腔内の遊離液（膿）が確認できます。

末期は、無力症、時には錯乱状態を特徴とします。患者の容貌は特徴的で、いわゆるヒポクラテス顔（ヒポクラテス顔）と呼ばれます。これは、極度の衰弱、尖った顔貌、くぼんだ目、大量の汗で覆われた青白いチアノーゼ状の顔です。特徴的な「糞便」臭を伴う停滞した内容物を大量に嘔吐し、便秘は衰弱性の下痢に変化します。多臓器不全が進行し、臨床的には呼吸困難、乏尿、皮膚および粘膜の黄疸、徐脈に代わる極度の頻脈が出現します。

嫌気性微生物叢によって引き起こされる腹膜炎には、創傷分泌物の不快な特有の臭い、滲出液の黒色または緑色、組織内の気泡の存在、炎症病巣の壊死、敗血症性血栓性静脈炎など、多くの臨床的および微生物学的特徴があります。

腹膜炎の鑑別診断

ほとんどの場合、腹膜炎は急性骨盤腹膜炎と区別する必要があります。

術後産科腹膜炎（帝王切開後腹膜炎）の特徴は以下のとおりです。

1. 病気の段階が明確でないこと（主に反応期の「曖昧さ」）は、感染の最初の臨床兆候が現れたときに、時には「予防的に」、鎮痛剤、腸刺激剤、抗菌剤などの集中治療を行うことと関連しています。
2. 観察期間中の「局所」症状の主な顕著な悪化、すなわち子宮内膜炎の適切な治療による良好な経過が見られないこと：
   • 検査の結果、子宮が通常の産後復古の時期に相当する大きさを著しく超えており、輪郭が乏しいか全く形成されておらず、触診すると非常に痛い。
   • 生殖管からの分泌物が膿性または腐敗性になる（臭いはわずかなものから非常に不快なものまで）。
   • 腹腔内に病的な滲出液（滲出液）が出現していることを示す、腸管壁の張り出しが現れます。直腸検査では、直腸の前壁の張り出しと痛みによって病的な滲出液の存在が確認されます。
3. 感染の一般化を示す症状の出現:
   • 全身状態の悪化および腹痛の出現;
   • 中枢神経系の損傷の症状（興奮または抑制）を含む中毒症状の出現または急激な増加。
   • 腸麻痺の症状の出現、激化または再発、強力な治療法にもかかわらず腸麻痺が持続すること。
   • 多臓器不全（腎臓、肝臓、呼吸器、心臓）の症状の出現。

現実的に最も困難かつ責任の重い課題は、子宮内膜炎患者における腹膜炎発症の時期を特定することです。一連の症状を正しく解釈することで、子宮内膜炎と帝王切開後腹膜炎の鑑別診断が可能になります。