頭蓋脳損傷の治療

頭蓋脳損傷の治療は、事故現場ですでに始まっている。しかし、患者を輸送する前に、気道開存性を提供し、外部出血を止める必要がある。脊髄や血管に損傷を与える可能性のある脊椎または他の骨の骨構造の変位を避けることは特に重要です。脊椎全体の必要な不動化は、脊椎全体の安定性が、検査方法を視覚化することを含む適切な検査によって確認されるまで、頸部固定カラーおよびロングシールドを用いて提供される。最初の急速な神経学的検査の後、疼痛緩和は、短時間作用のオピオイド鎮痛薬（例えば、フェンタニル）によって緩和されるべきである。

数時間以内に早期に検査を受けた病院では、神経系のデータ（SHKG、瞳孔反応）、血圧、脈拍、体温を記録する必要があります。反復CTおよびSCG評価の結果は、病変の重症度を分類することを可能にし、治療を正しい方向に向けるのに役立つ。

頭蓋脳損傷の治療の基礎は、二次的な脳卒中を避けるために、肺における正常なガス交換の維持および脳への完全な血液供給である。低酸素、高カルシウム血症、動脈低血圧および頭蓋内圧の早期治療を有効に行うと、二次合併症の予防に役立ちます。覚えておかなければならない他の合併症には、体内の温熱療法、低ナトリウム血症、高血糖および体液不均衡が含まれる。

損傷からの出血、脳の正常な血液供給を維持するために（外側または内側）が最後に素早く停止する必要があり、血管内容積はまた、迅速に各溶液（0.9％塩化ナトリウム溶液、時には輸血）を満たさなければなりません。低張溶液（特に5％グルコース溶液）の導入は、その中に過剰の遊離水があるため禁忌である。温熱療法も矯正する必要があります。

軽度の頭蓋脳損傷の治療

軽度の損傷（GCGによる）がCCI患者の80％において観察され、救急部に届けられる。意識の喪失は簡単だったし、それがなかった場合はバイタルサインが安定している場合には、CT、通常の認知および神経学的状態の割合は、これらの患者は、24時間以内に影響を受けるの国内サーベイランスの必要性の親族のための勧告に退院することができます。親戚がを警告しました病院への患者の帰還の必要性：障害のある意識; 局所神経症状; 頭痛が増えた。嘔吐、または認知機能の障害。

神経学的変化が最小限であるか、または全くないが、CTの軽微な変化を有する患者は入院すべきであり、そのような患者はフォローアップおよび反復CTで示される。

中程度および重度の頭蓋脳損傷の治療

救急室に送達された頭蓋脳損傷の患者の平均10％において中等度の損傷が観察される。彼らはしばしば挿管や人工呼吸（他の怪我がない場合）や頭蓋内圧の監視を必要としません。しかし、悪化する可能性があるため、これらの患者は、CTの変化がない場合でさえ、入院し観察されるべきである。

救急室に送達された頭蓋脳損傷の患者の10％において、重度の病変が観察される。彼らは集中治療室に入院しています。呼吸器保護反射は通常抑制され、頭蓋内圧が上昇するため、これらの患者は挿管され、頭蓋内圧を低下させる措置を講じる。ShCGを使用して動的に観察し、CTを繰り返す瞳孔反応を決定する必要があります。

増加した頭蓋内圧

気道開通性または換気を維持する必要のある頭蓋脳損傷を有する患者は、鼻を挿管すると頭蓋内圧の上昇の可能性が高いので、口から挿管される。この方法による挿管による頭蓋内圧上昇を最小限に抑えるには、筋弛緩薬の1〜2分前に1.5mg / kgの静脈内リドカインを推奨する専門家など、適切な薬物を使用する必要があります。筋弛緩剤として、塩化サクスメトニウムは、通常、静脈内に1mg / kgの用量で使用される。最低血圧に及ぼす影響するので、考え麻酔エトミデートの誘導のための良い選択（成人のための用量は、子供では、0.3ミリグラム/ kgまたは平均サイズの成人のための20 mgで - 0.2-0.3ミリグラム/キログラム）。代替的に、動脈性低血圧がなく、その発生が見込めない場合には、プロポフォールが入手可能であり、挿管により0.2〜1.5mg / kgの用量で使用される。

酸素および換気の妥当性は、血液および脈拍オキシメトリーのガス組成（可能であれば、呼気終了時のCO2濃度）によって推定される。目標は、正常なp（38〜42mmHg）を維持することである。過去には、予防的過換気（p 25〜35mmHg）が推奨されていました。しかしながら、低pは脳血管の狭窄に起因する頭蓋内圧を低下させるという事実にもかかわらず、これは脳内の血液供給を減少させ、虚血を引き起こす可能性がある。この点に関して、過換気は、30~35mmHgのpまでしか他の方法では補正することができない頭蓋内圧の増加に対処するために、最初の時間にのみ使用される。短期間。

シンプルなコマンド、特にCT異常を呈していない重度の頭蓋脳損傷を有する患者は、頭蓋内圧およびMTDの動的監視および制御が推奨される。主な目標は、頭蓋内圧<20mmHgを維持することである。MTDは50〜70mmHgである。ベッドの頭端を30°に上げ、患者の頭を中央の線に置くことによって、脳からの静脈流出を強化する（それによって頭蓋内圧を低下させる）。心室カテーテルを設置すると、CSF排液も頭蓋内圧を低下させるのに役立ちます。

攪拌の防止、過剰な筋肉の活動（例えば、せん妄の場合）および痛みはまた、頭蓋内圧の上昇を防止するのにも役立つ。最も大人が急速な発展と（毎時/ kgの3 mgまで滴定連続静脈時間あたりの用量は0.3mg / kgで、）その作用の迅速な終結に、鎮静プロポフォールを使用するため、負荷ボーラス投与が必要です。考えられる副作用は動脈性低血圧である。鎮静のために、ベンゾジアゼピン（例えば、ミダゾラム、ロラゼパム）も使用される。抗精神病薬は覚醒を遅らせるので、可能であれば避けるべきである。せん妄では、ハロペリドールを数日間使用することができます。せん妄が遅れている場合、トラゾドン、ガバペンチン、バルプロ酸製剤またはクエチアピンを使用することができますが、これらの薬物がハロペリドールより優れているかどうかは不明です。筋弛緩薬が必要な場合もあります。そのような場合、これらの状態では興奮性を評価することは臨床的に不可能であるため、適切な鎮静を提供することが必要である。適切な鎮痛のために、オピオイド鎮痛薬がしばしば必要とされる。

後者のわずかな増加は許容されるが（目標血漿浸透圧レベルは295〜320mOsm / kgである）、循環血液量およびその浸透圧の正常な容量を維持することが必要である。頭蓋内圧を低下させ、血漿の浸透圧を維持するために、静脈内浸透圧利尿薬（例えば、マンニトール）が処方される。しかし、この措置は、病状が悪化した患者、および術前期間に血腫の患者に残されるべきである。マンニトールの20％溶液を、0.5~1.0g / kgの用量で15~30分間投与し、0.25~0.5g / kgの用量を臨床状況により必要とされる回数（通常は6日まで） 8時間）。これにより、頭蓋内圧が数時間低下する。マンニトールは血管内容積を非常に急速に増加させることがあるので、マンニトールは重度の冠状動脈性心疾患、心臓および腎不全、または肺の静脈鬱血を有する患者には非常に注意して使用するべきである。浸透圧性利尿薬はNa ⁺イオンと比較して体液の排泄を増加させるため、マンニトールの長期使用は水分の枯渇や高ナトリウム血症の原因となります。フロセミドは1mg / kgの静脈内投与により、特にマンニトールの使用に伴う一時的な過体重を避ける必要がある場合には、体内の全体液を減少させるのにも役立つ。水と電解質のバランスは、まず浸透圧性利尿剤を使用する際に監視する必要があります。3％食塩溶液は、眼内圧を制御するための代替手段として研究されている。

高い頭蓋内圧が標準治療に反応しない場合、非常に短時間の間、過換気（すなわち、p _a C0 ₂ 30〜35mmHg）が必要となることがある。修正されていない高い頭蓋内圧を伴う頭蓋脳損傷を治療する別の方法は、減圧開頭術である。この介入の間に、頭蓋骨フラップ（その後に戻される）が除去され、硬膜形成術が行われ、腫脹が頭蓋骨を越えて広がる。

頭蓋脳損傷を治療する別の方法は、ペントバルビタール昏睡である。ペントバルビタールを10mg / kgの投与量で30分間投与し、次いで5mg / kg /時間〜3回投与し、その後1mg / kg /時間で投与することにより誘発されるもの。投与量は、脳波活動のバーストを遅らせることによって制御することができ、これは絶えず監視されなければならない。動脈の低血圧がしばしば発症し、治療は液体または必要な場合には昇圧剤を注射することからなる。

治療的全身低体温の有効性は実証されていない。動脈内圧を監視するためのグルココルチコイドは役に立たない。最近の国際的な調査では、その使用の結果が悪化しています。

頭蓋脳損傷および痙攣症候群の治療

対応ロング痙攣は、脳の損傷を悪化させると頭蓋内圧を高め、できるだけ早く防止する必要があり、それらが発生したときに停止します。重大な構造的損傷（例えば、大規模なあざや血腫、脳損傷、落ち込んで頭蓋骨骨折）またはGCSの<10ポイントの患者は、抗痙攣薬を予防的に投与することができます。（例えば低血圧および徐脈などの心血管系の副作用を回避するためには50mg /分を越えない最大速度で）静脈内投与を20mgのフェニトインの負荷投与量を使用する場合。成人の開始維持用量は1日3回2〜2.7mg / kgである。子供はさらに必要とする：1日2回5mg / kgまで。用量を選択するには、血漿中の薬物の濃度を測定する。治療期間は、損傷のタイプおよびEEGの結果に依存して変化する。一週間中に発作がなかった場合、将来の発作の予防の重要性が確立されていないので、抗けいれん剤は取り消されるべきである。新しい抗けいれん剤の研究が続いている。

頭蓋骨骨折による頭蓋脳損傷の治療

頭蓋骨の偏りのない閉鎖骨折は、特別な治療を必要としない。うつ病の骨折では、骨断片の除去、大脳皮質の損傷した血管の結紮、硬膜の修復、および脳組織の治療のために外科的介入が指示されることがある。開放骨折の場合、外科的処置が指示される。抗生物質予防の使用は、有効性に関するデータの量が限られていること、および抗生物質耐性微生物株の出現の問題に関連して、あいまいである。

頭蓋脳損傷の外科的処置

頭蓋内血腫では、こぼれた血液は外科的に排出される。血腫の迅速な排出は、脳の変位および圧縮を防止または排除することができる。しかしながら、多くの血腫は、小サイズの脳内血腫を含む外科的介入を必要としない。小硬性硬膜下血腫を有する患者も、しばしば手術なしに治療することができる。外科治療の適応症は次のとおりです。

• 正中線からの脳の5mm以上の変位。
• 基本水槽の圧縮;
• 神経学的症状の進行。

慢性硬膜下血腫では外科的排液が必要であるかもしれないが、その緊急性は急性硬膜下血腫よりも有意に低い。大型または動脈血腫は外科的に治療され、CTの助けを借りて小静脈硬膜外血腫を動的に観察することができる。