原発性肺高血圧症：原因、症状、診断、治療

原発性肺高血圧症は、原因不明の肺動脈内の圧力の一次性の持続的上昇です。

この疾患は、同心円状の線維化、肺動脈とその枝の中膜の肥大、および複数の動静脈吻合を基礎としています。

原発性肺高血圧症の原因と病態は不明です。病態に関しては2つの仮説があります。

1. この病気は遺伝的に決定され、血管緊張の中枢調節の違反に基づいています。
2. この疾患は、活性血管収縮因子（セロトニン、エンドセリン、アンジオテンシンII）の産生における先天性または後天性の障害を基盤とし、血小板凝集能の亢進と肺の微小循環床における微小血栓の形成を伴います。肺血管のリモデリングが進行します。

Yu. N. BelenkoviとE. Chazova（1999）は、原発性肺高血圧症を4つの形態学的タイプに分類しています。

• 複合体形成性肺動脈症 - 肺の筋動脈および細動脈の損傷（このプロセスは可逆的です）
• 再発性肺血栓塞栓症 - 筋性動脈および肺細動脈の器質性閉塞性病変。組織化年齢の異なる血栓。
• 肺静脈閉塞症 - 小肺静脈および細静脈の内膜の増殖および線維化、毛細血管前血管の閉塞。
• 肺毛細血管腫症は良性で転移のない血管形成です。

原発性肺高血圧症の症状

1. 最も典型的な自覚症状は、少しの運動でも窒息感を感じる、急激な疲労感、時には胸痛や動悸、失神、めまいなどです。
2. 診察の結果：息切れ、顕著なびまん性チアノーゼ、痰を伴う咳がない、末節骨が「ドラムスティック」状、爪が「時計の皿」状に変化。
3. 肺循環における高血圧危機がしばしば観察されます（「肺心臓」の記事に記載）。
4. 原発性肺高血圧症の客観的症状は2つのグループに分けられます。

右室心筋肥大の兆候：

• 心窩部領域の右心室の収縮期拍動。
• 右心室による心臓鈍麻の境界の拡大;
• ECGの変化（「肺心臓」を参照）
• 放射線学的症状：患者の右前斜位における右心室（肺動脈幹）の流出路の突出。右心室肥大の程度が増すにつれて流入路も変化し、左前斜位における右心室弓の高さが増加します。心室は胸部の前外側輪郭に近づき、最大の凸面は横隔膜に向かって移動し、心横隔膜角の鋭さが減少します。心臓拡張の兆候には、心臓の左右への膨張、心横隔膜角の直線化などがあります。その後、三尖弁の相対的な機能不全の結果として、右心房の膨張の兆候が現れます。左斜位では右心房が右心室弓の上方に前方に突出し、前方位では右心房の増加が心臓の右横径の増加につながります。
• 右室拡大の心エコー所見。右室不全が進行すると、肝臓が腫大し、浮腫と腹水が出現します。

肺高血圧症の兆候：

• 肺動脈の第2音の強調とその分裂;
• 肺動脈の打診拡張;
• 肺動脈弁の相対的不全により引き起こされる肺動脈上の拡張期雑音。
• 胸部X線写真では、肺動脈幹の突出、主枝の拡張、小枝の狭窄が見られます。

5. 原発性肺動脈性高血圧症の最終診断は、心臓カテーテル検査、肺動脈カテーテル検査、および血管心肺造影検査の結果に基づいて行われます。これらの検査により、先天性心疾患を除外し、肺高血圧症の程度と右心負荷を判定し、正常な肺毛細血管圧で全肺抵抗が極めて高い状態を判定することができます。血管肺造影検査では、動脈瘤状に拡張した肺動脈幹、その太い枝、そして肺末梢部の動脈の狭窄が認められます。肺動脈の分節枝は、高度の肺高血圧症により切断されたかのようになり、小枝は観察されず、実質層は検出されません。血流速度は著しく低下します。造影剤の導入後に肺高血圧危機が発生し、患者の回復が困難になる可能性があるため、血管心臓造影検査は、特別な設備を備えたX線手術室でのみ、細心の注意を払って実施する必要があります。
6. 肺の放射性同位元素スキャンにより、同位元素の取り込みが広範囲に減少していることが明らかになりました。

原発性肺高血圧症のスクリーニングプログラム

1. 一般的な血液検査と尿検査。
2. 血液生化学: タンパク質およびタンパク質分画、血清ムコイド、ハプトグロビン、CRP、シアリン酸。
3. 心電図。
4. 心エコー検査。
5. 心臓と肺のX線写真。
6. スパイロメトリー。
7. 心臓および肺動脈カテーテル検査。
8. 血管心肺造影検査。
9. 放射性同位元素による肺スキャン。

原発性肺高血圧症の治療

原発性肺高血圧症は原因不明の疾患であり、肺動脈枝の壁の内皮への一次損傷、同心円状の線維化および壊死を特徴とし、肺循環の圧力の急激な上昇と右心の肥大を引き起こします。

病因論的な治療法はありません。病因論的治療の主な原則は次のとおりです。

1. 等尺性負荷の制限。
2. 肺感染症の積極的治療。
3. 血管拡張薬による治療：
   • カルシウム拮抗薬（通常はニフェジピン、ジルチアゼム）による治療。カルシウム拮抗薬に感受性がある場合、5年生存率は95%、感受性がない場合、36%です。カルシウム拮抗薬に感受性がある場合、長期の複数年治療により、機能クラスの改善と右室肥大の進行の回復が認められます。カルシウム拮抗薬への感受性は症例のわずか26%に認められます。
   • プロスタサイクリン（血管内皮細胞から産生され、顕著な血管拡張作用および抗血小板作用を有するプロスタグランジン）を用いた治療は、他の治療法に抵抗性のある原発性肺高血圧症の治療に用いられます。プロスタサイクリンによる治療は、肺血管抵抗および肺動脈の拡張期血圧の持続的な低下をもたらし、患者の生存率を向上させます。
   • アデノシンによる治療は、肺動脈系の圧力が急激かつさらに上昇する（いわゆる肺循環の危機）状態で行われます。アデノシンは、50mcg/kg/分の初期速度で静脈内投与され、2分ごとに最大有効速度まで増量されます。肺血管抵抗は平均37%減少します。アデノシンの持続時間は極めて短いものの、強力な血管拡張作用により、単回投与でも安全かつ効果的です。
4. 抗凝固薬（特にワルファリン、初期投与量は1日6～10mg、部分活性化トロンボプラスチン時間の管理下で徐々に減量）による治療は、微小循環系の状態を改善し、患者の生存率を高めます。抗凝固薬による治療は、その使用に対する禁忌（出血性素因、十二指腸および胃の潰瘍性疾患）がない場合に実施されます。抗血小板薬（アスピリンを1日0.160～0.325mg、長期投与）による治療の方がより適切であるという見解もあります。
5. 右心房内の圧力が著しく上昇し、右心室不全の症状が現れる場合には、利尿薬による治療が処方されます。
6. 重度の低酸素血症には酸素療法が処方されます。
7. 急性右室不全の場合、ドブタミンを2.5～15 mcg/kg/分の用量で投与して治療を行います。10 mlの溶媒（5%グルコース溶液）を250 mgの薬剤粉末が入ったバイアルに入れ、すべてを500 mlの5%グルコース溶液が入ったバイアルに移します（この溶液1 mlには500 mcgの薬剤が含まれ、1滴は25 mcgです）。

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