A型肝炎 - 症状

A 型肝炎の症状は、臨床症状を伴わずに現れる不顕性の亜臨床型から、顕著な中毒症状やかなり重篤な代謝障害を伴う臨床的に発現する型まで、幅広い臨床徴候によって特徴付けられます。

病気の典型的な経過には、潜伏期、黄疸前期、黄疸期、黄疸後期という4つの期間が順に変化する明確な周期性があります。無黄疸型がよく見られることを考慮すると、病気を潜伏期、前駆期、または初期（黄疸前期）、ピーク期（病気の完全な進行）、回復期と区別する方が正確です。これらの期間の区分はある程度図式的であり、それぞれの境界が必ずしも明確ではない場合があります。場合によっては、初期（前駆期）が発現せず、病気がすぐに黄疸とともに始まることもあります。潜伏期の区分は非常に重要です。なぜなら、その正確な区分により、A型肝炎とB型肝炎を予備的に鑑別できるからです。初期期間の調査は、患者の感染力が最も強い時期に病気を早期に診断できる可能性を決定します。

回復期は、その本質から、回復期、あるいは修復期とも呼ばれます。これは、A型肝炎からの回復は避けられないとはいえ、複数の段階を経て進行し、複数の選択肢があることから、その臨床的意義の重要性を強調するものです。

病因の観点から見ると、潜伏期はウイルスの実質拡散および肝臓複製の段階に相当し、初期（前駆期）は感染の一般化（ウイルス血症）の段階、ピーク期は代謝障害（肝臓障害）の段階、回復期はウイルスの持続的な修復および排除の段階に相当します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A型肝炎の最初の兆候

A型肝炎の潜伏期間は10日から45日です。まれに8日に短縮したり、50日に延長したりする場合もあります。この期間中は、臨床症状は認められません。しかし、血中の肝細胞酵素（ALT、ACT、F-1-FAなど）の活性が上昇し、自由循環血中にA型肝炎ウイルスが検出されます。これらのデータは、A型肝炎が疑われる場合、病巣におけるこれらの酵素濃度を血清検査で測定することが適切であることを裏付けるため、実用上非常に重要です。

この病気は通常、体温が38～39℃に上昇する急性期に始まり、稀にそれ以上の体温になることもあれば、中毒症状（倦怠感、脱力感、食欲不振、吐き気、嘔吐）が現れることもあります。発症初日から、患者は疲労感、頭痛、苦味、口臭、右季肋部、心窩部、または特定の部位に限らない重苦しさや痛みを訴えます。痛みは通常、鈍痛または疝痛です。痛みが強くなると、虫垂炎、急性胆嚢炎、さらには胆石症の発作のような印象を与えることもあります。気分の顕著な変化は前駆期の特徴であり、易刺激性、神経過敏、気まぐれ、睡眠障害として表れます。黄疸が出る前の患者の3分の2では、食物、水分、薬の摂取とは関係のない嘔吐が繰り返し認められ、まれに複数回の嘔吐が見られます。一時的な消化不良障害（鼓腸、便秘、そしてまれに下痢）がよく起こります。

稀な症例（10～15%）では、初期に鼻づまり、口腔咽頭粘膜の充血、軽度の咳などのカタル症状が認められます。これらの患者は、通常、高熱反応を示します。最近まで、A型肝炎のカタル症状は基礎疾患に起因すると考えられており、一部の研究者は黄疸前期のインフルエンザ様変異型と区別する根拠となっていました。現代の概念では、A型肝炎ウイルスは口腔咽頭粘膜や呼吸器系には影響を与えません。A型肝炎の初期に一部の患者に見られるカタル症状は、急性呼吸器ウイルス性疾患の兆候とみなすべきです。

病気の発症から1〜2日後、頻度は少ないものの3日後に体温は正常に戻り、中毒症状はいくらか弱まりますが、全身の衰弱、食欲不振、吐き気、嘔吐、そして通常は腹痛の増加は依然として続きます。

この時期の最も重要な他覚症状は、肝臓の肥大、触診時の過敏性と疼痛である。肝臓の肥大は患者の半数以上に認められ、発症後数日で脾臓の縁が触知される場合もある。肝臓は通常、肋骨弓の縁から1.5～2cm突出し、密度は中程度である。

黄疸前期の終わりには、通常、尿の黒ずみ（患者の68%でビール色）が観察されますが、頻度は低くなりますが、便の部分的な変色（33%で粘土色）も見られます。一部の患者では、初期症状が弱く現れたり、全く現れなかったりすることもあり、尿と便の色の変化とともに、あたかもすぐに病気が始まったかのように感じられます。A型肝炎のこのような発症形態は、患者の10～15%に見られ、通常は軽症または軽度の症状です。

A型肝炎の初期（黄疸前期）に見られる典型的な症状群は、この疾患の病態的特徴と完全に一致しています。この時期に起こる感染の全身化（ウイルス血症）は、発症後数日間に現れる感染中毒症の症状に反映され、その臨床像は特異性という点では特徴的ではありません。その後、発症3～4日目には、感染中毒症候群の治まりとともに、A型肝炎の症状が発現し、徐々に増強します。これは、肝機能の悪化が進行していることを示しています。

初期中毒症状は、血中ウイルス濃度と相関関係にあります。ウイルス抗原の最高濃度は、中毒症状が最も顕著な初期中毒の最初の数日間において検出されます。前駆期の終わりには、血中ウイルス濃度は低下し始め、黄疸発現から3～5日目には、通常、血中ウイルス抗原は検出されなくなります。

A型肝炎の初期（黄疸前期）の症状は多形性ですが、多くの研究者がそうしているように、個々の臨床症候群（無栄養性、消化不良性、カタル性など）を区別する根拠にはなりません。小児においては、症候群は多くの場合、複合的に観察され、それぞれの症候群の主要な意義を区別することが困難であるため、このような症候群の区別は不適切と思われます。

黄疸前期には、臨床症状の多様性とA型肝炎の特徴的な症状がみられないにもかかわらず、中毒症状と初期の肝障害の兆候（腫大、圧迫、疼痛）の特徴的な組み合わせに基づき、この時期にA型肝炎が疑われることがあります。診断は、暗色尿と変色便の存在、流行状況によって大幅に簡素化され、臨床検査によって裏付けられます。この疾患の時期に最も重要なのは、高酵素血症です。ほぼすべての肝細胞酵素（ALT、AST、F-1-FA、ソルビトール脱水素酵素、グルタミン酸脱水素酵素、ウロカニナーゼなど）の活性は、すべての患者において発症初日に急激に上昇します。チモール試験とβ-リロタンパク質も増加します。

この時期の血清中ビリルビン測定は、酵素検査や沈降反応検査に比べて診断的価値が低い。発症初期にはビリルビン総量はまだ増加していないものの、結合型ビリルビン濃度の増加がしばしば検出される。発症数日前から尿中のウロビリン量が増加し、黄疸前期の終わりには胆汁色素が極めて規則的に検出される。

末梢血の変化は典型的ではありません。赤血球の変化はなく、赤沈値も上昇していませんが、軽度の白血球増多がすぐに消失することがあります。

前駆期の期間は、様々な研究者によってかなり幅があり、数日から2週間、あるいは3週間に及ぶこともあります。小児では、通常5～8日を超えることはなく、黄疸前期が8～12日となる患者はわずか13%です。

ほとんどの著者は、前駆期の長さは病気の重症度に依存すると考えています。成人では、前駆期が短いほど病気は軽症です。ほとんどの小児科医のデータと一致する私たちのデータによると、ウイルス性肝炎の重症度が高いほど、黄疸前期が短くなります。A型肝炎の軽症型では、黄疸は通常4～7日目に現れ、中等症型では3～5日目に現れます。同時に、軽症型では、中等症型よりも2倍多く、黄疸の出現とともにすぐに病気が始まります。これは、軽症型では、黄疸前期の中毒症状が非常に弱く発現するため、気付かれないままになることがあるという事実によって説明されるようです。

黄疸期のA型肝炎の症状

ピーク期（黄疸期）への移行は、通常、全身状態の明らかな改善と症状の減少とともに起こります。黄疸が現れると、A型肝炎患者の42%は全身状態が良好と評価され、残りの患者は黄疸期のさらに2～3日間、中等度重症と評価されます。その後数日間は、これらの患者は中毒症状をほとんど示さないか、または症状が弱いため、全身状態は良好と評価されます。

まず、強膜、硬口蓋、軟口蓋が黄色くなり、次に顔面、体、そして四肢の皮膚が黄色くなります。黄疸は1～2日以内に急速に進行し、多くの場合、まるで「一夜にして」黄色に変色します。

A型肝炎における黄疸は、軽度から中等度まで様々です。A型肝炎の黄疸はピークに達した後、2～3日で軽減し始め、7～10日で消失します。場合によっては2～3週間持続することもあります。黄疸は、皮膚のひだ、耳介、軟口蓋粘膜、特に舌下および強膜に「縁のある辺縁黄疸」として最も長く持続します。皮膚のかゆみはA型肝炎の典型的な症状ではありませんが、黄疸がピークの時期には、特に思春期前または思春期の小児、そして成人において、かゆみが現れる場合があります。

皮膚の発疹は A 型肝炎では典型的ではありません。蕁麻疹を経験する患者は少数ですが、これは常に食物アレルギーに関連している可能性があります。

黄疸が現れると、肝臓はさらに大きくなり、縁はより厚くなり、丸みを帯び（鋭くなることは少ない）、触診すると痛みを伴います。肝臓の大きさの増大は主に肝炎の重症度に相関し、軽症の場合、肝臓は通常肋骨弓の縁の下から2～3cm突出し、中等症の場合は3～5cm突出します。

肝臓の大きさの増加はほぼ均一ですが、通常は左葉である 1 つの葉が主に影響を受けることがよくあります。

A型肝炎における脾腫は比較的稀で、患者の15～20%にしか認められませんが、それでもA型肝炎の典型的な症状、あるいは診断的兆候とみなされることがあります。通常、脾臓は肋骨弓の縁の下から1～1.5cm程度突出し、縁は丸みを帯び、中程度に圧迫され、触診では痛みはありません。脾腫は通常、急性期のピーク時に認められ、黄疸が消失すると、脾臓は孤立した患者でのみ触診されます。ほとんどの研究者は、脾腫と疾患の重症度、そして黄疸の程度との間に明確な関連性を認めていません。

A型肝炎に伴う他の臓器の変化は軽度にしか現れません。中等度の徐脈、血圧の若干の低下、心音の減弱、心尖部における第一音の不鮮明さまたは軽度の収縮期雑音、左室動脈における第二音の軽度増強、短期的な期外収縮などが認められる程度です。

A型肝炎における心血管系の変化は、病気の経過において決して重要な役割を果たすことはありません。心電図上の変化は、主にT波の平坦化および低下、QRS波の軽度増加、そして時にはST間隔の若干の減少として現れますが、これらは心筋障害の指標ではなく、心臓外からの影響、すなわち「感染性心」として解釈されるべきです。

A型肝炎の臨床像における神経系の変化は、それほど重要ではありません。しかし、発症時には、気分の変化、活動性の低下、無気力、活力の低下、睡眠障害などの症状として現れる、中枢神経系の全般的な抑制が認められることがあります。

A型肝炎の典型的な症例では、尿は極めて濃い色（特に泡状）を呈し、尿量が減少します。臨床症状が重篤な場合には、尿中に微量のタンパク質、単発赤血球、硝子状および顆粒状の円筒状尿がしばしば認められます。

尿中へのビリルビン排泄は、あらゆる肝炎の特徴的な症状の一つです。臨床的には、尿の色が濃くなることで現れます。A型肝炎では、尿中へのビリルビン排泄量は血中の抱合型（直接型）ビリルビン含有量と密接に相関しており、血中の直接型ビリルビン濃度が高いほど、尿の色は濃くなります。この時期には、肝機能検査値が最大限に変化します。血清中のビリルビン含有量は、主に抱合型ビリルビンによって増加し、肝細胞酵素の活性が常に上昇し、その他の代謝の変化も増加します。

A 型肝炎の血液学的変化は不明瞭で、病気の進行段階、患者の年齢、病理学的プロセスの重症度によって異なります。

病気の最盛期には、血液の凝固が見られ、同時に細胞内液の量が増加します。ヘマトクリット指数は上昇します。赤血球の容積は増加しますが、平均ヘモグロビン含有量はほとんど変化しません。赤血球数は大きく変化しません。病気の最盛期には、網状赤血球の割合が増加することがよくあります。胸骨穿刺では、赤芽球成分の数の増加、骨髄赤血球減少症、軽度の好酸球増多、顆粒芽球成分の成熟（わずかな範囲内）が見られます。分化した細胞成分の数のいくらかの増加と、顕著な形質細胞反応も認められます。これらの変化はすべて、原因ウイルスによる骨髄の赤血球造血装置の炎症状態によって説明できます。

A型肝炎の赤沈は正常またはわずかに緩徐です。細菌感染が加わると、赤沈の上昇が観察されます。白血球では、正球増多または中等度の白血球減少が最も一般的で、相対的および絶対的な好中球減少、単球増多、リンパ球増多が認められます。軽度の白血球増多は一部の症例で認められます。また、形質細胞の増加が認められる場合もあります。

初期（黄疸前）期には、左へのシフトを伴う軽度の白血球増多が典型的です。黄疸の出現とともに、白血球数は正常または正常値を下回り、回復期には白血球数は正常になります。

逆の発達段階は、病気の発症から7〜14日目に起こり、中毒症状の完全な消失、食欲の改善、黄疸の軽減と消失、利尿（多尿）の顕著な増加、尿中に胆汁色素が検出されずウロビリン小体の出現、便の着色を特徴とします。

病気の通常の経過では、臨床症状の悪化は7～10日間続きます。この時点では、患者は比較的健康に感じますが、肝臓、場合によっては脾臓の肥大に加え、肝機能検査は病理学的に変化したままとなります。

回復期（黄疸前期）は、肝臓の大きさが正常化し、機能状態が回復する時期です。患者によっては、運動後の急激な疲労感、腹痛、肝腫大、異常タンパク血症、肝細胞酵素活性の断続的または持続的な上昇を訴える場合があります。これらのA型肝炎の症状は、単独で、または様々な組み合わせで観察されます。回復期は約2～3ヶ月です。

A型肝炎の経過

A 型肝炎の経過は、急性で長期間にわたる場合もあれば、自然に治まる場合もあり、増悪がない場合もあれば、増悪を伴う場合もあり、また胆道の合併症や併発疾患の重層を伴う場合もあります。

急性期と遷延期の区別は時間的要因に基づいています。急性期では肝臓の構造と機能が完全に回復するのは2～3ヶ月ですが、遷延期では発症から5～6ヶ月かかります。

急性経過

A型肝炎と診断された患者の90～95%は急性経過を辿ります。急性経過では、A型肝炎の臨床症状が急速に消失し、発症後2～3週目には肝機能の正常化を伴い臨床症状が完全に回復する場合もありますが、肝機能の回復が緩やかな逆行性臨床症状を呈する場合もあります。これらの患者では、発症期間は急性肝炎の病期（2～3か月）にほぼ一致しますが、黄疸消失後6～8週間は、特定の症状（食欲不振、肝臓の不快感など）が残る場合があります。また、肝臓の肥大、硬化、または痛み、まれに脾臓の肥大、肝機能の不完全な正常化（機能検査結果による）などがみられる場合もあります。

我々が検査したA型肝炎に罹患した子供1158人のうち、退院時（発症25～30日目）までに3分の2はA型肝炎の臨床症状が全くなく、肝機能検査値の大部分は正常に戻っていた。中毒症状は発症10日目までに子供の73％で消失した。皮膚の黄色みは発症15日目までに子供の70％で消失したが、残りの30％では最大25日間、強膜の軽い黄疸として持続した。色素代謝指標は発症20日目までに子供の3分の2で完全に正常化し、残りの子供でも発症25～30日目までに正常化した。この時点で患者の54％で肝細胞酵素の活性が正常値に達した。この時期までに、小児の41%では肝臓の大きさが正常化し、残りの59%では肝臓の縁が肋骨弓下から突出していました（2～3cm以下）。しかし、これらの突出は加齢に伴う症状と関連している可能性が大でした。発症から2ヶ月後、A型肝炎に罹患した小児のうち、軽度の高酵素血症（ALT活性が正常値の2～3倍以下）に加え、肝臓の大きさがわずかに増大（肝臓の縁が肋骨弓下から1～2cm突出）、チモールテストの指標値が上昇し、異常タンパク血症を呈したのはわずか14.2%でした。これらの症例の病理学的経過は、回復期の長期化と評価しました。これらの患者のほとんどにおいて、その後の経過も良性でした。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

長期にわたる経過

現代の概念によれば、遷延性肝炎は、活動性肝炎の臨床的、生化学的、形態学的徴候が持続する病理学的プロセスとして理解されるべきであり、期間は3か月から6～9か月です。A型肝炎では、遷延性肝炎は比較的まれです。S・N・ソリンソイは患者の2.7％、IV・シャフギルディアン（5.1％）、PA・ダミノフ（10％）でA型肝炎の遷延経過を観察しました。遷延性A型肝炎の頻度の比較的広い変動は、患者構成の違いだけでなく、主に診断方法の違いによって説明できます。遷延性肝炎は通常、3か月から9か月続くすべての症例を含むと考えられています。A型肝炎では、病気の持続期間が2か月を超える場合に遷延性肝炎と診断する必要があります。

観察された遷延性A型肝炎患者の初期症状は、急性肝炎の症状とほとんど変わりませんでした。通常、この病気は急性に始まり、体温が38～39℃に上昇し、中毒症状が現れます。黄疸前期の期間は平均5日±2日でした。黄疸が現れると、中毒症状は通常弱まります。黄疸は黄疸期の2～3日目に最大の重症度に達しました。ほとんどの場合、中毒症状と黄疸は、病気の急性経過に対応する期間内に消失しました。周期性の違反は、回復期初期にのみ検出されました。同時に、肝臓の大きさは長期間肥大したままであり、まれに脾臓も肥大しました。血清では、肝細胞酵素の活性は正常化する傾向を示さず、チモール検査値は高いままでした。回復期に臨床的および生化学的パラメータの初期動態が明らかに陽性であった患者の4分の1では、ALTおよびF-1-FAの活性が再び増加し、チモール試験の結果が改善されましたが、散発的な症例でのみ、軽度（ビリルビンの量が35μmol/l以下）かつ短期的な黄疸が現れました。

長期化した A 型肝炎は必ず回復することを強調することが重要です。

病気の発症から4〜6か月後に肝臓穿刺生検で得られた形態学的データは、慢性肝炎の兆候がないまま急性過程が継続していることを示していました。

提示された事実データは、遷延性A型肝炎の場合、回復過程が著しく遅延し、6か月以上続く可能性があることを示しています。しかし、これは慢性肝炎などの形態を考慮する根拠にはなりません。遷延性A型肝炎の原因は、免疫応答の特殊性に基づいています。このような患者の急性期全体にわたる細胞性免疫指標は、Tリンパ球数のわずかな減少と、免疫調節性サブポピュレーションの変化がほぼ完全に欠如していることが特徴です。同時に、ヘルパーT細胞/サプレッサーT細胞の比率は正常値から逸脱していません。免疫調節性サブポピュレーションの再分配がないことは、おそらくグロブリン産生に寄与しないと考えられます。遷延性A型肝炎患者では、急性期のピーク時におけるBリンパ球数と血清IgGおよびIgM濃度は通常正常範囲内にあり、特異的抗HAVクラスIgM濃度は上昇するものの、顕著ではありません。発症から2ヶ月後になって初めて、T細胞抑制因子数がわずかに減少し、最終的にBリンパ球数の増加、血清免疫グロブリン濃度の1.5～2倍の上昇、特異的抗HAVクラスIgM濃度の上昇につながります。このような免疫学的変化により、ウイルスの排除は遅れてはいますが、完全に回復します。

したがって、免疫反応の性質の点では、遷延性 A 型肝炎は急性肝炎に類似していますが、唯一の違いは、特異的免疫生成が遅く、感染プロセスのサイクルが長期にわたるという特徴があることです。

悪化傾向にある

増悪とは、肝臓における持続的な病理学的過程を背景に、肝炎の臨床症状が増加し、肝機能検査の指標が悪化することです。増悪は、（病気の目に見える症状が一定期間現れなかった後に）肝臓（多くの場合、脾臓）の肥大、黄疸の出現、体温の上昇などの形で病気の主な症状が繰り返し現れる再発と区別する必要があります。再発は、無黄疸型の形で発生することもあります。増悪と再発はどちらも、肝細胞酵素の活性の上昇を常に伴います。沈降タンパク質検査やその他の臨床検査において、対応する変化が検出されます。場合によっては、病気の臨床症状が全く現れず、肝機能検査の正常範囲からの逸脱のみが認められることがあります。これらはいわゆる生化学的増悪です。

増悪および再発の原因は、現在のところ明確に解明されていません。再発はA型肝炎発症後2～4ヶ月で発生することが多いことから、他の肝炎ウイルスとの重複感染が考えられます。文献によると、再発症例の半数で一過性のHBs抗原血症が検出され、これはB型肝炎の重複を示唆しています。B型肝炎の重複により、A型肝炎の経過は酵素増悪により波状的となる場合があり、あるいは再発が生じ、B型肝炎の典型的な臨床像を呈することが示されています。当院で実施した研究では、A型肝炎の再発において重複感染が主要な役割を果たしていることが確認されています。いわゆるA型肝炎の再発を呈したほぼすべての患者において、HBウイルスとの重複感染が認められるか、「A型でもB型でもない」ウイルス性肝炎の重複を否定することはできませんでした。

しかし、A型肝炎の再発の原因が、ほとんどの研究者によって他のタイプの肝炎の併発であると明確に結論付けられている場合、増悪の原因を理解することは必ずしも容易ではありません。A型肝炎の増悪は、いわゆる遷延性回復期にある患者、すなわち肝細胞酵素の活性が依然として維持され、他の肝機能検査の正常範囲から逸脱している患者によく見られます。このような場合、肝臓における病理学的プロセスの活性の増大は、明らかな理由なく、通常、血液中に特異的な抗HAVクラスIgMが循環していることを背景に発生します。もちろん、これらの症例ではA型肝炎ウイルスの別の抗原変異体による感染が考えられますが、増悪の主な原因は、免疫系の機能不全と本格的な免疫応答の遅延を伴う患者におけるウイルスの活性化であると考える根拠がさらにあります。その結果、特異的抗体のレベルが低下し、ウイルスが自由循環に繰り返し侵入する可能性があります。増悪に先立つ時期に、血清中の抗HAVクラスIgAの力価の低下が観察された症例もいくつかあります。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

胆管損傷を伴う経過

A型肝炎では、胆道障害に伴ってジスキネジア現象が現れることが多く、これは病気のどの段階でも診断される可能性があります。最もよくみられるジスキネジアは高緊張性ジスキネジアで、下降筋の高血圧、胆嚢管および胆嚢の緊張亢進を特徴とします。これらの変化はA型肝炎のどの段階でも観察されますが、中等症、特に胆汁うっ滞症候群の患者ではより顕著です。

キツネ様症状を呈する患者のほとんどでは、ウイルス性肝障害の症状が消失するため、胆道系の運動現象は治療を施さずに消失します。そのため、急性期におけるこれらの症状の発現は、HAV感染と直接関連していると考えられます。A型肝炎の急性期における胆道障害は、肝臓における病理学的過程の経過に重大な影響を及ぼすことはありません。ほとんどの場合、疾患の持続期間は急性肝炎の期間に収まります。胆道障害が胆汁うっ滞症候群を伴うのはごくまれです。胆道障害は回復期に発見されることが多く、その場合、患者は周期的な腹痛、吐き気、そして時には嘔吐を訴えます。空腹時にげっぷをすることもよくあります。客観的検査では、主に胆嚢の突出部に生じる肝臓の痛みが認められます。場合によっては、明確な自覚症状を伴わずに、A型肝炎の「膀胱」症状と肝腫大が認められることもあります。

併存疾患が重複する経過

2つの感染症の併発は、必ず臨床経過に影響を与えると一般的に考えられています。また、併発疾患はA型肝炎の増悪、再発、そして遷延化の原因の一つであると考えられる人も多くいます。

文献には、赤痢、肺炎、腸チフス、急性呼吸器ウイルス感染症、麻疹、百日咳、さらに回虫感染、胃十二指腸炎、潰瘍性大腸炎など、併発する感染症が病気の経過に悪化をもたらすという意見が述べられています。

しかし、混合肝炎の問題に関する文献データのほとんどは説得力に欠けることに注意する必要があります。なぜなら、観察は確認されたA型肝炎に対して実施されており、したがって、この患者群におけるB型肝炎、C型肝炎、および「A型でもB型でもない」肝炎を除外していないからです。

私たちが観察した、A型肝炎と診断された患者987人のうち、33%の症例で他の感染症を併発しており、そのうち23%は急性呼吸器ウイルス感染症、4%は尿路感染症を併発していた。

併発疾患は、A型肝炎の臨床症状の重症度、機能障害の程度、経過の性質、および直接的および間接的な結果に有意な影響を与えません。併発疾患を併発した患者においてのみ、肝臓の肥大、肝肺酵素の活性上昇、チモール検査値の上昇、さらには肝機能回復の遅延が再び観察されました。しかし、これらの患者においても、認められた変化を併発感染のみに関連付けることはできませんでした。明らかに、A型肝炎と併発疾患の相互影響の問題は完全に解決されているとは言えません。私たちの見解では、併発疾患がA型肝炎の重症度、経過の性質、および結果に及ぼす影響を過大評価する十分な根拠はありません。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A型肝炎の分類

A型肝炎は種類、重症度、経過によって分類されます。

重大度指標:

• 臨床的 - 体温の上昇、嘔吐、食欲減退、出血症状、激しい黄疸、肝臓の腫大。
• 検査 - ビリルビン含有量、プロトロンビン、昇華抗体価など

タイプ	形状	流れ
		期間別	本質的に
典型的な	軽い 中程度 重い	急性 長期	増悪なし 増悪 あり 胆道系合併症あり 併発疾患あり
非定型	無黄疸性 消失 潜在性

典型型には、皮膚および粘膜の黄変を伴うすべての症例が含まれます。非典型型には、黄疸を伴わない症例、消失した症例、および潜在性症例が含まれます。典型的なA型肝炎は、軽症、中等症、重症の場合があります。非典型型は通常、軽症です。

他の感染症と同様に、A型肝炎の重症度は、A型肝炎のすべての症状が最大限に発現した病気の最盛期にのみ評価できますが、黄疸発現前の期間の重症度も考慮する必要があります。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A型肝炎の臨床形態

初期の黄疸前期における全身中毒症状（体温上昇、嘔吐、無気力、食欲不振）は、病状が重篤なほど顕著になります。重篤な病状では、黄疸前期が短いのが典型的です。病状の重症度による中毒症状の違いは、特に黄疸期に顕著に現れます。軽症および中等症の病状では、黄疸が現れると中毒症状が著しく弱まるか、完全に消失することもあります。一方、重症の病状では、黄疸が現れると、「代謝性」または二次中毒の出現により、患者の状態は逆に悪化します。患者は頭痛、めまい、全身倦怠感、食欲不振を訴えます。

患者におけるウイルス性肝炎の重症度の客観的基準には、肝臓の肥大の程度と黄疸の強さが含まれます。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

中等度のA型肝炎

患者の 30% に発生します。中程度の中毒症状が特徴です。黄疸前期には、体温が 2 ～ 3 日間 38 ～ 39 °C まで上昇します。無気力、気分変動、消化不良症状 (吐き気、嘔吐)、腹痛、ときに腸障害が特徴です。黄疸前期の期間は平均 3.3±1.4 日で、軽度の病気よりも短くなります。黄疸が現れると、中毒症状は弱まってはいるものの持続します。全員に無気力と食欲不振、3 分の 1 に吐き気、ときに嘔吐が見られ、患者の半数に微熱が見られます。黄疸は中程度から重度で、まれに皮膚のかゆみを伴うことがあります。肝臓は痛み、その縁は濃く、肋骨弓の下から 2 ～ 5 cm 突出しています。脾臓は患者の6～10%で腫大し、肋骨弓の縁で触知されます。徐脈がしばしば認められ、低血圧もしばしば認められます。尿量は減少します。

血清中の総ビリルビン値は85～150μmol/Lで、稀に200μmol/Lに達することもあります。遊離ビリルビン（間接ビリルビン）は最大50μmol/Lです。プロトロンビン指数（PTI）は最大70%低下し、昇華ビリルビン（PTI）力価は最大1.7単位（U）に達する可能性があります。臓器特異的酵素の活性は正常値の15～25倍を超えます。

病気の経過は通常、周期的で良性です。中毒症状は通常、発症後10～14日目まで、黄疸は2～3週間持続します。肝臓の構造と機能の完全な回復は、発症後40～60日目に起こります。長期の経過をたどる患者はわずか3%です。

重症A型肝炎

A型肝炎では非常にまれで、患者の5%以下にしか発生しません。重症のA型肝炎は、水系感染症でより多く見られるようです。

重症型の特徴的な兆候は、中毒と血清中の顕著な生化学的変化です。この病気は常に、体温が39〜40℃に上昇することで急性に始まります。最初の数日から、脱力感、食欲不振、吐き気、反復性嘔吐、腹痛が特徴的で、めまいや胃の不調が起こることもあります。黄疸前期は2〜3日と短いことがよくあります。黄疸が現れると、患者の状態は重度のままです。患者は、全身の衰弱、頭痛、めまい、食欲不振を訴えます。黄疸は24時間以内に急速に悪化し、通常は鮮やかですが、かゆみはありません。皮膚に出血性の発疹が出る可能性があり、通常は静脈内処置による止血帯の使用後に首や肩に現れます。心音は鈍くなり、脈拍は速くなり、血圧は低下する傾向があります。肝臓は著しく肥大し、触ると痛みを伴い、脾臓は肥大しています。

血清中の総ビリルビン値は170μmol/lを超えています。抱合型ビリルビンの濃度が主に上昇していますが、総ビリルビンの1/3は遊離ビリルビンです。プロトロンビン指数は40%まで低下し、昇華力価は1.4BDまで低下します。臓器特異的肝細胞酵素の活性は、特に黄疸前期および黄疸発現初期に急激に上昇します。病状は順調に進行し、長期化することはほとんどありません。

A型肝炎の無黄疸型

この病型の際立った特徴は、病期全体を通して皮膚および強膜のヒステリーが全く見られないことです。A型肝炎の流行地における集団を対象とした標的検査では、無黄疸型が黄疸型よりも3～5倍多く診断されます。

無黄疸型の臨床症状は、軽度の典型的な型の臨床症状と実質的に変わりません。

A型肝炎の無黄疸型は、肝臓の肥大化を伴う消化不良症状と無力症、およびウロビリンと胆汁色素の濃度上昇による尿の色の変化を特徴とします。血清中の肝細胞酵素（ALT、AST、F-1-FAなど）の活性上昇が常に検出され、チモール検査値は著しく上昇し、抱合型ビリルビンの含有量はしばしば増加しますが、総ビリルビン値は35μmol/lを超えることはありません。プロトロンビン指数と昇華力価は常に正常範囲内です。A型肝炎の臨床症状は、肝臓の肥大化と生化学的パラメータの異常を除き、無黄疸型では短期間で治まります。患者の全身状態は実質的には乱れていないため、十分に注意深い観察を行えば、患者はチームに留まり、立ち上がって病気に耐えることができます。

[ 28 ]

消去されたフォーム

潜伏型には、病気の主な症状が弱く発現しているウイルス性肝炎の症例が含まれます。潜伏型の特徴は、皮膚、目に見える粘膜、および強膜のほとんど目立たない黄色化で、2〜3日後に消失します。潜伏型では、初期（前駆期）のA型肝炎の症状はわずかに発現するか、まったく現れません。体温の短期（1〜2日）上昇、無気力、脱力、食欲不振が起こる可能性があります。肝臓のサイズの増加は顕著ではありません。濃い尿と変色した便が非常に一定して観察されますが、短期間です。血液中の肝細胞酵素の活性が中程度に増加していることが検出されます。抱合（直接）分画により、総ビリルビン含有量がわずかに増加します。チモール検査の指標は1.5〜2倍増加します。一般的に、潜伏型の臨床的および生化学的症状は、軽症の典型型（典型型は不完全経過）の軽度かつ原始的な変異として特徴付けられます。その意義は、無黄疸型と同様に、診断の難しさ、そしてそれに伴う疫学的影響にあります。

非臨床的（不顕性）型

この型では、無黄疸型や消失型とは異なり、臨床症状は全く現れません。診断は、ウイルス性肝炎患者との接触歴のある患者を対象とした臨床検査によってのみ行われます。生化学検査の中で、このような型の診断において最も重要なのは酵素活性の指標であり、特に血清中のALTおよびF-1-FA活性の上昇です。まれにAST活性の上昇やチモール検査陽性が認められることもあります。A型肝炎の亜臨床型の患者全員において、血液中に抗HAVクラスIgM特異抗体が検出され、これが診断において決定的な重要性を持ちます。A型肝炎の病巣では、ほとんどの患者が感染し、主に不顕性型の疾患を呈すると広く考えられています。A型肝炎の病巣では、臨床的に診断され、生化学検査によって診断された1つの疾患につき、糞便中にA型肝炎ウイルスが存在する患者が平均5～10人検出されます。 A型肝炎感染巣の接触者を生化学検査のみで検査すると、平均15%で病気が検出されますが、ウイルス学的方法を使用すると、接触者の56%、さらには83%で病気が検出されることがわかっています。

A型肝炎の潜在性型の有病率の高さは、抗HAVクラスIgM抗体を持つ患者のうち、黄疸型肝炎を発症するのはわずか10～15%であるという事実によって証明されています。A型肝炎の不顕性潜在性型の意義は、認識されないまま、無黄疸型肝炎と同様に、目に見えない鎖として機能し、流行の連鎖を常に支えていることです。

胆汁うっ滞症候群を伴うA型ウイルス性肝炎

このウイルス性肝炎の亜型では、臨床像において機械的黄疸の症状が顕著に現れます。この疾患形態は臨床的に独立性がないと考えられる理由があります。胆汁うっ滞症候群は、軽症および重症のいずれの病型でも発生する可能性があります。その発症は、肝内胆管レベルでの胆汁貯留に基づいています。胆汁貯留は、ウイルス自体による胆管への直接的な損傷が原因で発生すると考えられています。多くの研究者は、肝内胆管がウイルス性肝炎の病理過程に関与していることを指摘しています。この場合、腫脹、上皮細胞質の顆粒化、毛細胆管の細胞膜の損傷、管上皮細胞の核の核溶解が観察されます。肝内胆管の炎症性変化、胆汁透過性亢進、胆汁の漏出、粘稠度の上昇は、血栓や大きなビリルビン結晶の形成につながり、毛細胆管および胆管を通過する胆汁の移動に障害をもたらします。ある程度、胆管内胆汁貯留は、過活動性疾患の結果として生じる胆管周囲浸潤および門脈周囲浸潤と関連しています。肝細胞自体がこの過程に関与していることも否定できません。すなわち、毛細胆管とディッセ腔間の直接的な連絡の発達に伴う細胞膜透過性の増加です。これはおそらく、胆汁中の過剰なタンパク質の出現、胆汁の濃縮、そして血栓の形成につながります。

ウイルス性肝炎の胆汁うっ滞型に関しては、過去の著者らの見解に根拠がないわけではない。それによれば、胆汁うっ滞の主な原因は、胆管、胆嚢、さらには胆管収縮筋レベルで生じる機械的閉塞である。

文献では、これらの疾患の形態は、「胆汁うっ滞症候群を伴う急性黄疸型」、「胆汁うっ滞性、または胆管溶解性肝炎」、「肝内胆嚢炎を伴う肝炎」、「胆管溶解性肝炎」、「長期胆汁貯留を伴うウイルス性肝炎」など、さまざまな名前で説明されています。

ウイルス性肝炎の胆汁うっ滞型の頻度に関する文献データは、2.5 ～ 10% とかなり矛盾しています。

胆汁うっ滞症候群を伴うA型肝炎の主な臨床症状は、長期間（30～40日間以上）続く程度の強い鬱血性黄疸と皮膚のかゆみです。黄疸は緑がかった色やサフラン色を帯びることが多いですが、皮膚の黄疸が弱く現れ、臨床像は皮膚のかゆみが主体となる場合もあります。胆汁うっ滞型では中毒症状は全く見られないか、あっても弱いです。肝臓はわずかに大きくなります。尿は通常暗色で、肝帽は変色します。血清中のビリルビン含有量は通常高くなりますが、これは抱合体分画によるものです。肝細胞酵素の活性は最初の数日から緩やかに上昇し、その後、血清中のビリルビン含有量が高いにもかかわらず、ほぼ正常値まで低下します。胆汁うっ滞型の特徴としては、血清中のβ-リポタンパク質、総コレステロールの含有量が高いこと、およびアルカリホスファターゼおよびロイシンアミノペプチダーゼの活性が著しく上昇していることが挙げられます。その他の機能検査（昇華試験、凝固因子レベル、チモール試験など）の指標は、有意な変化がないか、正常範囲内にとどまります。

胆汁うっ滞症候群を伴うA型肝炎の経過は長いものの、常に良好であり、肝機能状態は完全に回復します。慢性肝炎は発症しません。

A型肝炎の転帰

A 型肝炎の結果は、肝臓の構造と機能が完全に回復する回復、解剖学的欠陥 (残留線維症) を伴う回復、または胆道と胃十二指腸領域からのさまざまな合併症の形成です。

肝臓の構造と機能の完全な回復

あるクリニックによると、A型肝炎に罹患した1158人の子供のうち、退院時（発症25～30日目）までに臨床的回復と生化学検査の正常化が認められたのは症例の50％、2か月後には67.6％、3か月後には76％、6か月後には88.4％であった。残りの11.6％の子供では、発症から6か月後にA型肝炎のさまざまな後遺症が認められ、肝臓の肥大と硬化（機能は完全に保持）が4.4％、胆道ジスキネジアによる腹痛（3％）、胆嚢炎または胆管炎（0.5％）、胃十二指腸炎（2.5％）、膵症（0.2％）が7.2％であった。慢性肝炎の形成は認められなかった。

解剖学的欠陥、肝炎後肝腫大（残存線維症）を伴い回復。

A型肝炎後、臨床症状や臨床検査値の変化が全くない状態で、長期的または生涯にわたって肝臓が肥大し続ける場合があります。肝腫大の形態学的根拠は、残存する肝線維症です。この場合、肝細胞のジストロフィー性変化は全く見られませんが、クッファー細胞の増殖や間質の粗大化がみられます。ただし、急性肝炎後の肝臓肥大のすべてが残存線維症とみなせるわけではないことに注意する必要があります。退院後1か月で肝臓の大きさと密度の増加は、小児の32.4％、3か月で24％、6か月で11.6％の患者に認められます。これらの患者全員において、肝臓は肋骨弓の縁の下から1.5～2.5cm突出しており、無痛で、生化学検査では機能活動の完全な回復が示されました。正式な所見によれば、このような肝臓の肥大は、A型肝炎の結果として残存する肝線維症と解釈される可能性があります。しかし、病歴を綿密に検討し、標的検査（超音波検査、免疫学的検査など）を行った結果、これらの患者のほとんどにおいて、肝臓の肥大は体質的特徴、または過去に罹患した他の疾患の結果として評価されました。A型肝炎の結果として残存する線維症が確認された患者はわずか4.5%でした。

胆管疾患

胆道病変は、A型肝炎の結果としてではなく、ウイルスと二次的な微生物叢による胆道の複合病変の結果として生じるA型肝炎の合併症として解釈する方が正確です。これは本質的に、運動性または炎症性のプロセスです。消化管の他の部位の病変、胃十二指腸炎、膵炎、腸炎と併発することがよくあります。

臨床的には、胆管障害は様々な症状（右季肋部または心窩部の痛み、しばしば周期的または発作性、食事摂取に伴う、時に右季肋部の重苦しさや圧迫感、吐き気、嘔吐）として現れます。通常、腹痛はA型肝炎発症後2～3ヶ月で現れます。

観察されたA型肝炎患者1158名のうち、発症6ヶ月後に腹痛が認められたのは84名で、これは7.2%に相当します。これらの患者は全員、中等度の肝腫大に加え、腹痛、吐き気、時には嘔吐、空腹時または食事に伴うげっぷを訴えました。触診では心窩部痛が認められました。一部の患者は、明確な自覚症状を訴えずに「膀胱」症状と肝腫大を呈していました。包括的な臨床検査と臨床検査の結果、これらの患者全員において慢性肝炎の発症を除外することができました。診断を明確にするため、消化器内科センターにおいて、最新の研究手法（線維性胃十二指腸鏡検査、大腸内視鏡検査、胃洗浄、胃液分画検査、十二指腸挿管など）を用いて詳細な検査が行われました。

既往歴データ分析の結果、患者の半数はA型肝炎に罹患する前から腹痛や消化不良の症状を訴えていた。一部の患者は慢性胃十二指腸炎、胆道ジスキネジア、慢性大腸炎などで身体病院で治療を受けていた。A型肝炎発症前のこれらの疾患の罹患期間は1～7年であった。回復期初期（肝炎病院退院後2～4週間）に、これらの患者全員がA型肝炎の腹痛と消化不良症状を再び発現した。検査では、ほとんどが慢性胃十二指腸炎の増悪と診断された。FGDSでは、82％の症例で胃と十二指腸の粘膜の変化が明らかになった。内視鏡的損傷の徴候がない症例でも、胃の酸および分泌物形成機能の機能障害が検出された。胃十二指腸系、腸管、胆管の複合病理が頻繁に検出されました。

既往歴データの遡及的分析により、これらの患者の大多数 (62%) は、食物アレルギーや多価アレルギー、気管支喘息、神経性皮膚炎などで現れる胃腸病変の遺伝的負荷を受けていたことが示されました。

患者の38%は、A型肝炎に感染する前には腹痛や消化不良の症状を訴えていませんでした。肝炎発症から2～3ヶ月後に痛みが現れ、その症状は様々で、食後早期に現れることが多く、食後期に現れることは少なく、持続性もありました。一般的に、痛みは運動に伴って発生し、発作性または疼痛性でした。消化不良の症状には、吐き気、まれに嘔吐、便の不安定さ、げっぷ、胸やけ、便秘などが挙げられます。

臨床検査では、心窩部および幽門十二指腸部、右季肋部、そして胆嚢部に触知痛が認められました。これらの患者全員において、肝臓の大きさが増大し（下縁が肋骨弓下から2～3cm突出）、A型肝炎の膀胱症状が陽性でした。内視鏡検査では、患者の76.7%に胃および十二指腸粘膜損傷の兆候が認められました。病理学的には、63%が複合病変（胃十二指腸炎）であり、16.9%が単独病変（胃炎または十二指腸炎）でした。胃および十二指腸粘膜の視覚的変化が認められなかった患者はわずか17.8%でした。しかし、胃液分画検査では、一部の患者において胃の酸分泌機能および分泌機能に障害が認められました。

圧倒的多数（85.7%）の症例において、胃十二指腸領域の損傷に加え、胆嚢の運動障害が認められました。一部の患者では、胆嚢の発達異常や胆嚢炎の緩徐化といった症状を併発していました。

このように、A型肝炎の回復期患者に認められる、いわゆる後遺症または遠隔的影響は、全身倦怠感、漠然とした腹痛、肝臓腫大、消化不良などの長期症状として、実務では通常「肝炎後症候群」と解釈されますが、徹底的な病理学的検査により、多くの場合、A型肝炎に関連して検出または発症した慢性の胃十二指腸または肝胆道系の病変であると判定されます。そのため、A型肝炎の回復期に腹痛、胸焼け、吐き気、嘔吐などの症状が見られる場合は、胃十二指腸および胆道系の病変を特定するために、患者の詳細な検査を行う必要があります。このような回復期患者は、消化器専門医による診察を受け、適切な治療を受けるべきです。

肝炎後高ビリルビン血症

肝炎後高ビリルビン血症は、ウイルス性肝炎と条件付きでのみ併発します。現代の概念によれば、この症候群はビリルビン代謝における遺伝的欠陥によって引き起こされ、非抱合型ビリルビンの変換障害または抱合型ビリルビンの排泄障害を招き、その結果、血液中にビリルビンの間接分画（ギルバート症候群）または直接分画（ローター症候群、デュビン・ジョンソン症候群など）が蓄積します。これは遺伝性疾患であり、このような場合のウイルス性肝炎は、身体的または精神的ストレス、急性呼吸器ウイルス感染症などと同様に、この病態を顕在化させる誘因となります。

A型肝炎の結果として、ギルバート症候群は患者の1～5%に発症し、通常は急性期から1年以内に発症します。思春期の男児に最も多く発症します。A型肝炎の主な臨床症状は、血中の非抱合型ビリルビンの適度な増加（通常80μmol/l以下）による軽度の黄疸であり、溶血性黄疸やウイルス性肝炎の特徴的な症状は全く見られません。ローター症候群やデュビン・ジョンソン症候群についても同様のことが言えますが、これらの症例では血中に抱合型ビリルビンのみが増加するという点が唯一の違いです。

慢性肝炎はA型肝炎の結果として発症するものではありません。

A 型肝炎の良性の性質と慢性化しないことは、他の著者による臨床的および形態学的研究の結果によっても確認されています。