呼吸停止

肺でのガス交換の停止（呼吸停止）が5分を超えると、生命維持に必要な臓器、特に脳に損傷を与える可能性があります。

呼吸機能がすぐに回復することができないならば、ほとんど常に、心停止は次に起こります。

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原因 呼吸を止める

呼吸停止は、気道閉塞、神経障害および筋肉障害における呼吸抑制、および薬物の過剰摂取によって引き起こされる可能性があります。

上気道または下気道の閉塞が考えられます。3ヶ月未満の子供は通常鼻を通して呼吸します。したがって、彼らは鼻からの呼吸に違反して上気道の閉塞を経験するかもしれません。意識障害の場合には、どの年齢でも筋肉緊張の喪失は舌の落下による上気道の閉塞を招く可能性があります。上気道の閉塞のその他の原因は、血液、粘液、嘔吐、または異物です。声帯のけいれんや腫れ。下咽頭の炎症、気管。腫れや外傷。先天性発達障害を有する患者では、閉塞を受けやすい異常に発達した上気道がしばしば遭遇する。

下気道の閉塞は、誤嚥、気管支痙攣、肺炎、肺水腫、肺出血および溺水によって発生する可能性があります。

中枢神経系（ＣＮＳ）障害による呼吸パターンの衰弱は、薬物の過剰摂取、一酸化炭素中毒またはシアン化物、ＣＮＳ感染、心臓発作または脳幹における出血および頭蓋内圧亢進に起因し得る。呼吸筋の衰弱は、脊髄の損傷、神経筋疾患（重症筋無力症、ボツリヌス中毒症、ポリオ、ギランバレー症候群）、神経筋ブロックを引き起こす薬の使用に続発することがあります。代謝障害を伴う。

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症状 呼吸を止める

患者が呼吸を停止すると、意識が乱され、皮膚がシアン色になります（重度の貧血がない場合）。低酸素の発症から数分後に助けがないと、心停止が起こります。

呼吸が完全に停止するまで、神経障害のない患者は興奮、混乱、呼吸困難の状態にあるかもしれません。頻脈が発生し、発汗が増加します。肋間腔と鎖骨上関節は認められます。ＣＮＳ疾患または呼吸筋力低下を有する患者は、弱い、困難な、不規則な、または逆説的な呼吸を経験する。気道に異物がある患者は、咳をしたり、窒息したり、首を向けたりすることがあります。

特に3ヶ月未満の乳児では、感染プロセスの発達、代謝障害または高価格の呼吸の結果として、無呼吸は、なんら驚くべき必要条件なしに急性に発症する可能性がある。

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処理 呼吸を止める

呼吸停止は診断上の困難を引き起こさない。診断と同時に治療が始まります。最も重要な課題は、気道閉塞の原因となった異物の検出です。もし存在するならば、口から口への呼吸またはマスクを通してのバッグは効果的ではないでしょう。気管挿管による喉頭鏡検査中に異物が検出されることがあります。

治療は、気道から異物を取り除き、何らかの方法でその開存性を確保し、機械的換気を行うことからなります。

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気道開通性の提供および管理

上部気道を開放し、機械的装置および／または補助呼吸を用いて空気循環を維持することが必要である。気道を制御するための多くの徴候があります。ほとんどの場合、マスクを使用すると一時的に十分な肺の換気が得られます。正しく行われれば、口から口への呼吸（または乳児の口から口へと鼻）も効果的です。

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上気道の衛生とメンテナンス

中咽頭の軟部組織の弱さに関連する閉塞は、首を伸ばすこと（頭を傾けること）と下顎を伸ばすことによって一時的に解消することができます。これらの操作のおかげで、首の前部の組織は隆起し、舌と後咽頭壁の間のスペースは解放されます。義歯または他の異物（血液、秘密）を伴う眼の口腔咽頭閉塞は、指または誤嚥によって除去することができますが、深度のずれの危険性があることに注意する必要があります（これは盲目的にこの手技を保持できない乳児および幼児において起こりやすいです）。喉頭鏡検査中は、より深い材料をマギル鉗子で取り除くことができます。

ハイムリック法 ハイムリッヒ法（妊娠して肥満している人では、上腹部を手で押す - 胸部）は、意識、ショックまたは無意識の患者の気道を制御する方法であり、他の方法による効果はない。

無意識の状態にある成人が仰向けに寝ています。オペレータは患者の膝の上に座ります。肝臓や胸部の臓器の損傷を防ぐために、手は決して剣状突起や下肋骨弓の上に置かないでください。手のひらや下垂体の手のひらは、剣状突起の下の上腹部に位置しています。秒針は最初のものの上にあり、上方向に強く押します。胸部の腕のスラストのために閉鎖された心臓マッサージのように配置されます。どちらの方法でも、異物を除去するのに6〜10回の強い衝撃がかかる場合があります。

成人患者の気道に異物がある場合、術者は背中を意識し、拳がへそと剣状突起の間に位置するように患者を両手で包み、2番目の手のひらが握ります。両手を内側と上方に押します。

年長の子供たちはハイムリッヒ法を使うことができますが、20kg以下（通常5歳以下）の体重で非常に穏やかな努力が必要です。

1歳未満の乳児では、Heimlich法は使用されません。幼児は逆さまにして片手で頭を支えながら、もう一方の人は後ろから5回吹きます。それから彼は救助者の太ももの上にひっくり返って彼の背中に横たわっているべきである間、それは子供の胸部を5回押すことが必要です。背中への打撃と胸部への衝撃のシーケンスは、気道が回復するまで繰り返されます。

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気道および呼吸装置

気道の開放後に自発呼吸がなく、装置がない場合、犠牲者の命を救うために口対口または口対口鼻呼吸を行うことが必要です。呼気には16〜18％のO 2と4〜5％のCO 2が含まれています - これは血液中のO 2とCO 2の適切なレベルを維持するのに十分です。

装置バッグマスクバルブ（ＭＣＭ）は、空気を再循環させないバルブを備えた呼吸バッグを備えている。この装置は気道を維持することができないので、低い筋緊張の患者は気道を維持するために追加の装置を必要とする。MKMの換気は、気管の鼻腔または気管内挿管まで続くことがあります。この装置の助けを借りて、追加の酸素供給が可能である。空気が胃に入るのを防ぐために5分間以上MKM換気を行う場合は、食道を閉塞するために輪状軟骨を圧迫する必要があります。

気道制御が必要な状況

クリティカル	緊急
心不全	呼吸不全
呼吸停止または無呼吸（例えば、中枢神経系の疾患、低酸素症、投薬中） 深部昏睡および舌閉塞および気道閉塞急性喉頭浮腫	呼吸補助の必要性（例えば、急性呼吸窮迫症候群、COPDまたは喘息の悪化、肺組織の広範な感染性および非感染性病変、神経筋疾患、呼吸器中心部の陥没、呼吸筋の過度の疲労）
喉頭痙攣喉頭の異物	低心拍出量または心筋障害を伴う、ショック状態の患者における呼吸補助の必要性
溺死 煙と有害化学物質の吸入	経口薬物過量摂取および意識障害患者の胃を洗浄する前
気道熱傷（熱的または化学的） 胃内容物の誤嚥	Oの非常に高い消費で2限られた呼吸リザーブ（腹膜炎）
上気道への外傷	重症患者における気管支鏡検査前
頭部または上部脊髄の損傷	意識障害のある患者、特に鎮静中にX線診断手技を行うとき

胃から空気を抜くために胃プローブが取り付けられています。これはMCMの換気中に確実にそこに到達します。小児用呼吸用バッグには、気道に生じる最大圧力を制限するバルブがあります（通常35〜45 cm水）。

口腔咽頭または鼻腔の気道は、軟部組織による気道閉塞を防ぎます。これらの装置は、意識のある患者に嘔吐の衝動を引き起こしますが、MKMによる換気を容易にします。口腔咽頭気道のサイズは、口の角と下顎の角度との間の距離に対応する必要があります。

喉頭マスクを中咽頭の下部領域に配置する。いくつかのモデルは挿管チューブを気管に導くことができるチャネルを有する。この方法は、最小限の問題を引き起こし、喉頭鏡検査を必要とせず、最小限の訓練を受けた人員によって使用され得るという事実により非常に普及している。

ダブルルーメン食道 - 気管チューブ（コンビチューブ）は、近位および遠位シリンダーを有する。盲目的にインストールされます。通常食道に入り、この場合、換気は1つの穴を通して行われます。それが気管に入ると、患者は別の開口部を通して換気される。このチューブをステージングする技術は非常に単純で、最小限のトレーニングしか必要としません。このテクニックは長期間の使用には安全ではないので、できるだけ早く気管挿管を受ける必要があります。この方法は、気管挿管の試みが失敗した場合の代替手段として、入院前の段階でのみ使用されます。

気管内チューブは、気道が損傷した場合に、誤嚥や機械的換気を防ぐために重要です。それを通して、下気道の修復が行われます。気管内チューブを取り付けるときは、喉頭鏡検査が必要です。気管挿管は、昏睡状態にある患者および長期間の機械的換気が必要な患者に適応されます。

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気管内挿管

気管挿管の前に、気道、換気、および酸素供給を行う必要があります。口腔気管挿管は、鼻気管よりも早く行われるため、重症患者や無呼吸に適しています。鼻気管気管挿管は、快適性が優先される場合、意識の維持、自発呼吸を伴う患者でより一般的に使用されます。

大きな気管内チューブには、吸引の危険性を最小限に抑える大容量かつ低圧のカフがあります。カフ付きチューブは、大人や8歳以上の子供に使用されますが、幼児や幼児に使用されることもあります。ほとんどの成人には、内径8 mm以上のチューブが適しています。それらはより小さい直径の管より好ましい。それらは気流に対するより低い抵抗を有し、それらは気管支鏡を可能にしそして機械的換気からの離脱の過程を容易にする。カフを１０ｍｌの注射器で膨張させ、次にカフ内の圧力を圧力計で調整する。圧力計は水の３０ｃｍ以下であるべきである。アート 6ヶ月までの子供のためにチューブの直径は3.0 - 3.5 mmです。6ヶ月から1年の間に - 3.5-4.0 mm。1歳以上の小児では、チューブサイズは式（年齢＋ 16歳）/ 4で計算されます。

挿管の前に、カフの膨張の均一性および空気漏れがないことを確認する。意識のある患者にとって、リドカインの吸入は操作をより快適にします。鎮静剤、迷走神経弛緩薬および筋弛緩薬は成人と子供の両方に使用されています。あなたはまっすぐなまたは曲がった刃の喉頭鏡を使うことができます。ダイレクトブレードは8歳未満の子供に使用するのが好ましいです。各ブレードの声門の視覚化の手法は多少異なりますが、いずれにせよ、それは明確にそれを視覚化することができなければならない、そうでなければ食道挿管が可能性があります。声門の視覚化を容易にするために、輪状軟骨への圧力が推奨されます。小児科診療では、気管内チューブには常に取り外し可能な導体を使用することをお勧めします。気管挿管後、導体を取り除き、カフを膨張させ、マウスピースを装着し、チューブを口の角および上唇に石膏で固定する。アダプターを使用して、チューブを呼吸用バッグ、T字型加湿器、酸素源または人工呼吸器に接続します。

気管内チューブが適切に取り付けられている場合、胸部は手動換気で均等に持ち上げられるべきであり、肺の聴診中に両側で対称的に呼吸が行われるべきであり、心外膜に無関係な騒音があるべきではない。チューブの正しい位置を決定するための最も信頼性の高い方法は、呼気中のCO2濃度を測定することです。保存された血液循環を持つ患者にCO2がないことは食道挿管を示します。この場合、新しいチューブで気管の挿管を行う必要があります。その後、以前に取り付けたチューブを食道から取り除きます（これにより、チューブを抜いて逆流が発生したときに誤嚥の可能性が低くなります）。肺の表面上で呼吸が弱くなったり、なくなったりすると（通常は左）、カフは収縮し、一定の聴診管理下でチューブは1〜2 cm（乳児では0.5〜1 cm）締め付けられます。気管内チューブが適切に取り付けられている場合、切歯または歯茎のレベルのセンチメートルマークは、チューブの内径の3倍の大きさでなければなりません。挿管後のX線検査により、チューブの正しい位置が確認されます。チューブの端は声帯の2 cm下、気管分岐部の上にします。チューブのずれを防ぐために、両肺の定期的な聴診をお勧めします。

追加の装置は、困難な状況（頸椎の外傷、大きな顔面の外傷、気道の異常）で挿管を容易にすることができます。時々、光のある導体が使用され、チューブの正しい位置で、喉頭の上の皮膚がハイライトされ始めます。別の方法は、皮膚および輪状突起膜を通って導体の口の中へ逆行伝導することである。次に、この導体に沿って気管内チューブを気管に挿入する。別の方法は、気管内への気管への挿管であり、これは口または鼻を通して気管内に行われ、次いで挿管チューブがそれを覆って気管内に滑り込む。

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経鼻挿管挿管

経鼻気管内挿管は、喉頭鏡検査なしで保存された自発呼吸を伴う患者において行われてもよく、これは頸椎の損傷を有する患者において必要とされ得る。鼻粘膜の局所麻酔後およびそれを通して、チューブをゆっくりと喉頭より上の位置に保持する。吸入すると、声帯が開き、チューブが気管内に素早く保持されます。ただし、気道の解剖学的な違いにより、この方法は通常お勧めできません。

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気道開通性の回復のための外科的方法

異物または大規模な傷害が上気道の閉塞または他の方法で換気を回復できなかった場合、気道を回復するために外科的方法に頼る必要があります。

輪状発熱性は緊急事態でのみ使用することができます。患者は仰向けになり、クッションが肩の下に置かれ、首が曲がりません。消毒剤で皮膚を治療した後、喉頭を片手で保持し、気管に入る前に正中線に沿ってブレードで皮膚、皮下組織および輪状輪状膜を切開する。気管の穴を通して気管切開チューブのサイズに対応して保持されます。地域社会が襲う状況では、生命が脅かされるときは、空気の通り道を取り戻すために適切な中空管を使用できます。他の機器が利用できない場合は、12Gまたは14Gの静脈内カテーテルを使用できます。手で喉頭を握りながら、カテーテルを正中線に沿って輪状甲状腺膜を通して案内する。吸引検査を実施することは、大きな血管への損傷を明らかにします；気管の内腔へのその通過の間、気管の後壁の穿孔の可能性について覚えていることは必要です。カテーテルの正しい位置は、それを通る空気の吸引によって確認されます。

気管切開術はより複雑な処置です。手術室で外科医によって行われるべきです。緊急の状況では、気管切開術を実行するときには、凍結切開術を実行するときよりも複雑になります。必要ならば、48時間以上人工呼吸、できれば気管切開術。手術室に搬送できない重症患者のための代替手段は経皮的穿刺気管切開術である。気管切開チューブは、皮膚の穿刺および１つ以上の拡張器の連続的導入の後に挿入される。

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挿管の合併症

気管挿管中に、唇、歯、舌、喉頭蓋、喉頭組織に損傷を与える可能性があります。機械的換気の状態で食道に挿管すると、胃の伸張（めったに壊れない）、逆流および胃内容物の誤嚥につながることがあります。気管内チューブは声帯の伸張を引き起こします。その後、喉頭狭窄が発症することがあります（通常3〜4週間）。気管切開術のまれな合併症は、出血、甲状腺損傷、気胸、再発性神経損傷および重要な血管です。

挿管のまれな合併症は、出血、瘻孔および気管狭窄です。気管内チューブのカフを高圧にすると、気管粘膜に侵食が起こる可能性があります。大容量の低圧カフ付きチューブを適切に選択し、カフ内の圧力を定期的に監視することで、虚血性壊死のリスクを減らすことができます。

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挿管で使用される準備

脈拍または意識がないときの無呼吸では、前投薬なしに挿管を行うことが可能であり（そして必要である）。残りの患者には前投薬が行われるため、挿管をより簡単にし、この処置中の不快感を最小限に抑えることができます。

前投薬 患者の状態が許せば、１００％Ｏ_２の酸素化を３〜５分間前に実施する。これは4〜5分間無呼吸の間に十分な酸素化を確実にするでしょう。

喉頭鏡検査は、心拍数の増加、動脈圧の増加、そしておそらく頭蓋内圧を伴う交感神経系の活性化を引き起こす。この反応を弱めるために、鎮静および筋痛症の１〜２分前に、リドカインを１．５ｍｇ ／ ｋｇの用量で静脈内投与する。小児および成人では、挿管はしばしば迷走神経反応（著しい徐脈）を示すので、アトロピン0.02 mg / kgを静脈内投与する（乳児には少なくとも0.1 mg、小児および成人には0.5 mg）。一部の医師は、前投薬において、全用量のサクシニルコリンの導入によって引き起こされる筋肉の速乾性の出現を防ぐために、4歳以上の患者に静脈内に少量の筋弛緩剤、例えば0.01mg / kgのベクロニウムを含む。束縛の結果として目が覚めると、筋肉痛と一過性の高カリウム血症が起こることがあります。

鎮静と鎮痛 喉頭鏡検査と挿管は不快感を引き起こします、そのため、処置の直前に、鎮静薬または鎮静鎮痛薬短時間作用薬が静脈内注射されます。その後、アシスタントは輪状軟骨を圧迫し（Sellick法）、食道をつまんで逆流や誤嚥を防ぎます。

エトミデート（エトミデート）を0.3mg / kg（非バルビツレート系催眠剤、その使用が好ましい）の用量で、またはフェンタニルを5mg / kg（小児では2〜5mg / kg；この用量は鎮痛薬を超える）で投与できる。十分な効果があり、心血管抑制を引き起こさない。しかしながら、大量の投与を導入すると、胸部のこわばりが生じることがあります。1〜2 mg / kgの用量のケタミンは心臓刺激作用を持つ麻酔薬です。目覚めのこの薬は幻覚や不適切な行動を引き起こす可能性があります。3〜4 mg / kgの投与量のチオペンタールおよび1〜2 mg / kgの投与量のメトヘキシタール（メトヘキタール）は効果がありますが、低血圧を引き起こします。

筋麻痺。骨格筋の弛緩は気管挿管を大いに容易にする。

脱分極作用の筋弛緩剤であるサクシニルコリン（1.5 mg / kgの静脈内投与、乳児用には2.0 mg / kg）の作用は非常に速く（30秒〜1分）起こり、長くは続かない（3〜5分）。火傷、つぶれた筋肉（1〜2日齢以上）、脊髄損傷、神経筋疾患、腎不全、そしておそらく眼を傷つけるような損傷のある患者には通常使用されません。サクシニルコリン投与の1/15 000症例では、悪性温熱療法が起こる可能性があります。小児では、著しい徐脈を防ぐためにスクシニルコリンをアトロピンと一緒に使用しなければなりません。

非分極筋弛緩薬は、より長い持続時間（３０分以上）およびより遅い作用開始を有する。これらには、60秒間投与されるアトラクリウム0.5 mg / kg、ミバクリウム0.15 mg / kg、ロクロニウム1.0 mg / kg、ベクロニウム0.1-0.2 mg / kgが含まれます。

局所麻酔 意識のある患者への挿管では、鼻腔と咽頭の麻酔が必要です。ベンゾカイン、テトラカイン、アミノ安息香酸ブチル、およびベンザルコニウムプレハブエーロゾルが一般的に使用されている。あるいは、４％リドカイン溶液をエアロゾルによってフェイスマスクを通して注入することができる。

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