呼吸停止

肺でのガス交換の停止（呼吸停止）が 5 分以上続くと、重要な臓器、特に脳に損傷を与える可能性があります。

呼吸機能がすぐに回復できない場合は、ほとんどの場合、心停止に陥ります。

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原因 呼吸停止

呼吸停止は、気道閉塞、神経系および筋肉系の障害による呼吸抑制、または薬物の過剰摂取によって引き起こされる可能性があります。

上気道または下気道の閉塞が起こることがあります。生後3ヶ月未満の乳幼児は通常、鼻呼吸をします。そのため、鼻呼吸が障害されると上気道閉塞を発症する可能性があります。年齢に関わらず、意識障害による筋緊張の低下は、舌の後退による上気道閉塞につながる可能性があります。上気道閉塞の他の原因としては、血液、粘液、嘔吐物、異物、声帯の痙攣または腫脹、咽喉頭や気管の炎症、腫瘍、外傷などが挙げられます。先天性発育障害のある患者は、上気道の発達が異常で、閉塞しやすい場合が多くあります。

下気道閉塞は、誤嚥、気管支けいれん、肺炎、肺水腫、肺出血、溺水によって起こる可能性があります。

中枢神経系（CNS）障害による呼吸パターンの弱化は、薬物の過剰摂取、一酸化炭素中毒またはシアン化物中毒、CNS感染症、脳幹梗塞または脳幹出血、頭蓋内圧亢進症などによって引き起こされる可能性があります。呼吸筋の筋力低下は、脊髄損傷、神経筋疾患（重症筋無力症、ボツリヌス中毒、ポリオ、ギランバレー症候群）、神経筋遮断を引き起こす薬剤の使用、および代謝障害によって二次的に生じる可能性があります。

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症状 呼吸停止

呼吸が停止すると、患者の意識は低下し、皮膚はチアノーゼ状態になります（重度の貧血がない場合）。援助がない場合、低酸素症の発症から数分以内に心停止に至ります。

呼吸が完全に停止するまで、神経疾患のない患者は興奮、錯乱、呼吸困難に陥ることがあります。頻脈や発汗がみられることがあり、肋間腔および胸鎖関節の陥没が観察されることもあります。中枢神経疾患または呼吸筋の筋力低下のある患者は、呼吸が弱く、努力性で、不規則、または奇異性呼吸を呈することがあります。気道異物のある患者は、咳、窒息、首を指さすなどの症状を示すことがあります。

乳児、特に生後 3 か月未満の乳児では、感染症、代謝障害、または呼吸数の増加の結果として、警戒すべき前提条件がなくても、無呼吸が急激に発症することがあります。

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処理 呼吸停止

呼吸停止は診断に困難をきたすものではなく、診断と同時に治療が開始されます。最も重要なのは、気道閉塞の原因となる異物を検出することです。異物が存在する場合、口対口呼吸やバッグマスク呼吸は効果がありません。気管挿管中の喉頭鏡検査で異物を検出することができます。

治療には、異物を呼吸器から除去し、あらゆる手段でその開通性を確保し、人工呼吸を行うことが含まれます。

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気道の開通性の確保とモニタリング

上気道は、人工呼吸器や補助呼吸などを用いて浄化し、空気循環を維持する必要があります。気道管理には多くの適応があります。ほとんどの場合、マスクで一時的に十分な換気が得られます。正しく行えば、口対口（乳児の場合は口対口鼻）換気も効果的です。

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衛生管理と上気道の開通性の維持

中咽頭の軟部組織の脆弱化による閉塞は、頸部伸展（後頭部後屈）と下顎挙上によって一時的に緩和される場合があります。これらの動作は、前頸部の組織を挙上し、舌と咽頭後壁の間の空間を広げます。義歯やその他の異物（血液、分泌物）による中咽頭閉塞は、指または吸引によって緩和される場合がありますが、それらが奥深くまで入り込む危険性があることに留意してください（これは乳幼児でより起こりやすく、これらの患者に対して指で「盲目的に」この動作を行うことは禁忌です）。より深くまで入り込んだ異物は、喉頭鏡検査中にマギル鉗子を用いて除去することができます。

ハイムリック法。ハイムリック法（上腹部を手で押し、妊婦や肥満者の場合は胸部を押す）は、他の方法が効果を発揮しなかった場合に、意識のある患者、ショック状態にある患者、または意識不明の患者の気道の開存性を制御する方法です。

意識のない成人を仰向けに寝かせます。術者は患者の膝の上に座ります。肝臓や胸部臓器の損傷を避けるため、手を剣状突起や下肋弓に置かないでください。手のひらの母指球と小指球は、剣状突起の下、心窩部にあります。もう片方の手をもう片方の手の上に置き、上向きに強く押します。胸部突き上げ法では、両手は閉鎖式心臓マッサージと同じ位置に設置します。どちらの方法でも、異物を除去するには6～10回の素早く強い突き上げが必要になる場合があります。

意識のある成人患者の呼吸器に異物が存在する場合、術者は患者の後ろに立ち、拳を臍と剣状突起の間に当て、もう片方の手のひらで拳を握ります。両手で患者を内側と上方に押し込みます。

年長児にはハイムリック法を使用できますが、体重が 20 kg 未満の小児 (通常 5 歳未満) には、非常に中程度の力を加える必要があります。

ハイムリック法は1歳未満の乳児には用いられません。乳児の頭を下げ、片手で支えながら、別の人が背部を5回叩きます。次に、乳児を仰向けに寝かせ、頭を下にして救助者の大腿部に乗せ、胸部を5回叩きます。気道が確保されるまで、背部叩打と胸部叩打の一連の動作を繰り返します。

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気道と呼吸器

気道確保後も自発呼吸がなく、人工呼吸器もない場合は、口対口人工呼吸または口対口鼻人工呼吸を実施して救命する必要があります。呼気中には16～18%の酸素と4～5%の二酸化炭素が含まれており、これは血液中の酸素と二酸化炭素の適切なレベルを維持するのに十分な量です。

バッグバルブマスク（BVM）装置は、空気の再循環を防ぐバルブを備えた呼吸バッグを備えています。この装置は気道開存性を維持できないため、筋緊張が低い患者には気道開存性を維持するための追加装置が必要です。BVM換気は、経鼻または経口気管挿管による気管内挿管が行われるまで継続できます。この装置では酸素補給が可能です。BVM換気を5分以上行う場合は、胃への空気の流入を防ぐため、輪状軟骨圧迫によって食道を閉塞する必要があります。

気道管理が必要な状況

致命的	緊急
心不全	呼吸不全
呼吸停止または無呼吸（例えば、中枢神経系疾患、低酸素症、薬物使用によるもの） 舌の後退と気道閉塞を伴う深い昏睡急性喉頭浮腫	呼吸サポートの必要性（例：急性呼吸窮迫症候群、COPDまたは喘息の増悪、広範囲の感染性および非感染性肺組織病変、神経筋疾患、呼吸中枢の抑制、呼吸筋の過度の疲労）
喉頭けいれん 喉頭異物	ショック状態、心拍出量低下、または心筋損傷の患者における呼吸サポートの必要性
溺死 煙や有毒化学物質の吸入	経口薬の過剰摂取および意識障害のある患者における胃洗浄前
呼吸器の熱傷（熱傷または化学傷） 胃内容物の吸引	非常に高い酸素消費量と限られた呼吸予備力（腹膜炎）
上気道損傷	重篤な患者の気管支鏡検査前
頭部または上部脊髄の損傷	特に鎮静下で意識障害のある患者に診断用放射線検査を実施する場合

MCM換気中に胃に流入する空気を胃から排出するために、経鼻胃管が挿入されます。小児用呼吸バッグには、気道内に発生するピーク圧（通常35～45cm H2O）を制限する弁が付いています。

口腔咽頭エアウェイまたは鼻エアウェイは、軟部組織による気道閉塞を予防します。これらの器具はICMによる換気を容易にしますが、意識のある患者では嘔吐を引き起こす可能性があります。口腔咽頭エアウェイのサイズは、口角と下顎角の間の距離に対応させる必要があります。

ラリンジアルマスクは中咽頭下部に装着されます。一部のモデルには、挿管チューブを気管に挿入するためのチャンネルが備わっています。この方法は合併症が少なく、喉頭鏡検査を必要とせず、最低限の訓練を受けた人でも使用できるため、非常に人気があります。

二腔気管食道チューブ（コンビチューブ）は、近位バルーンと遠位バルーンを有しています。このチューブは盲目的に挿入されます。通常は食道に入り、その場合は一方の開口部から換気を行います。気管に入った場合は、もう一方の開口部から換気を行います。このチューブの挿入手技は非常に簡単で、最小限の準備で済みます。この手技は長期使用には適さないため、できるだけ早く気管挿管を行う必要があります。この方法は、気管挿管が失敗した場合の代替手段として、病院到着前段階でのみ使用されます。

気管内チューブは、気道損傷の場合、誤嚥や機械的人工呼吸器の使用を防ぐために不可欠です。下気道を消毒するために使用されます。気管内チューブを挿入する際には、喉頭鏡検査が必要です。気管挿管は、昏睡状態の患者や長期間の機械的人工呼吸器を必要とする患者に適応となります。

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気管内挿管

気管挿管を行う前に、気道の開通性、換気、酸素供給を確保する必要があります。重症患者や無呼吸患者の場合、経鼻気管挿管よりも迅速に実施できるため、経口気管挿管が推奨されます。意識が保たれ、自発呼吸があり、快適性が優先される患者には、経鼻気管挿管がより多く用いられます。

太い気管内チューブには、誤嚥のリスクを最小限に抑える高容量低圧カフが付いています。カフ付きチューブは、成人および 8 歳以上の小児に使用されますが、場合によっては乳児や幼児にも使用されることがあります。ほとんどの成人には、内径 8 mm 以上のチューブが適しており、より小さい内径のチューブよりも好まれます。これらのチューブは気流抵抗が少なく、気管支鏡を通過でき、機械的人工呼吸器からの離脱が容易になります。カフは 10 ml シリンジで膨らませ、次にカフ圧が 30 cm H2O 未満になるようにマノメーターで設定します。6 か月未満の小児の場合、チューブの直径は 3.0～3.5 mm、6 か月から 1 歳までは 3.5～4.0 mm です。1 歳以上の小児の場合、チューブのサイズは (年齢 + 16)/4 という式で計算されます。

挿管前に、カフが均一に膨らんでいることと、エアリークがないか確認します。意識のある患者の場合は、リドカイン吸入を行うと、より快適に処置できます。鎮静剤、迷走神経抑制薬、筋弛緩薬は、成人・小児ともに使用されます。喉頭鏡ブレードは、ストレート型または湾曲型を使用できます。8 歳未満の小児には、ストレート型のブレードが適しています。声門を観察する手法はブレードごとに若干異なりますが、いずれにしても声門を明瞭に観察できるものでなければなりません。そうでない場合は、食道挿管になる可能性があります。声門を観察できるように、輪状軟骨に圧力をかけることが推奨されます。小児科診療では、気管内チューブには常に取り外し可能なガイドワイヤを使用することが推奨されます。経口気管挿管後、ガイドワイヤを取り外し、カフを膨らませ、マウスピースを装着し、チューブを口角と上唇に絆創膏で固定します。アダプタは、チューブを呼吸バッグ、T 字型加湿器、酸素源、または人工呼吸器に接続するために使用されます。

気管内チューブが正しく挿入されていれば、用手換気中に胸郭が均等に上がり、肺の聴診中に左右の呼吸が対称的になり、心窩部に異音が聞こえなくなります。チューブの正しい位置を特定する最も確実な方法は、呼気中の二酸化炭素濃度を測定することです。血液循環が保たれている患者で二酸化炭素濃度がない場合は、食道挿管が疑われます。この場合、新しいチューブで気管挿管し、その後、以前に挿入したチューブを食道から取り外します（これにより、チューブを抜く際の誤嚥や逆流の可能性が軽減されます）。肺の表面（通常は左）より上で呼吸が弱まるか完全にない場合は、カフを収縮させ、一定の聴診制御下でチューブを1～2cm（胸部疾患患者では0.5～1cm）引きます。気管内チューブを正しく挿入するには、切歯または歯茎の高さにあるセンチメートルの目盛りがチューブ内径の3倍の大きさに一致している必要があります。挿管後のX線検査でチューブの位置が正しいことを確認します。チューブの先端は声帯から2cm下、かつ気管分岐部より上に位置する必要があります。チューブのずれを防ぐため、両肺の聴診を定期的に行うことが推奨されます。

重篤な状況（頸椎損傷、重度の顔面外傷、呼吸器系奇形など）では、追加の器具を使用することで挿管を容易にすることができます。照明付きガイドが使用される場合もあります。チューブが正しく配置されると、喉頭上部の皮膚が光り始めます。別の方法としては、ガイドを皮膚と輪状甲状膜を通して口内へ逆行的に挿入する方法があります。次に、このガイドに沿って気管内チューブを気管に挿入します。別の方法としては、ファイバースコープを用いた気管挿管があります。ファイバースコープを口または鼻から気管に挿入し、挿管チューブをその下から気管内へ挿入します。

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経鼻気管挿管

自発呼吸が保たれている患者であれば、頸椎損傷患者では喉頭鏡検査が必要となる場合もありますが、経鼻気管挿管は喉頭鏡検査なしで行うことができます。鼻粘膜に局所麻酔を施し、そこからチューブをゆっくりと喉頭上部まで進めます。吸気時に声帯を分離し、チューブを素早く気管内へ挿入します。しかし、気道の解剖学的構造上の違いから、この方法は一般的には推奨されません。

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気道開存性を回復するための外科的治療法

異物または重度の外傷によって上気道が閉塞した場合、または他の手段で換気が回復しなかった場合は、気道の開存性を回復するために外科的治療法を使用する必要があります。

輪状甲状間膜切開術は緊急時のみ行うべきである。患者は仰向けに寝て、肩の下にクッションを置き、首を伸ばした状態になる。皮膚を消毒薬で処理した後、喉頭を片手で押さえ、メスで皮膚、皮下組織、輪状甲状膜を正中線に沿って気管の入り口まで切開する。適切なサイズの気管切開チューブをその開口部から気管に通す。外来診療では、生命に関わる状況では、適切な中空チューブを使用して気道を回復することができる。他の器具が入手できない場合は、12G または 14G の静脈カテーテルを使用できる。喉頭を手で押さえながら、カテーテルを正中線に沿って輪状甲状膜に通す。吸引テストにより大血管の損傷が明らかになることがある。気管内腔への吸引試験を行う際には、気管後壁の穿孔の可能性に注意する必要があります。カテーテルが正しい位置にあるかどうかは、カテーテルを通して空気を吸引することで確認します。

気管切開はより複雑な手術です。手術室で外科医が行う必要があります。緊急時には、輪状甲状間膜切開よりも気管切開の方が合併症が多くなります。48時間以上人工呼吸が必要な場合は、気管切開が望ましいでしょう。手術室に搬送できない重症患者には、経皮穿刺気管切開という代替手段があります。この方法では、皮膚を穿刺し、1本または複数の拡張器を挿入した後、気管切開チューブを挿入します。

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挿管の合併症

気管挿管中は、唇、歯、舌、喉頭蓋、喉頭組織が損傷を受ける可能性があります。人工呼吸器装着中の食道挿管は、胃の膨張（まれに破裂）、逆流、胃内容物の誤嚥につながる可能性があります。気管内チューブはいずれも声帯膨張を引き起こします。喉頭狭窄は後期（通常は3週目または4週目）に発生する可能性があります。気管切開のまれな合併症としては、出血、甲状腺損傷、気胸、反回神経および主要血管の損傷などがあります。

挿管に伴う稀な合併症には、出血、瘻孔、気管狭窄などがあります。気管内チューブのカフ内の高圧は、気管粘膜のびらんを引き起こす可能性があります。大容量で低圧のカフを備えたチューブを正しく選択し、カフ圧を定期的にモニタリングすることで、虚血性壊死のリスクを軽減できます。

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挿管に使用される薬剤

脈拍や意識がない無呼吸の場合は、前投薬なしで挿管が可能です（また、前投薬を行うべきです）。それ以外の患者の場合は、挿管を容易にし、処置中の不快感を最小限に抑えるために前投薬が必要です。

前投薬。患者の状態が許せば、100% O2 による₃～ 5 分間の前酸素化を実施します。これにより、4 ～ 5 分間の無呼吸中に十分な酸素化が確保されます。

喉頭鏡検査は交感神経を活性化させ、心拍数、動脈圧、そしておそらく頭蓋内圧の上昇を伴います。この反応を減弱させるために、鎮静および筋麻痺の1～2分前にリドカイン1.5 mg/kgを静脈内投与します。小児および成人では、挿管中に迷走神経反応（顕著な徐脈）がよく見られるため、アトロピン0.02 mg/kgを静脈内投与します（乳児では少なくとも0.1 mg、小児および成人では0.5 mg）。サクシニルコリンのフル用量投与によって引き起こされる筋線維束性収縮を予防するため、4歳以上の患者にはベクロニウム0.01 mg/kgを静脈内投与するなど、少量の筋弛緩薬を前投薬する臨床医もいます。線維束性収縮の結果、覚醒時に筋肉痛や一過性の高カリウム血症が起こることがあります。

鎮静と鎮痛。喉頭鏡検査と挿管は不快感を伴うため、検査直前に短時間作用型鎮静剤または鎮静鎮痛剤を静脈内投与します。その後、助手は輪状軟骨を圧迫し（セリック法）、食道をクランプして逆流と誤嚥を予防します。

エトミデート0.3mg/kg（非バルビツール酸系睡眠薬、推奨）またはフェンタニル5mcg/kg（小児では鎮痛用量を超える2～5mcg/kg）は、心血管抑制を起こさずに効果のあるオピオイド（鎮痛・鎮静薬）として使用してもよい。ただし、高用量では胸部硬直が生じる可能性がある。ケタミン1～2mg/kgは、心臓刺激作用のある麻酔薬である。この薬剤は、覚醒時に幻覚や不適切な行動を引き起こす可能性がある。チオペンタール3～4mg/kgとメトヘキシタール1～2mg/kgは有効であるが、低血圧を引き起こす。

筋麻痺。骨格筋の弛緩により気管挿管が著しく容易になります。

脱分極性筋弛緩薬であるサクシニルコリン（静脈内投与1.5 mg/kg、乳児では2.0 mg/kg）は、効果発現が速く（30秒～1分）、持続時間が短い（3～5分）。熱傷、筋挫傷（1～2日以上経過している）、脊髄損傷、神経筋疾患、腎不全、そしておそらくは穿通性眼損傷のある患者には、通常使用されない。サクシニルコリン投与の15,000例に1例の割合で悪性高熱症が発生する可能性がある。小児では、重度の徐脈を予防するため、サクシニルコリンはアトロピンと併用する必要がある。

非脱分極性筋弛緩薬は、作用持続時間が長く（30分以上）、作用発現が遅い。アトラクリウム0.5mg/kg、ミバクリウム0.15mg/kg、ロクロニウム1.0mg/kg、ベクロニウム0.1～0.2mg/kgなどが挙げられ、60秒かけて投与される。

局所麻酔。意識のある患者への挿管には、鼻腔と咽頭の麻酔が必要です。ベンゾカイン、テトラカイン、ブチルアミノベンゾエート、ベンザルコニウムの既製のエアロゾルが一般的に使用されます。あるいは、4%リドカインをフェイスマスクを通してエアロゾル化することもできます。

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