小児の心電図の特殊性

小児の心電図は心臓疾患の診断に重要です。心電図の測定方法、誘導システム、そして測定方法の理論的根拠は、すべての年齢層で共通です。しかし、個々の心電図指標の年齢差により、小児の心電図結果の解釈はより複雑になります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

小児の心電図波形と間隔

P波は心房心筋における興奮の広がりを反映します。波の前半から心尖部にかけては右心房の興奮に、後半は左心房の興奮に相当します。健康な小児におけるP波の持続時間は0.1秒を超えません。III標準誘導では、この波は陰性、二相性、または平滑化することがあります。

PQ間隔またはPR間隔は、P波と、P波からQ波またはR波までの等電位線から構成されます。間隔は脈拍数に応じて変化し、正常値は表から推定されます。

Yu. M. Belozerovによる小児のPQ間隔とQRS波（II誘導における秒単位の持続時間）

年齢、 年	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0.08	0.10	0.13	0.053	0.065	0,077
2	0.08	0.11	0.14	0.053	0.065	0,077
3	0.08	0.11	0.14	0.053	0.064	0,077
4	0.08	0.12	0.14	0.063	0.072	0.082
5	0.09	0.12	0.14	0.063	0,070	0.083
6	0.09	0.12	0.15	0.053	0.068	0,079
7	0.10	0.12	0.15	0.062	0.067	0.081
8	0.10	0.13	0.16	0.053	0.067	0.081
9	0.10	0.13	0.17	0.053	0.073	0.085
10	0.11	0.14	0.17	0.053	0.072	0.086
11	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.085
12	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.086
13	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
14	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
15	0.12	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087

新生児では間隔は 0.08～0.14 秒、乳児では 0.08～0.16 秒、年長児では 0.10～0.18 秒です。Q 波は小児 ECG で最も不安定な要素です。健康な子供は多くの場合、III 誘導で深い Q 波を示します。R 波は常に上向きです。新生児は、同じ誘導内で波の高さが変動する (電気的オルタナンス) という特徴があります。S 波は一定でない負性です。幼少期には、標準的な I 誘導で深い場合がよくあります。心室 QRS 群と T 波は、心室筋の興奮の拡散 (脱分極) とこの興奮の減衰 (再分極) を反映しており、小児での合計持続時間は 0.35～0.40 秒を超えず、心拍数と密接に関連しています。

この期間全体が心臓、より正確には心室の電気的収縮期とみなされます。MK・オスコルコワは、興奮期（Q波の開始からT波の開始までの期間）と興奮終結期（T波の開始から終了までの期間）を別々に計算することを識別し、推奨しています。

胸部誘導では、R波とS波の比率は加齢とともに大きく変化します。これらの比率は、心臓の電気軸の変化と同様に、新生児や幼児における右心室の解剖学的、ひいては電気生理学的優位性によるもので、加齢とともに低下します。しかし、生後数週間で解剖学的優位性がすでに消失し、主要誘導における比率の電気的優位性と心臓の電気軸のシフトが生後6か月で消失した場合、胸部誘導によると、心室活動比率の再構築は最大5〜6年続く可能性があります。これはおそらく、生後数年間に起こる心臓の回転と右心室と胸壁の癒着度の変化によるものです。胸部誘導におけるR波とS波の振幅が等しい領域は、遷移領域と呼ばれます。新生児では、右室優位のV5誘導に該当します。生後1ヶ月で、移行帯はV3-4誘導に移行します。1歳になると、移行帯はV2-V3領域になります。この時期には既に右室優位は消失していますが、左室優位も存在しません。このような関係は、5～6歳までの小児で持続することがあります。しかし、多くの場合、6歳までに、移行帯はV2誘導に移行し、V1を除くすべての胸部誘導でR波が優位になります。同時に、R波が深くなり、左室優位の電位が確認されます。

心電図の波形と間隔の変化

P 波の方向の変化は病的なものである可能性があり、つまり、I、II、V 誘導で陰性に遷移するか、aVR 誘導で陽性に遷移する可能性があります。

P波の高さが尖端とともに上昇することは右房肥大を示唆し、P波の拡大と分裂の組み合わせは左房肥大を示唆します。PQ間隔の延長は房室伝導の障害、すなわちブロックを示唆し、PQ間隔の短縮はWolff-Parkinson-White症候群（WPW）またはその亜型の重要な徴候です。これらの症候群は、伝導系の先天異常を特徴づけ、小児におけるリズム障害の発生の根底にあります。

心室 QRS 群の延長は、房室脚ブロック、心室性期外収縮、心室発作性頻拍、および心室肥大で発生します。

肥大は複合体の歯の電圧の上昇を伴うこともあります。

複合体の電圧の低下は、心筋に原因があり、心筋ジストロフィーまたは心筋の炎症性変化によって引き起こされる場合があり、また小児の皮下脂肪層の厚さが厚いことによる電位伝導性の違反、心膜の炎症性浮腫または心膜水腫の発生によっても引き起こされる場合がある。

心室複合体の歯状突起の肥厚、鋸歯状突起、および歯状突起の分裂は小児によく見られ、1つの誘導ではなく2つまたは3つの誘導で観察され、かつ歯状突起の先端付近に位置し、十分な振幅を有する場合にのみ診断的価値を有します。このような場合、心室筋を通じた興奮の伝播に障害があると考えられます。

右胸部の誘導における Q 波の存在は、多くの場合、高い R 波と組み合わせて、右室肥大を示します。

Q波の変化は心電図診断において非常に重要です。深く、しばしば幅の広いQ波とR波の減少、そしてST間隔とT波の連続的な変化の組み合わせは、局所性心筋障害の症状群です。ST間隔はまず等電位線を上回り、その後低下し、T波は陰性となります。この症状群の異なる誘導における局在に基づいて、病変の部位を大まかに判断することができます。

• 左心室の後壁 - II、III、aVF 誘導、V1-2 誘導の R 波の同時拡大。
• 前壁 - V3-4 を誘導します。
• 心臓中隔 - V1-2 誘導。
• 前中隔領域 - V1-4 を誘導します。
• 側壁 - I、aVR、V5-6 誘導。
• 前外側壁 - I、aVR、V3-6 誘導。
• 下壁 - II、III、aVF 誘導。

異なる誘導におけるR波の振幅は、主に心臓の電気軸の位置によって決まりますが、II誘導で最大となる場合が最も多いです。V5誘導のR波の振幅がV6誘導のR波の振幅よりも大きい場合、心臓の位置が変化していると推測できます。標準誘導におけるR波の振幅の変化は、R波と同等、あるいはそれ以上になることもあり、電気軸が急激に右に偏位したいわゆる垂れ下がった心臓を呈する、顕著な無力症体質の健康な小児に認められます。同様の所見は、肺循環圧の上昇を伴う患者にも認められます。これは、慢性肺疾患または肺循環のオーバーフローを伴う先天性心疾患の結果として生じる可能性があります。ST部分の位置の変化（等電位線の上または下）とT波の位置の変化（T波の拡大、反転または二相性、減少または増加）は通常、一緒に考慮され、再分極期の障害を示します。これらの障害の発生原因は多岐にわたります。小児期では、最も一般的な原因は心臓外、特に電解質異常です。心室複合体末端部の画像は、小児における低カリウム血症、高カリウム血症、低カルシウム血症、高カルシウム血症の診断と経過観察によく用いられます。この部分の変化は、心筋性低酸素症、心筋炎、心膜炎の特徴を示すことがあります。心電図のこの部分の二次的な障害には、心室肥大、房室脚ブロック、心室性期外収縮、発作性頻拍が伴います。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

小児および青少年の集団スクリーニング中に検出された心電図の変化

集団予防検査群で用いられる心電図検査は、心血管系の疾患とは明らかな関連性のない様々な特徴や心電図症候群、すなわち完全にまたは実質的に健康な小児および青年における心血管系の疾患との関連性のない様々な特徴や心電図症候群を高頻度で検出することを可能にする。一方で、これは心電図検査を非常に高感度な検査法として特徴づけ、小児の身体状態における広範な機能的および代謝的変化を検出できるものとしている。他方では、このような検査中に明らかになる電気生理学的所見の中には、臨床的に重要な様々な現象が存在する可能性があると確信されている。心臓構造の純粋に加齢に関連した発達および分化の過程の複雑さ、これらの過程における純粋に成長および蓄積の過程と吸収・破壊の過程の両方の関与を考慮すると、実質的に健康な小児における心電図変化の一部は、心臓の正常な成長および発達における矛盾や再構築を正確に反映していると考えられる。検出された徴候や症状の一部は、心筋における早期かつ亜臨床的に進行している病理学的プロセス（ジストロフィー、異形成、炎症、免疫など）を反映している可能性も否定できません。また、心膜や血管の過去の疾患の残存変化が心臓に認められる場合もあります。医師は、このような微小な徴候や疾患の前兆となる徴候に対して、非常に注意深く対応する必要があります。

蓄積された経験により、比較的頻繁な ECG の変化と最小限の ECG の変化を 2 つのグループに分けることができます。

1. 加齢に伴う正常な変異または加齢に伴う一時的な現象として分類できる心電図症候群:
   • 中等度の洞性頻脈および徐脈;
   • 平均右心房リズム;
   • ペースメーカーが心房を通って洞結節と中心房および自動性中枢の間を移動する（14～15歳の小児の場合）
   • ECG歯の呼吸性交代リズム;
   • V3誘導のR波の「不全」;
   • リッジ症候群- 右室上室リッジの興奮遅延 - V1 誘導および/または V2 誘導の S 波の拡大。
2. 正常と病理の中間に位置する ECG 症候群、または子供の詳細な追加検査、観察、および ECG 変化の進行の追跡が必須となる境界症候群:
   • 心拍数が100回/分を超える洞性頻脈。
   • 心拍数が55回/分未満の洞性徐脈。
   • 16～18歳の小児における平均的な右心房調律および洞結節と中心房自動性中枢間のペースメーカーの移動。
   • 心房リズムの低下;
   • 上室性期外収縮;
   • 2度洞房ブロック、1度房室ブロック、房室束左脚の前上枝または後下枝の不完全ブロック。
   • PQ間隔短縮現象;
   • 心室性期外再分極症候群。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

異なる年齢の小児におけるQRS波心電図

心室複合体の解析は、心筋の電気的活動の特性評価に重要です。心室複合体は、電気的収縮期の持続時間、収縮期指数（電気的収縮期の時間とRR周期全体の持続時間の比）、そして興奮時間と興奮停止時間の比によって記述されます。電気的収縮期の持続時間の変化は、心筋の機能状態の異常を示唆します。

心臓の電気軸は、心室の電気活動の片側優位性の程度と胸腔内の心臓の位置によって決まります。これは、2つの標準誘導（IおよびIII）のR波とS波の比と、これらの値をアイントホーフェンの三角形の対応する座標に配置することで測定されます。新生児では、心臓の電気軸の右への急激な偏向が認められ、角度値は平均で+135°から+150°に達します。このような偏向は比較的短期間で持続することはなく、3か月から1年の間に90〜75°に減少し、年長児では平均約35°になることがあります。年齢に特有の電気軸の位置は、心臓の心室の1つに閉塞または肥大が発生すると、大幅に変化する可能性があります。

Tベクトルの電気軸は心臓の電気軸（QRS）と隣接する角度を形成し、この角度は新生児で最大になります。この角度は75～85°に達します。その後、この角度は大幅に減少します。

小児の心電図モニタリング

過去 1 ～ 2 十年の間に、心電図データを連続的に記録し、自動的に分析する方法がますます普及してきました。

この目的のために、心電図を連続的または断続的に記録できる携帯型記録装置が開発されました。この装置は、3～4歳のお子様でも、家事や遊びのあらゆる活動を妨げることはありません。最も興味深く、情報量が多いのは、夜間の睡眠中の心電図記録です。ホルター心電図モニタリングは、以下の場合に使用されます。

• 発生リスクの高い患者群における不整脈を特定する（先天性心疾患、心筋症、原発性肺高血圧症など）。
• 子どもの健康状態に定期的または繰り返し起こる障害（心臓の痛み、脱力感、めまい、失神）が不整脈性であるかどうかを確認する。
• 小児における既に特定されている心拍リズム障害の頻度、構造および周期性を評価すること。
• 実施された治療措置の有効性を評価するため。

一見健康な小児におけるホルター心電図モニタリングにより、心拍リズムの乱れの頻度、夜間睡眠が様々なリズムおよび心電図指標に及ぼす影響、そして睡眠中に健康な小児の100%にみられる1～1.4秒間の心拍リズムの一時停止の存在について、全く新しい知見が得られました。正常な心拍リズムと病的な心拍リズムを評価するための追加基準の作成が必要となっています。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]