頭蓋底骨折

頭蓋底骨折は、頭蓋骨の外側の表面の基底を形成する骨（外頭蓋底）と、頭蓋骨の内側の表面の構造（内頭蓋底）の骨折を伴います。[ 1 ]

ICD-10によれば、頭蓋底骨折はコードS02.1で分類され、側頭骨、蝶形骨、後頭骨の骨折、様々な骨の部分で形成された頭蓋窩、眼窩の上壁（前頭骨の眼窩板）、篩骨と前頭骨の副鼻腔の骨折が含まれます。[ 2 ]

疫学

統計によると、重度の頭蓋脳外傷の場合、頭蓋底骨折の発生頻度は3.5～24％の範囲で、頭蓋骨骨折の約20％を占めています。骨折の70％は前頭蓋窩で発生し、20％は中部で発生します。

あるデータによると、頭部外傷後の小児の頭蓋底骨折の発生率は11％である。[ 3 ]

頭蓋底の外面および／または内面の構造に単独の損傷が生じた場合、死亡率は29%に達し、患者の55～60%に様々な程度の外傷後障害が認められます。頭蓋骨と頭蓋底の同時骨折は、約45%の症例で患者の死亡につながります。[ 4 ]

原因 頭蓋底骨折

頭蓋底骨折の原因、および頭蓋底骨折の外表面または内表面の骨構造の完全性を損なう危険因子は、重度の頭蓋脳損傷および頭部／頸部損傷です。これらは、交通事故、職場での事故、多くのスポーツ（主にスピードと過度の負荷を伴うもの）における事故、転倒、重度の打撲、頭部への直接的な打撃などによって、運転手、同乗者、歩行者に発生する可能性があります。[ 5 ]

乳児の頭蓋底骨折は、転倒による頭部外傷が原因と考えられており、新生児の場合は、出産時の頭蓋骨への外傷（頭部が正しく出なかった場合）が原因となることがあります。

臨床経験から、これらの骨折は側頭骨の錐体部（錐体部）、隆起部、および茎状突起と乳様突起、頭蓋窩、蝶形骨洞、大後頭孔、および後頭顆に最も多く発生します。これらの骨折は単独で発生する場合もありますが、外傷性脳損傷（TBI）では頭蓋骨も損傷を受けることが多く、頭蓋骨と頭蓋底の骨が複合的に骨折します。「頭蓋骨の構造」 [ 6 ]を参照してください。

頭蓋底骨折（特に後頭顆）の約 10% は、頸椎（頭蓋脊椎帯の上位 2 つの椎骨）の骨折を伴います。

閉鎖性 TBI の場合、骨折部位を覆う皮膚が損傷していない頭蓋底の閉鎖骨折と、皮膚が破れて骨が露出している開放性 TBI の場合の頭蓋底の開放骨折を区別します。

頭蓋底骨の骨折は粉砕骨折と呼ばれることがあります。骨が砕けて個々の破片となり、破片が内側（髄膜や脳の方向）にずれている場合、その骨折は陥没骨折と呼ばれます。ずれのない骨の亀裂は、頭蓋底の線状骨折と定義されます。

頭蓋底への移行を伴う頭蓋骨骨折は、頭蓋骨の亀裂が頭蓋底の骨まで続いている場合に観察されます。

側頭骨の頭蓋底骨折は、その下部が頭蓋底に含まれ、扁平上皮が頭蓋の側壁であり、前面と後面が（他の骨の一部とともに）頭蓋底の内側の中頭蓋窩と後頭蓋窩を形成するため、頻繁に発生します。さらに、側頭骨は空気支持骨であり、頭蓋骨の他の骨よりも薄く（前頭骨は1.4倍、後頭骨は1.8倍薄く）、2つの突起（茎状突起と乳頭突起）があり、複数の管、溝、裂溝によって貫通されています。続きを読む -側頭骨骨折[ 7 ]

病因

ご存知のとおり、骨折の原因は、骨組織（層状結晶ラメラ構造）の生体力学的特性（加えられた力に対する抵抗（弾性）と強度）の限界を超えることにより骨が変形し破壊される、大きな機械的（高エネルギー）衝撃によって引き起こされます。

資料の詳細情報 -骨の構造と化学組成

症状 頭蓋底骨折

頭蓋底骨折の初期症状は、骨折部位と骨構造の損傷の性質によって決まります。いずれにせよ、被害者は激しい痛み、めまい、意識喪失を経験します。嘔吐が起こる場合もあり、血圧と心拍リズムの不安定さ（頻脈または徐脈）が認められます。

骨折が側頭骨の錐体部（pars petrosa）に影響を与える場合、血液が耳の鼓室に蓄積し（鼓室出血）、外耳道からの出血が起こる可能性があります。

頭蓋底骨折中に脳膜の一部が破裂すると、鼻や耳から脳脊髄液が漏れ出します（脳脊髄液漏）。これはほとんどの場合、負傷後数時間で観察されます。[ 8 ]

さらに、このような骨折の特徴的な症状には、耳介後部の斑状出血（耳の後ろの皮内出血）、側頭骨の乳様突起付近の出血（バトル症状または徴候）、そして目の周りの眼窩周囲斑状出血（「タヌキの目」と呼ばれる）などがあります。中頭蓋窩（中頭蓋窩）、つまり蝶形骨と側頭骨の一部が骨折すると、耳介後部の斑状出血と耳漏（耳からの脳脊髄液の漏出）が観察されます。その他の症状としては、顔面中央部の感覚喪失、咽頭反射の低下、耳鳴り、伝音性難聴などがあります。

後頭蓋底（後頭蓋窩）および後頭骨にある大後頭孔に限局した骨折のある患者では、嘔吐、鼻からの脳脊髄液の漏出、鼻および耳からの出血、バトル徴候、眼窩周囲の斑状出血が観察されます。

眼周囲の出血は、前頭蓋窩（fossa cranii anterior）を形成する頭蓋底の内面の骨の骨折を示している可能性があり、これには嗅覚喪失、鼻血、結膜下出血および角膜浮腫、重度の眼筋麻痺（眼球運動障害）、上眼瞼下垂も伴う。[ 9 ]

合併症とその結果

頭蓋底骨折（単独または頭蓋骨の骨折を伴う）の場合、重篤な合併症が発生し、回復不可能な結果が生じる可能性があります。

頭蓋底骨折は、副鼻腔、鼻咽頭、外耳道から細菌が侵入する可能性が高くなるため、髄膜炎を合併することがあります（骨折が多くの場合、側頭骨の錐体部、鼓膜、外耳道に影響を及ぼすため）。

多くの場合、内頸動脈の完全性がこの血管の海綿静脈洞部分で破壊され、動脈と硬膜の海綿静脈洞との間の直接的な頸動脈海綿静脈洞吻合である動静脈瘻が形成されます。

その結果は次のとおりです:

• 気脳症（頭蓋内に空気が溜まる）
• 頭蓋内圧亢進を伴う脳浮腫;
• 骨片または硬膜下血腫（くも膜下出血の結果として形成）による脳の圧迫。
• 頸動脈の解離、偽動脈瘤または血栓症;
• 脳神経（動眼神経、顔面神経、内耳神経）の損傷により、麻痺や麻痺という神経症状が現れます。
• 脳性昏睡。

診断 頭蓋底骨折

頭蓋底骨および頭蓋骨の骨折の診断は主に臨床的に行われ、外傷性脳損傷の診断と同じアルゴリズムに従って行われ、損傷の重症度の評価が必須となります。

抗菌療法を行うには、血液検査（一般、電解質、酸素レベル）のほか、脳脊髄液分析および細菌培養が必要です。

機器による診断には、頭蓋骨と頸椎のX線検査、頭蓋骨のCTスキャン、脳の磁気共鳴画像法（MRI）、脳波検査などがあります。

差動診断

新生児の場合、鑑別診断には、先天性の頭蓋骨の発育不全、頭蓋内出血（出生時の外傷により発生する可能性があります）、および脳脊髄液の漏出を伴う可能性のある脳瘤が含まれます。

処理 頭蓋底骨折

医療チームが到着する前に負傷現場でどのように応急処置（病院前）が行われるか、また何を行う必要があるかについては、「外傷性脳損傷の支援」という出版物に詳しく記載されています[ 10 ]。

被害者の入院後、治療は集中治療室で行われ、ショック防止措置、止血、呼吸機能のサポート、血圧と心拍リズムの安定化（適切な薬剤の使用）が含まれます。[ 11 ]

脳浮腫を軽減するために、利尿薬の注射による脱水療法が行われます。感染が脳の膜に侵入した場合の髄膜炎の発症を防ぐため、抗菌薬が予防的に使用されます（ただし、予防目的での抗生物質の使用の有効性については長年疑問が持たれてきました）。こちらもご覧ください -外傷性脳損傷の治療

脳脊髄液漏出が持続する場合や、血管損傷や頭蓋内出血を合併している場合、骨折した脳片が頭蓋骨内に陥入したり、脳が圧迫されたり、脳神経が著しく損傷したりする場合は、開頭手術による神経外科的介入などの外科的治療が必要となる。[ 12 ]

頭蓋底骨折の治癒にはどれくらいの時間がかかりますか？治癒過程には数ヶ月かかる場合があります（線状骨折ははるかに早く治癒します）。同時に、骨折の治癒に伴う修復再生の速度は、患者の個々の特性や成長によって異なります。これは、骨代謝、骨膜形成層の骨芽細胞の再生活性、そして破骨細胞による骨組織破壊の程度に関係します。[ 13 ]

頭蓋底骨折後のリハビリテーションは、外傷性脳損傷後のリハビリテーションと同様に、個々の患者の神経学的、眼科的、その他の疾患の性質に応じて個別の計画に従って実施されます。理学療法、運動療法、マッサージ、言語療法などが、失われた機能の回復と症状の改善に用いられます。[ 14 ]

防止

頭蓋底骨折を防ぐには、すべての道路利用者、スポーツ中、産業部門、家庭での外傷性脳損傷の予防のみが重要です。

予測

頭蓋底骨折の患者の場合、予後は骨折の転位の有無によって異なります。転位のない単独骨折であれば予後は良好です。しかし、一般的に、これらの骨折を患う患者の多くは機能的または神経学的問題を抱えることになります。

ほとんどの髄液漏は5～10日以内に自然に治りますが、中には数ヶ月続く場合もあります。髄膜炎は患者の5%未満に発生する可能性がありますが、髄液漏の持続期間が長くなるにつれてリスクが高まります。伝音性難聴は通常7～21日以内に治ります。[ 15 ],[ 16 ]

頭蓋底骨折後（重症度を考慮すると）の生存率は 48 ～ 71% ですが、頭蓋骨と頭蓋底の骨の骨折後の生存率は 55% 以下です。