脳圧迫

脳圧迫とは、脳が頭蓋腔内で圧迫、圧縮、または変位を受ける状態です。これは、腫瘍、出血、脳腫脹、外傷、頭蓋内のその他の異常など、様々な要因によって引き起こされる可能性があります。脳圧迫は深刻な健康リスクをもたらす可能性があり、医師の診察が必要です。

脳圧迫は、次のようなさまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。

1. 頭痛: 時間の経過とともにひどくなり、悪化する可能性があります。
2. 吐き気と嘔吐: これらの症状は、脳や頭蓋内構造の炎症によって引き起こされる可能性があります。
3. 発作: 脳の圧迫により脳の正常な電気活動が妨げられ、発作を引き起こす可能性があります。
4. 意識の低下: 脳圧迫を受けた患者は、反応時間が遅くなったり、不安になったり、さらには意識を失ったりすることがあります。
5. 感覚または運動機能の喪失: 脳の圧迫により神経経路が損傷し、感覚の喪失や運動障害を引き起こす可能性があります。
6. 呼吸障害: 場合によっては、脳の圧迫が脳の呼吸中枢に影響を及ぼし、呼吸障害を引き起こすことがあります。

脳圧迫の治療は、その原因と重症度によって異なります。腫瘍の除去や圧迫の軽減のための手術、脳の腫れを軽減するための薬物療法、その他の医療処置やリハビリテーションなどが含まれる場合があります。

脳圧迫は深刻な病気であり、症状が現れた場合は医師の診察を受けることが重要です。迅速な評価と治療は、合併症を予防し、脳の健康へのリスクを最小限に抑えるのに役立ちます。

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疫学

脳圧迫は、頭蓋脳損傷の中で最も重篤かつ危険なタイプであり、外傷性脳損傷（TBI）の患者の3～5％に認められます。一定期間経過後、あるいは損傷直後に、脳全体の症状および局所症状が急速に悪化するのが特徴です。まず、脳幹の機能不全が起こり、患者の生命に直ちに危険をもたらします。

原因 脳圧縮

脳圧迫の原因としては次のようなものが考えられます。

1. 硬膜下血腫または硬膜外血腫：頭蓋骨の下（硬膜下血腫）または髄膜の上（硬膜外血腫）に血液が溜まった状態です。血腫は、打撃、事故、転倒などの頭部外傷後に発生することがあります。
2. 脳浮腫：脳浮腫は、炎症、感染症、外傷、その他の病状の結果として発生することがあります。脳浮腫により脳の容積が増加し、脳の血管や構造に圧力がかかります。
3. 脳腫瘍: 悪性または良性の脳腫瘍が成長し、周囲の組織や構造を圧迫することがあります。
4. 脳浮腫：脳内に過剰な水分が蓄積し、脳圧の上昇につながる状態です。
5. 水頭症：水頭症は、頭蓋内液（CSF）が適切に循環できず、頭蓋骨内に溜まる病気です。これにより脳が肥大し、脳に圧力がかかることがあります。
6. 脳卒中: 脳卒中は脳への血液供給を阻害し、損傷部位の周囲の脳に圧力をかけることがあります。
7. 炎症プロセス: 髄膜の炎症 (髄膜炎) または脳の炎症性疾患により、脳の圧迫が起こることがあります。
8. 腫瘤: 嚢胞や膿瘍を含む頭蓋内のあらゆる腫瘤は、脳の圧迫を引き起こす可能性があります。

病因

脳圧迫の病態は、その具体的な原因やメカニズムによって異なりますが、一般的なメカニズムは頭蓋内圧（ICP）の上昇と頭蓋腔内での脳組織の圧迫です。これは様々な要因や状態によって引き起こされる可能性があります。いくつか例を見てみましょう。

1. 脳腫瘍：腫瘍は頭蓋骨内で増殖し、通常は脳組織が占める空間を占拠することがあります。これにより頭蓋内圧が上昇し、血管や脳組織に圧力がかかります。また、腫瘍周囲の脳が腫れることもあります。
2. 出血：脳卒中などの脳出血は脳の圧迫を引き起こす可能性があります。頭蓋腔内に溢れた血液はさらなる圧力を生み出し、周囲の組織を損傷する可能性があります。
3. 脳浮腫：脳浮腫は、感染症、外傷、心臓発作など、様々な原因で発生する可能性があります。脳浮腫は、脳組織の容積増加と頭蓋内圧（ICP）の上昇を引き起こします。
4. 頭部外傷: 脳震盪や外傷性脳損傷などの重度の頭部外傷は、腫れや出血により脳に圧力をかけることがあります。
5. 感染症: 膿がたまった膿瘍や髄膜炎などの感染症によって、脳の腫れや圧迫が生じる場合があります。

頭蓋内圧の上昇と脳圧迫は、脳への血流に深刻な支障をきたし、低酸素症（酸素不足）や脳細胞の損傷につながる可能性があります。さらに、脳圧迫は頭蓋内を循環する体液（脳脊髄液）の圧迫も引き起こし、脳の代謝を阻害します。

症状 脳圧縮

脳圧迫（主に血腫による）の臨床像では、主な特徴的な症状として、明瞭な間隔（一見健康な期間）の存在、圧迫側の散瞳を伴う瞳孔不同、徐脈、圧迫と反対側の片麻痺または片麻痺が挙げられます。

脳圧迫（特に陥没骨折や慢性血腫を伴う）の患者は、てんかん症候群を発症することがよくあります。

外傷性脳損傷における脳圧迫の主な原因の 1 つは頭蓋内血腫の形成であり、分類によると、頭蓋内血腫は以下のとおりです。

• 硬膜外（頭蓋骨の内面と硬膜の間、通常は一つの骨の中に血液が溜まる）
• 硬膜下（硬膜の突起によって制限された、硬膜の内面とクモ膜の外面の間に血液が蓄積する）
• 脳内（脳組織への血液の蓄積）
• 脳室内（脳室内の血液の蓄積）。

血腫の形成に加えて、くも膜下の出血（くも膜下出血）が起こる可能性がありますが、これは脳挫傷を伴うことが多く、脳の圧迫にはつながりません。

血腫の形成期間に応じて、急性血腫は最大3日間、亜急性血腫は最大2週間、慢性血腫は2週間以上持続します。頭蓋内血腫における脳圧迫症状の発現時期は、主に血腫の部位と出血源によって異なります。血腫は多発性または両側性に発生することがあります。また、頭蓋内血腫には、頭蓋底部から頭蓋底部にかけて発生する「床上血腫」や、硬膜外骨膜下血腫など、様々な種類があります。

頭蓋内血腫の症状

一般的に、頭蓋内血腫の症状は、出血源、出血の場所と大きさ、脳の圧迫の進行速度、頭蓋骨と脳の同時損傷の重症度、患者の年齢、個人の特性（同時疾患、過去の病気、損傷など）によって大きく異なります。

硬膜外血腫

硬膜外血腫の出血源は通常、中硬膜動脈の幹または枝ですが、まれに硬膜静脈、硬膜洞、および複視血管が出血源となることもあります。これらの血腫は通常、外傷性因子の作用部位に発生し、時には全く重要でない場合もあります。この点で、多くの患者は全く意識を失わないか、比較的短時間の意識喪失（通常、約40％の症例で1時間未満）にとどまります。意識清明期は通常短いです。慢性硬膜外血腫は非常にまれです。診断はCTまたはMRIに基づいて行われ、血腫は両凸レンズの外観に似ています。多くの場合、血腫形成部位には頭蓋骨骨折（主に側頭骨骨折）が見られます。

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硬膜下血腫

硬膜下血腫の形成における出血源は、頭部外傷によって損傷した静脈（脳洞に流入する）、脳半球の損傷した表層血管、静脈洞です。このタイプの血腫は最も多く見られ（頭蓋内血腫の総数の半数以上）、硬膜外血腫とは異なり、硬膜下血腫は打撃を受けた側とは反対側にも発生する可能性があり、症例の10～15％は両側性です。

硬膜下血腫の症状は、長い無症状期間を特徴とし、亜急性期と慢性期の経過を繰り返すことが多く、局所症状は硬膜外血腫に比べて軽度で、より広範囲に広がります。CTまたはMRI検査では、血腫は凸凹レンズのような外観を示すことが最も多く見られます。

脳内血腫は通常、重度の脳挫傷を伴いますが、神経症状が軽微な脳挫傷でも発生することがあります。脳内血腫の発生源は脳の静脈と動脈です。脳内血腫は他の頭蓋内血腫に比べて発生頻度ははるかに低く、サイズも小さい場合が多いです。脳内血腫の臨床像は、受傷後早期に脳全体、局所、脳幹の症状が出現することを特徴とし、亜急性期の経過はまれです。最終診断はCTまたはMRIに基づいて行われます。

脳室内血腫

脳室内血腫は通常、脳内血腫を伴い、単独で発見されることは稀です。出血源は、脳室の脈絡叢の損傷、または脳内血腫の脳室腔への破裂です。神経症状は、損傷直後から急速に発現し、短期間の精神運動興奮を特徴とし、ホルモン緊張および除脳硬直の出現を伴う急性の重篤な意識障害を呈します。表在性栄養障害（高体温、重篤な呼吸不全、低血圧に置き換わる高血圧）は急速に増加します。病状が悪化するにつれて、けいれんは消失し、筋緊張低下が現れ、腱反射は低下し、病的反射は消失します。脳室内血腫の予後は極めて不良です。

硬膜下水腫

硬膜下水腫は、脳の硬膜とくも膜の間に位置する硬膜下腔に局所的に脳脊髄液が貯留する疾患で、くも膜の破裂により弁が形成され、脳脊髄液が一方通行にしか通過できなくなることで発生します。臨床像は亜急性または慢性硬膜下血腫に類似しており、最終的な診断は追加の検査、場合によっては手術によってのみ下されます。

気脳症

気脳症とは、頭蓋腔への空気の侵入です。頭蓋底骨折、気洞の損傷、硬膜破裂を伴う場合に最も多く発生します。頭蓋腔への空気の送り込みは、副鼻腔粘膜または硬膜によって形成される弁機構によって促進されます。気脳症はしばしば液漏を伴います。脳の圧迫を伴わない軽度の気脳症では、頭痛、ゴロゴロという音、頭部への体液の流入を経験することがあります。診断は頭蓋造影検査、CT検査、MRI検査によって明確にされます。弁機構が十分に形成されている場合、大量の空気が侵入し、脳の圧迫や脱臼を引き起こす可能性があります。

陥没性脳骨折

陥没骨折は単独で発生することが多く、粉砕骨折を伴う場合もあり、粉砕骨折では硬膜や脳組織の損傷がしばしば見られます。臨床的には、脳の重度の圧迫を伴う局所損傷の症状が見られます。骨片による大脳皮質の刺激の結果、てんかん発作が発生することがあります。特に肉眼的な陥没を伴う陥没骨折の診断は困難ですが、触診、場合によっては視診によって診断できます。最終的な診断には、他の種類の頭蓋脳外傷と同様に、頭蓋造影検査（2方向からの撮影）、CT、MRIなどの追加の検査方法を使用する必要があります。

ステージ

脳圧迫の段階は、状況の重症度と原因によって異なります。個々の症例はそれぞれ異なり、治療法も状況に応じて異なるため、脳圧迫の段階を一般的に分類することはできません。しかしながら、脳圧迫を特徴付けるいくつかの主要な段階を特定することは可能です。

1. 脳循環障害：脳圧迫の初期段階では、血管にかかる圧力により脳への血流が阻害されることがあります。これにより、頭痛、めまい、吐き気などの症状が現れることがあります。
2. 頭蓋内圧亢進：脳の圧迫が長期間続くと、徐々に頭蓋内圧（ICP）が上昇することがあります。これに伴って、より激しい頭痛、嘔吐、意識障害などの症状が悪化することがあります。
3. 発作と意識喪失：頭蓋内圧（ICP）がさらに上昇すると、発作や意識喪失が起こる可能性があります。これは深刻な症状であり、直ちに医師の診察を受ける必要があります。
4. 深刻な結果: 脳圧迫が治療されない場合、神経障害、脳梗塞、昏睡、さらには死亡を含む深刻かつ回復不可能な結果につながる可能性があります。

脳圧迫の進行速度と重症度は原因と患者の個々の特性によって大きく異なる可能性があることを強調することが重要です。

合併症とその結果

脳圧迫は深刻かつ極めて危険な状態であり、次のような多くの合併症を引き起こし、深刻な結果をもたらす可能性があります。

1. 意識喪失：脳が圧迫されると、正常な脳機能が妨げられ、意識を失う可能性があります。
2. 神経障害: 脳の圧迫により、運動能力、言語、視覚、聴覚、感覚などの基本的な脳機能が損なわれる可能性があります。
3. 脳卒中: 出血によって脳に圧力がかかると脳卒中を引き起こし、深刻な健康被害をもたらす可能性があります。
4. てんかん: 脳の圧迫はてんかん発作の発症と関係している可能性があります。
5. 麻痺: 脳の特定の運動領域に影響を及ぼす脳の圧迫があると、麻痺が発生する可能性があります。
6. 思考力と意思決定能力の低下: 脳の圧迫は脳の認知機能に影響を及ぼし、記憶、判断力、分析力、問題解決能力に問題が生じる可能性があります。
7. 昏睡と死亡: 脳への正常な血液供給が確保できない場合、脳の圧迫により昏睡や死亡に至ることもあります。
8. 心的外傷後ストレス障害: 脳圧迫の生存者は、頭痛、不安、うつ病、正常な機能能力の喪失などの心的外傷後症状や障害を経験する場合があります。

脳圧迫の結果は非常に深刻になる可能性があり、圧迫の程度、圧迫の持続時間、医療介入の成功によって異なります。

診断 脳圧縮

脳圧迫の診断は緊急医療処置であり、圧迫の原因を特定し、脳損傷の程度を評価し、最適な治療法を選択するための一連の手順を踏む必要があります。診断の主な手順は以下のとおりです。

1. 臨床検査: 医師は患者を診察し、頭部損傷の有無、意識の変化、運動障害、感覚障害、その他の神経症状などの症状と臨床徴候を評価します。
2. バイオマーカー検査: 血小板レベル、D ダイマー、その他の生化学マーカーなど、脳損傷の存在を示す可能性のあるバイオマーカーを血液中で測定できます。
3. 脳のコンピュータ断層撮影 (CT) スキャン: CT スキャンは、出血、腫瘍、硬膜下血腫または硬膜上血腫、および脳への圧力を引き起こしている可能性のあるその他の変化を調べるために行われることがあります。
4. 磁気共鳴画像法（MRI）：MRI は脳のより詳細な画像を提供し、損傷の性質と場所の特定に役立つ場合があります。
5. 脳波検査 (EEG): EEG は脳の電気的活動を評価し、脳機能の異常を検出するために使用できます。
6. 脳脊髄液（CSF）検査：脳脊髄液（CSF）を採取して分析することで、頭蓋内の圧力を評価し、感染や炎症を検出することができます。
7. 血管造影：脳内の血管を視覚化し、動脈瘤、狭窄、その他の血管異常を検出できる技術です。
8. 追加検査: 臨床状況に応じて、シンチグラフィー、陽電子放出断層撮影 (PET) などの追加検査が必要になる場合があります。

脳圧迫の診断には、医療専門家による緊急介入、生命を脅かす状態の除外、および即時の治療が必要です。

差動診断

脳圧迫の鑑別診断には、圧迫症状の原因を特定し、脳圧迫に類似する可能性のある他の疾患を除外することが含まれます。これは、最適な治療法と患者管理を決定する上で重要です。鑑別診断において考慮すべき疾患には、以下のものがあります。

1. 脳腫瘍：悪性または良性の腫瘍は、脳の圧迫や頭蓋内圧の上昇に関連する症状を引き起こす可能性があります。診断には、磁気共鳴画像法（MRI）やコンピュータ断層撮影（CT）検査が用いられます。
2. 脳卒中：脳卒中は、特に脳の腫れや頭蓋内圧亢進を引き起こす場合、脳圧迫に似た症状を示すことがあります。MRIやCTスキャンなどの検査は、脳卒中の有無を判断するのに役立ちます。
3. 脳の炎症性疾患：髄膜炎や脳炎などの炎症性疾患は、脳圧迫に似た症状を引き起こすことがあります。これらの疾患の診断には、脳脊髄液の臨床検査やMRI、CTスキャンなどの画像検査が用いられることがあります。
4. 脳損傷：脳損傷後、脳の腫れや圧迫が生じることがあります。診断にはX線検査、MRI、CTスキャンが必要になる場合があります。
5. 低酸素症または虚血：脳への酸素供給不足も、脳圧迫に似た症状を引き起こす可能性があります。これは、心停止や窒息など、様々な病状によって引き起こされる可能性があります。
6. てんかん: てんかんの症状は脳の圧迫に似ている場合があり、発作によって引き起こされることもあります。

脳圧迫の鑑別診断には、教育や臨床検査を含む広範な医学的検査が必要です。医師はこれらの情報を用いて症状の原因を特定し、適切な治療計画を立てます。

処理 脳圧縮

脳の圧迫と脱臼は、緊急外科的介入（頭蓋骨の骨形成術または切除穿孔、および脳を圧迫している病的な空間占有プロセスの除去）の適応となります。

頭蓋内血腫の外科的除去の適応

• 局所的症状、全般的脳症状、または脱臼症状のうち少なくとも 1 つの基準に従った脳圧迫の臨床徴候。
• 硬膜外または脳内の血腫の容積（CT、MRI による）が、テント上では 50 ml 以上、テント下では 20 ml 以上である。
• 硬膜外血腫の厚さは、無症候性経過も含め、臨床段階に関係なく 1.5 cm 以上です。
• 意識の中断または悪化が、明確な間隔を置いて繰り返し起こる。
• CT（MRI）で少なくとも1つの兆候が認められる：血腫の大きさや位置に関係なく、正中線構造の5 mmを超える側方変位、基底槽の変形、同外側側脳室の著しい圧迫と対側水頭症の脱臼。
• 後頭蓋底血腫の少量（< 20 ml）が閉塞性水頭症につながる場合。

急性血腫を除去する手術戦術は、開頭術、血腫の除去、止血から構成されます。CTまたはMRIを用いて手術前に血腫の位置と大きさが判明している場合は、骨形成穿孔術を行うことが望ましいです。そのようなデータがない場合には、皮膚を線状に切開し、切除穿孔術を行うことをお勧めします。

亜急性および慢性の血腫、ならびに硬膜下水腫の場合、最も適切な外科的介入は、穿頭孔を作製してこれらの形成物を除去することです。最近では、一部の頭蓋内血腫に対する外科的治療の代替方法の一つとして、内視鏡による除去が用いられています。

出血を止める方法は、出血の性質と損傷した血管の種類によって異なります。髄膜血管と脳血管は凝固されることが多く、副鼻腔の欠損部は止血スポンジを押し当てて閉じる、縫合、整形手術、場合によっては全長に渡って包帯を巻くなどして閉じます。二倍体静脈からの出血の場合は、骨片の端に手術用ワックスを塗り付けます。

予測

脳圧迫の予後は、圧迫の原因、重症度と持続期間、患者の年齢、全般的な健康状態、医療機関を受診したまでの期間など、多くの要因に左右されます。脳圧迫は、腫瘍、外傷、脳卒中、炎症など、様々な原因によって引き起こされる可能性があります。予後に影響を及ぼす可能性のある一般的な要因をいくつかご紹介します。

1. 脳圧迫の原因：予後は、脳圧迫の根本的な原因によって異なります。例えば、腫瘍は悪性か良性か、そしてその性質と進行度によって予後は左右されます。
2. 圧迫の程度：軽度または中等度の脳圧迫は、中等度または重度の脳圧迫よりも予後が良好となる可能性があります。圧迫の程度は、コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴画像（MRI）などの画像診断検査によって評価できます。
3. 治療のタイミング：医療機関を受診し、治療を開始するまでのスピードは、予後に大きな影響を与える可能性があります。治療開始が早ければ早いほど、良好な結果が得られる可能性が高まります。
4. 全般的な健康状態: 患者の健康状態、基礎疾患の有無、年齢も予後に影響を及ぼす可能性があります。
5. 治療とリハビリテーション：脳圧迫後に行われる治療およびリハビリテーション措置の有効性と適切性は、予後と回復に大きな影響を与える可能性があります。

脳圧迫は、脳機能障害、麻痺、意識障害、さらには死に至るなど、様々な後遺症を引き起こす可能性のある深刻な病態であることに留意することが重要です。予後は医師の診断が必要であり、症例ごとに異なります。この病態の患者様ごとに予後は異なるため、ご自身の症例の詳細に精通した医療専門家にご相談いただくことをお勧めします。