ウイルス性A型肝炎

ウイルス性 A 型肝炎 (感染性肝炎、流行性肝炎、ボトキン病) は、病原体が糞口感染によって伝染するヒトの急性ウイルス性疾患です。

肝臓の炎症が特徴で、良性の周期的な経過をたどり、黄疸を伴う場合があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

疫学

疫学的プロセスの発達と活性化において主要な役割を果たすのは、HAVウイルスに感染した人です。この疾患の無黄疸性亜型は、感染が潜伏期を経てウイルスを放出し、便とともに排泄される段階で特に危険です。A型肝炎の病原体を外部環境に放出するプロセスは、疾患の初期臨床症状が現れるまで続き、最大4週間続きます。発症から最初の2週間は、感染力の観点から最も危険と考えられています。この期間中、ウイルスは便だけでなく、尿、精液、膣分泌物、月経血からも検出されます。

A型肝炎の疫学は、食品、水、家庭内、または接触を介して行われる、糞口感染という統一された感染メカニズムを特徴としています。集団感染の疫学的アウトブレイクもA型肝炎では典型的に発生し、汚染された食品や水を集団で同時に摂取する施設（幼稚園、学校の食堂など）で最も多く見られます。一部の専門家は、A型肝炎には垂直な非経口感染経路もあると主張しています。実際、実際には、ウイルスキャリアである母親からの出産時に乳児が感染したり、注射操作中にHAVに感染したりする散発的な事例がありますが、これらの現象は典型的とは言えません。

A 型肝炎は、感染者の約 80% が 14 歳未満の子供であるため、年齢パラメータにより小児疾患に分類されます。成人人口は、登録されている A 型肝炎の全症例のわずか 15 ～ 20% を占めるに過ぎません。

地理的パラメータによると、A型肝炎の疫学は次のようになります（WHO統計）。

• 発展途上国に分類されるすべての国において、A型肝炎ウイルス（HAV）の疫学的有病率が高いことが観察されています。劣悪な衛生環境と不十分な疫学的管理により、90%以上の子供が10歳未満という早い年齢でA型肝炎に感染しています。この疾患の集団発生は極めて稀ですが、これは成人人口の大多数が既にHAVに感染しており、ウイルスに対する強い免疫を持っているという事実によって説明されます。
• HAV感染の平均的な疫学的レベルは、移行経済圏の発展途上国に分類される国々で記録されています。衛生基準と疫学的制御の大幅な改善により、幼児がA型肝炎に罹患することは稀になっています。しかし、これは逆説的に、免疫を持たずウイルスに対して非常に感受性の高い成人がHAV感染症を発症する原因にもなっています。このような国々では、A型肝炎の集団感染が定期的に発生しています。
• 社会経済状況が安定している先進国では、HAVに関連する疫学的状況は低いことが確認されています。感染例は主にリスクグループに属する人々、つまり定住せず非社会的な生活を送っている人々で記録されています。疫学的状況が高い国への観光旅行をする人々も、A型肝炎に感染するリスクがあります。

最新のWHO統計によると、世界中で毎年140万人以上がA型肝炎に感染しています。

この病気は昔から「汚れた手の病気」という適切な名前で呼ばれており、国民の一般的な衛生習慣が高まれば高まるほど、その国で記録されるHAVウイルスの感染例も少なくなります。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

原因 A型肝炎

A型肝炎の原因は、ウイルスが肝細胞に侵入することです。ほとんどの場合、汚染された食品を介して感染します。2つ目の感染経路は、廃水（水）に汚染された水です。したがって、食品や未処理の水、さらには生野菜や果物を洗う際に使用した水でさえ、A型肝炎の主な感染源となります。ウイルスは、例えばHAVに感染した人の環境など、接触によっても拡散する可能性があります。感染を引き起こす可能性のある状況は以下の通りです。

• A 型肝炎に感染した人が調理した食品を食べること (特に、トイレ使用後に手を洗わない場合)。
• ウイルスに汚染された未処理の水で洗われた食品（野菜、果物）の摂取。
• おむつを交換した後、またはA型肝炎に感染した子供におむつを替えた後に手を洗っていない人が作った食べ物を食べること。
• 廃水を含む、ウイルスに感染した水域に生息する生の魚介類（カキ、ムール貝、その他の軟体動物）を食べること。
• ウイルスに感染した人との同性愛（肛門）性行為。

HAV型肝炎ウイルスは、水性の液体環境では快適に過ごし、酸性を恐れません。汚染された食物や水を摂取すると、HAV病原体は消化管に入り、安全に通過して血液中に吸収されます。こうしてA型肝炎は肝臓に入り、肝細胞に病理学的影響を及ぼし始めます。ウイルス粒子は臓器の細胞内で急速に増殖し、細胞から出て胆管から腸に排泄されます。肝臓の炎症と損傷は、Tリンパ球が損傷した肝細胞と特定され、破壊されるのを防ぐために戦う活発な免疫反応によって引き起こされます。肝細胞内のビリルビン値が上昇し、血流に浸透して皮膚を肝炎の特徴である黄疸色に染めます。感染した細胞は死滅し、炎症プロセス、肝機能障害、そして肝炎そのものを引き起こします。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

病因

A型肝炎は、世界で最も一般的な感染症の一つと考えられています。19世紀末まで、この疾患はカタル性黄疸と呼ばれ、胆管の炎症過程に関連していました。A型肝炎の感染病因は、偉大な臨床医S.P.ボトキンによって特定され、それ以来、この概念は肝炎の診断と治療の実践をリードしてきました。そして、病原体が特定され、同定されたのは1973年になってからでした。HAV（A型肝炎）ウイルスは、リポタンパク質層を持たず、一本鎖RNA構造を持つ小型ピコルナウイルスのグループに属しています。この病原体は様々な要因の影響に対して非常に耐性があり、快適な室温で数ヶ月間環境中に生存することができます。凍結しても1.5～2年間は生存能力を失わず、その耐酸性の殻は胃の保護分泌物を乗り越えて肝臓に侵入するのに役立ちます。 A型肝炎に罹患した人は、ウイルスに対する安定した免疫を生涯にわたって維持します。

感染は煮沸または蒸すことで不活性化でき、またクロラミン、ホルマリン、紫外線などの消毒剤の使用によりA型肝炎ウイルスを中和することが可能です。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

症状 A型肝炎

A型肝炎の症状は、病気の経過と関連しています。A型肝炎には様々な種類があり、以下の3つの形態で発症します。

種類：

1. 典型的な A 型肝炎は、黄疸を含むすべての特徴的な症状を伴って典型的に発症します。
2. A型肝炎は非典型的であり、黄疸期と慢性の経過を特徴とします。

フォーム:

1. 最も一般的なのは軽度の症状です。
2. 患者の3分の1（28〜30％）は中等度の症状と診断されます。
3. A 型肝炎の最もまれな形態は重症です (症例の 3% 以下)。

A型肝炎の症状もさまざまであり、病気の経過によって異なります。

1. 周期的、急性。
2. 再発性、長期的、長期化。
3. 慢性的、持続的。
4. 攻撃的で、胆汁うっ滞症状（症候群）を伴う。

臨床的および生化学的観点から、HAV の症状は次の症候群に分類されます。

1. 細胞溶解は、患者の血液中の直接ビリルビンの急激な増加と ALT (アラニンアミノトランスフェラーゼ) レベルの急激な上昇を特徴とします。
2. 胆汁うっ滞は、血液中のビリルビン値の上昇、アルカリホスファターゼおよびコレステロールの量の増加によっても特徴付けられます。
3. 間葉系炎症症候群は、高 ESR、ガンマグロブリン値、および血液中の昇華レベルの低下を伴います。
4. 重度の肝保護症候群では、血中のアルブミンとフィブリノーゲンの濃度が急激に低下し、肝不全（脳症）が発生します。

感染の始まりから最初の臨床症状が現れるまでに 2 ～ 4 週間かかります。A 型肝炎の症状は以下のとおりです。

軽度のA型肝炎：

• 黄疸前期（3～7日間）:
  • 発症後最初の2～3日間は体温が37.2度から37.7度へとわずかに上昇します。
  • 定期的に吐き気、嘔吐が起こる可能性があります。
  • 浅く、落ち着かない眠り。
  • 肝臓のあたり、右季肋部に痛みを感じる。
  • 消化不良、鼓腸。
  • 尿と便の色が異常になり、尿は黒ずみ、便は色素が失われます。
• 黄疸期間（7～10日間）:
  • 皮膚が徐々に変色し、眼球の強膜が黄色っぽくなります。黄疸は通常、白目から始まり、体全体に広がります。
  • 症状の改善、右季肋部の痛みの軽減。
• 回復段階:
  • 肝機能の正常化、正常な大きさの回復。
  • 身体活動後の軽い疲労の残留影響。

中等度のA型肝炎の症状：

• 食欲不振。
• 微熱程度の体温。
• 尿の量が減少する。
• 肝臓の肥大。
• 肝臓付近の激しい痛み。
• 尿の色が濃くなり、便も変色する。
• 著しい黄疸は最大 21 日間続きます。
• 回復期間は軽症の場合よりも長く、最大 2 か月かかります。

重症A型肝炎（診断されることはまれ）

• 病気が突然発症し、症状が急速に増加する。
• 体温が高い（最高39度）。
• 食欲不振、食べ物を食べると嘔吐する。
• 黄疸が現れると、症状は治まるどころか、むしろ悪化します。
• 頭痛、めまいなど、全身の中毒の兆候がすべて現れます。
• 筋肉や関節の痛み。
• 皮膚の下の出血（出血性）、鼻血。
• 発疹。
• 排尿意欲の低下。
• 肝腫大、脾腫大。

診断 A型肝炎

診断手段は2つのタイプに分けられます。

• 特異的 – ウイルス、そのウイルス粒子、免疫抗体の検出。
• 非特異的 – 肝臓の状態と肝細胞の損傷の程度を決定します。

A型肝炎の診断には、既往歴、患者の視診、右季肋部の触診が含まれます。患者の外観、舌の色、白目の部分、皮膚、体温などを観察します。

酵素免疫測定法と血液生化学的検査は、臨床診断法として広く用いられています。タンパク質代謝パラメータ、酵素活性、アルブミンおよびビリルビン値の測定は、非特異的な方法として用いられています。

A型肝炎および肝臓の炎症を明らかにする臨床検査のリスト:

• ウイルスに対する抗体（HAV-IgM、IgA）を決定するための免疫染色像。これは病気の急性期にのみ決定できます。
• 肝臓細胞溶解酵素のレベルを決定するための生化学的検査 - AST (アスパラギン酸トランスフェラーゼ)、ALT (アラニンアミノトランスフェラーゼ)、ガンマGT またはガンマグルタミルトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、LDH (乳酸脱水素酵素)。
• 直接ビリルビンと間接ビリルビンのレベルの測定。
• 血液凝固の速度を示すプロトロンビン指数を測定する検査。
• 全血球数検査。
• 凝固造影検査。
• 一般的な尿分析。

A型肝炎の診断は、無症候性の経過（無黄疸型）の場合、困難となることがあります。ウイルスの識別に役立つマーカーは免疫系の抗体であるIgMです。これは、ほとんどの場合、病気の急性期にのみ検出されますが、より一般的にはIgG抗体が検出されます。IgG抗体は、感染後の回復、つまり肝機能の回復の指標です。また、病気の初期段階（前駆期）では、肝炎とエンテロウイルス感染症（ARVI）を区別することが重要です。これらの病理学的形態も、発熱や消化不良の兆候を伴って現れるためです。しかし、インフルエンザウイルスは神経毒性およびカタル症状を特徴とし、肝炎は肝腫大や肝機能の変化を伴って現れる傾向があります。

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

処理 A型肝炎

A型肝炎の治療戦略は、ほとんどの場合、脂肪を制限し炭水化物を摂取する特別な穏やかな食事療法に限られます。ペブズナーによれば、これは原則として食事療法5に該当します。安静、身体活動とストレスの軽減、そして十分な水分摂取も有効です。症状を緩和するために、A型肝炎の治療には、利胆薬、点滴、肝保護薬、鎮痙薬の使用が含まれます。A型肝炎治療の戦略と戦術的処置は、以下のように体系化され、提示されます。

基本的な活動	安静養
	食事療法、特定の治療栄養（表5）。急性期および中等度の肝炎には、食事療法5aが適応となる。
胃腸管と肝臓を浄化するための解毒対策	腸管吸収剤の目的 - ポリフェパン、エンテロスゲル、リグノソルブ
尿路、腎臓を通して血液を浄化する解毒対策	豊富なアルカリ性飲料（ミネラルウォーター、搾りたての野菜ジュース、酸性でないフルーツジュース） 利尿薬やグルココルチコステロイドなどの薬剤の使用は可能です
皮膚を通して毒素を除去する解毒対策	発汗と血液の微小循環を活性化するために、温熱、定期的な入浴、シャワー、スキンケアを行う
臓器組織の低酸素症、脂質過酸化の中和	抗酸化物質の目的はビタミンE、A、C、PP、エッセンシャル、リボキシンです
病気が重症の場合は、体外解毒法が適応となります。	血漿交換、血漿吸着、血液吸着、血液酸素化
肝臓のタンパク質機能の修正と再生を助ける対策	アミノ酸、アルブミン、血漿の静脈内投与、 ビタミンおよびミネラル療法（経口、注射） カリウム含有製剤
肝組織の壊死および線維化の中和	プロテアーゼ阻害剤の処方 - ゴルドックス、コントリカル、ホルモン剤
胆汁うっ滞の緩和	ウルソデオキシコール酸およびこのグループの他の種類の酸、それを含む製剤（ウルソファルク、ケノファルク、タウロファルク）の処方 腸管吸収剤の使用 チューブまたは胆汁分泌促進剤の処方
止血を目的としたA型肝炎の治療	凝固情報に基づく処方
胃腸管、胆道系の機能の修正	プロバイオティクス、プレバイオティクス、酵素の処方

防止

多くのウイルス性疾患の予防策には、個人の衛生管理が含まれます。インフルエンザウイルスは鼻や口から感染しやすく、病原体が体内に侵入する可能性があります。A型肝炎の予防には、手を清潔に洗うことが不可欠です。なぜなら、A型肝炎が「汚れた手の病気」と呼ばれるのは、偶然ではないからです。他の腸疾患と同様に、予防策としては、食品の加工、水の浄化または煮沸、そして最も基本的な衛生基準の遵守などが挙げられます。この意味では、個人の予防努力だけでなく、国家レベルの衛生疫学サービスによる体系的な検査、飲料水の処理、食品の純度と安全性の評価も効果的です。

さらに、A型肝炎の予防には、住民の健康診断と、HAVウイルスに感染した患者と接触した人々の観察が不可欠です。接触者の状態は30～35日間モニタリングされ、毎週の臨床症状の記録、ALT活性（血液生化学検査）、ウイルスに対する抗体の検出（免疫酵素検査）が義務付けられています。接触者が妊婦および12～14歳未満の乳幼児の場合は、免疫グロブリンの予防投与が適応となります。世界中で最も効果的な予防法は、特に感染疫学的レベルが上昇している地域では、A型肝炎ワクチンの適切な時期の接種と考えられています。

予防のためのその他の推奨事項は、実装するのが難しくありません。

• 個室トイレや公衆トイレを使用した後は必ず、できれば石鹸を使って手をよく洗ってください。
• 生の野菜や果物は、できれば沸騰したお湯で、ひどい場合には流水で長時間洗ってください。
• 可能であれば、特に子供向けの野菜や果物の場合は、熱湯をかけることをお勧めします。
• 関係機関によって検査された清潔な水源からの原水のみを使用してください。水源が疑わしい場合は、3～5分間沸騰させてください。
• 食事の前だけでなく、食事の準備をする前も必ず手を洗ってください。
• 公共の場所を訪れた後や公共交通機関を利用した後は手を洗ってください。
• 子供たちに個人衛生のルールを守るように教えましょう。
• 自然発生的な市場で果物やベリー類を試さないでください。
• 見た目に問題がある食品の摂取は避けてください。
• お店やスーパーマーケットで購入した商品の衛生証明書と有効期限を定期的に確認してください。
• 肝炎に感染した人の食器や個人衛生用品を使用しないでください。

A型肝炎ワクチン接種

今日、A型肝炎ワクチン接種は、HAVウイルスによる集団感染を阻止するための予防策の基本と考えられています。ワクチンは中和されたウイルスであり、高い免疫原性を特徴としています。ワクチン接種は6ヶ月と1年の間隔をあけて2回行われます。投与されたワクチンに対する免疫抗体は1.5～2週間後に体内に現れ、ワクチン接種後の免疫防御は少なくとも6年間、最長10年間持続します。

A型肝炎ワクチン接種は非常に早い段階から効果的であると考えられていますが、最も一般的には3歳から接種されます。また、A型肝炎に感染したことのない成人や、感染の可能性がある集団（リスクグループ）の人々にもワクチン接種が推奨されます。

A型肝炎に感染するリスクのある人のカテゴリー:

• 患者集団と接触する入院治療施設の医療従事者、および感染症病院の職員。
• 例外なく、幼児学校および幼稚園の職員全員。
• 公共の飲食店で働く従業員、および人口密集地域の給水システムで働く人々。
• 肝疾患の病歴のある人。
• 疫学的に肝炎感染率の高い国への旅行を計画している人。
• A型肝炎患者・保菌者と接触した人（家族、親戚）。
• 感染したパートナーと性的接触を持つ人。

注射薬物を使用したり同性愛行為を好む人にも、A型肝炎の予防接種が推奨されます。

現在、製薬業界は1歳以上の子供に使用できるワクチンの製造を開始しています。

[ 30 ]

予測

あらゆるタイプの肝炎の中で、HAVは肝臓への悪影響が比較的少ないと考えられています。実際、感染発症から5～6週間で自然に治癒することもあり、これは特に急性肝炎において顕著です。この意味で、A型肝炎の予後は良好であり、重篤な合併症は典型的な結果ではなく、例外的なケースと考えられています。HAVが劇症型（急速型）へと変化し、患者が死亡に至ることは極めてまれです。

このような症例は、B型肝炎およびC型肝炎の既往歴のある患者に診断されます。これらの患者における致死的な転帰は、全身の中毒、急性肝不全、および広範囲の肝組織の壊死によるものです。この疾患の予後不良のリスクは低く、以下の通りです。

• 10歳未満の子供 – 0.1%。
• 10歳から15歳までの子供 – 0.3%
• 40歳未満の成人 – 0.3%。
• 40歳以上 – 2.1～2.2%。

さらに、A型肝炎の予後は、地域の疫学的特性、ウイルス感染時の免疫系および肝機能の状態によって異なります。しかし、ほとんどの場合、A型肝炎は完全に回復します。

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]