網膜神経炎

神経網膜炎は、多くの場合片側性（両側性は少ない）の炎症プロセスであり、視神経および網膜神経線維層の損傷、視力障害、外網膜および網膜色素上皮の損傷を特徴とします。この疾患の正確な起源は不明ですが、炎症の発生には中毒が関与していると考えられています。神経網膜炎は視神経炎の一種であり、緩徐に進行し、長期の治療を必要とするのが特徴です。[ 1 ]

疫学

神経網膜炎は、人口10万人あたり約1～5人の割合で発見されます。眼科疾患全体の中で、この病理が認められる症例は3%未満です。

多くの場合、神経網膜炎は視力の回復で治りますが、25%の患者は視力喪失または視力低下という不可逆的な後遺症に苦しみます。中には障害を負う患者もいます。

この疾患は、男女を問わずほぼ均等に発症します。患者の平均年齢は25～35歳です。ほとんどの場合、神経網膜炎は体内の他の感染および炎症過程を背景に発症します。[ 2 ]

原因 神経網膜炎

サイトメガロウイルス神経網膜炎は、免疫異常（例えばHIV）のある患者に発症します。炎症反応は眼底領域で発生し、網膜へと広がります。この疾患が早期に発見されなければ、将来的に網膜剥離を引き起こすリスクがあります。

梅毒神経網膜炎は、梅毒の第3期に病原体が眼の内部構造に侵入した際に発症します。この病態は乳児期に発症することもあり、その場合、神経網膜炎は遺伝性疾患の結果です。

トキソプラズマ症は胎児にも感染する可能性があります。神経網膜炎はこの病変の結果として生じ、生後数年経って発症します。

敗血症性神経網膜炎は、内臓における化膿性炎症過程の合併症です。

ウイルス性病変は、インフルエンザやヘルペスなどの重篤な感染症の結果として発生します。このような状況では、ほとんどの場合、軽度の神経網膜炎を発症しますが、基礎疾患が治まるにつれて治まります。

原因は先天性の血管疾患である場合もあります。例えば、出血性網膜炎（コーツ病、網膜色素変性症）などです。これらの疾患は遺伝子の病理学的変化によって引き起こされます。[ 3 ]

その他の原因としては次のようなものが考えられます:

• 体の他の部位からの感染;
• 眼の外傷;
• 電離放射線への長期曝露;
• 定期的に紫外線に当たること。

危険因子

神経網膜炎の発症要因は正確には解明されていません。しかし、多くの場合、感染性鼻炎が原因と考えられており、炎症の原因は細菌、ウイルス、真菌、寄生虫、毒性など多岐にわたります。一般的に、急性または慢性の感染症は、理論的には神経網膜炎を引き起こす可能性があります。

さらに、特にリウマチ性疾患の患者では、自己免疫反応の一環として病理が発症することもあります。視覚器官への外傷性損傷が原因となることは、やや稀です。

追加の要因:

• 年齢 - 神経網膜炎のリスクは年齢とともに増加します（この病気は高齢者に多く見られます）。
• 遺伝的素因 - いくつかの誘発性病理は遺伝されます。
• 有害な習慣、不健康な食生活、神経病理。
• 血管疾患、高血圧、動脈硬化。
• 特定の病気（HIV、梅毒など）。
• 糖尿病、悪性貧血、眼疾患。

病因

神経網膜炎は、視神経と網膜神経線維層に生じる炎症過程です。視神経は、視神経経路の末梢ニューロンの一部です。その起点は眼底部にあり、終点は中頭蓋窩にあります。視神経は網膜神経節の軸索によって形成され、約100万本の神経線維で構成されています。視神経は眼窩から視神経開口部を通って眼窩外へ出て、その後、両神経はトルコ鞍へと向かいます。[ 4 ]

神経網膜炎の発症は、急性感染と慢性感染の両方によって引き起こされる可能性があります。特に、耳鼻咽喉科疾患（上顎洞炎、副鼻腔炎、扁桃炎）、歯科疾患（歯周炎または齲蝕）、脳および脳膜の炎症（髄膜炎（漿液性、梅毒性、結核性）、脳炎（ウイルス性、リケッチア性、細菌性、原虫性）、インフルエンザ、結核、梅毒、ライ麦など）が主な原因となることがよくあります。[ 5 ]

内臓疾患の病理学的原因としては、腎臓疾患、血液疾患、アレルギー性疾患、糖尿病、痛風、膠原病、ビタミン欠乏症などが挙げられます。また、アルコール・タバコ、鉛、メタノールなどの中毒も大きな問題となります。神経網膜炎の症例の多くは原因不明です。[ 6 ]

症状 神経網膜炎

サイトメガロウイルス神経網膜炎は、次のような症状を特徴とします。

• 小さな斑点が目の前に現れます。
• きらめく閃光の出現（特に夜間に顕著です）。
• 視力の低下、盲点の形成;
• 周辺視覚機能の低下。

梅毒性網膜神経炎では、硝子体混濁、網膜および視神経の腫脹が認められます。網膜出血が起こる可能性もあります。

敗血症性合併症では、硝子体混濁、視神経浮腫が起こり、進行した症例では顕著な化膿性炎症が発生します。

遺伝子の病理学的変化に関連する神経網膜炎は、多くの場合、色覚障害、可視画像のぼやけ、視野の急激な狭小化、空間認識障害を伴います。

一般的に、患者が最も多く訴えるのは、視機能の急激な低下、視野の狭窄や欠損、色覚障害（特に青緑色のスペクトル）です。多くの患者は、光の点滅や眼球の痛みを経験します。[ 7 ]

合併症とその結果

神経網膜炎は、片眼または両眼の視力低下から視力の完全な喪失に至るまで、視力障害を引き起こす可能性があります。視力は数日かけて劇的に低下することもあり、1～2日で視力の50%以上が失われることもあります。

特に色覚に影響が見られますが、患者は長期間、これに気づかず、注意を払わないこともあります。神経網膜炎の患者の多くは眼球運動時に増強する眼内痛を経験します。また、この病気は再発しやすい傾向があります。

視神経軸索が圧迫または損傷する過程で、軸索輸送が阻害されます。視神経浮腫が発生し、視神経線維が損傷し、視力が低下します。治療が不適切であったり、治療が遅れたりすると、部分的または完全な視神経萎縮を引き起こす可能性があります。[ 8 ]

診断 神経網膜炎

神経網膜炎の診断は眼科検査に基づいて行われます。診断の第一段階では、医師は患者に問診を行い、病歴を分析し、他の専門医（神経内科医、内分泌科医、脳神経外科医）の診察結果を明確にし、徹底的な眼科検査を実施して、様々な神経病理の症状の可能性を評価します。必要に応じて、いくつかの追加検査を実施し、さらなる治療計画を決定します。

神経網膜炎の診断に必須の検査：

• 一般的な血液検査（慢性炎症および全身性自己免疫プロセスを除外するため）
• 尿検査;
• グルコース、AST、ALTを測定する生化学血液検査。
• 結膜腔からの細菌播種と原因物質の特定および抗生物質療法に対する感受性。
• ELISA による梅毒 (RW) および HIV の血液検査。
• B型肝炎およびC型肝炎マーカーのELISA分析。
• 単純ヘルペス、クラミジア、サイトメガロウイルス、トキソプラズマウイルスに対する Ig A、M、G 分析。

追加の推奨事項としては次のようなものが考えられます。

• C反応性タンパク質血液検査;
• リウマチ検査のための血液検査。

機器診断は、多くの場合、次のような基本的な診断手順によって表されます。

• 視力測定法は視力を評価する伝統的な方法です。
• 生体顕微鏡検査- 水晶体の混濁、局所的または拡散性の硝子体の混濁、硝子体の出血、細胞、滲出液、前房蓄膿を検出する技術。
• 眼圧測定法は眼圧を測定する方法です。
• 眼底検査- 後眼部の変化、炎症病巣、血管に沿った腫れ、網膜内出血、硬い沈着物、黄斑浮腫、神経障害、網脈絡膜炎の特徴である視神経の萎縮性変化の検査。
• 視野検査- 視野狭窄の可能性の評価、暗点の検出、中心視力および周辺視力障害の診断。
• 屈折測定 - 眼屈折異常の検出。
• 副鼻腔と胸部のX線検査- 神経網膜炎の発症を引き起こす可能性のある病理学的過程を除外します。

必要に応じて、眼底生体顕微鏡検査、隅角鏡検査、眼底周辺の検査、眼底色調検査、網膜電図検査、眼球および脳血管の超音波検査、光干渉網膜断層撮影法、蛍光血管造影法、さまざまな投影法による眼窩および頭蓋骨の X 線検査が処方されることがあります。

誘発視覚電位の記録は、視神経の状態を評価し、神経網膜炎を機能的および器質的視覚障害と鑑別診断するために必要なものであり、しばしば使用されます。[ 9 ]

差動診断

病理学	神経網膜炎の鑑別診断の基礎
二次性中心性網脈絡膜ジストロフィー	過去に眼の炎症があった証拠があります。視野には中心暗点があります。
加齢に伴う黄斑の変性過程	視野に中心暗点があり、視力の低下が見られます。
網膜色素変性症	視野欠損、視力低下が見られます。眼底検査では、網膜領域に様々な病変が認められます。
脈絡膜腫瘍	視力が低下し、眼底検査を行うと、輪郭が不明瞭で凹んだ焦点領域が明らかになります。
中心性漿液性網脈絡膜症	視力が急激に低下しますが、ウイルス性疾患を伴うこともあります。
上皮症、急性プラコイド多巣型	ウイルス感染症の後、視力が低下し、傍中心暗点または中心暗点が認められます。光視症や変視症が認められる場合もあります。
網膜下出血および脈絡膜下出血	視力が急激に低下し、視野に暗点が現れる。眼底検査では、輪郭が不明瞭な焦点が見える。
出血性網膜剥離	視力が急激に低下し、視野に暗点が出現します。眼底検査では、網膜領域に病的な焦点が認められます。

処理 神経網膜炎

保存的療法には、神経網膜炎の原因に応じてさまざまな薬物療法が含まれる場合があります。

瞳孔拡張が必要な場合は、調節麻痺薬と散瞳薬が処方されます。

• 1% トロピカミド - 1 日 2 回、2 滴を 1 週間服用します。
• 1%フェニレフリン2滴を1日2回、1週間服用します。

グルココルチコステロイドは、神経網膜炎における炎症反応を阻止し、毛細血管透過性を低下させ、プロスタグランジンの生成を抑制し、増殖プロセスを遅らせるために使用されます。

• 0.1% デキサメタゾン 2 滴。1 日 4 ～ 5 回。
• 0.4%デキサメタゾンを1日1回、結膜下に1.2～2mg、または眼球傍に2～2.8mg投与する。
• プレドニゾロン5を30～80 mg、毎日経口投与（朝）し、10日間かけて徐々に用量を減らしていく（定期的に再発する神経網膜炎、全身性病変に適応）。
• メチルプレドニゾロン 250～1000 mg を 4～5 日間毎日点滴静注します (局所治療が効果がない場合、または視機能喪失の危険性が高まっている重度の脈絡網膜炎がある場合、または全身病を伴う両側性神経網膜炎の場合)。

感染による神経網膜炎の場合、抗生物質療法が適応となります。

• 0.3%トブラマイシン2滴。1日5回。
• 0.3% シプロフロキサシン 2 滴。1 日 5 回、1 週間。
• レボフロキサシンまたはモキシフロキサシン 2 滴。1 日 5 回、1 週間服用します。
• シプロフロキサシン250～500 mgを1日1回経口投与し、1週間服用する。
• アモキシシリン250～500 mgを2週間毎日経口投与する。
• クリンダマイシン150 mgを1日4回経口投与し、1～2週間継続する。
• セフトリアキソン1gを筋肉内注射で1日1回、1～2週間投与する。
• 30% リンコマイシン 600 mg を 1 日 2 回、筋肉内注射で 1 週間投与します。

神経網膜炎がウイルス性疾患によって引き起こされた場合、抗ウイルス療法が処方されます。

• アシクロビル 200 mg を 1 日 5 回、1 週間服用します。
• バラシクロビル500mgを1日3回、1週間服用します。

神経網膜炎が真菌性病原体によって引き起こされる場合、抗真菌療法が適切です。

• ケトコナゾール200 mgを1日2回経口投与し、1～2週間服用する。
• フルコナゾール150 mgを1日2回、10日間服用します。

神経網膜炎が眼圧上昇と組み合わさる場合、利尿薬が処方されます。

• フロセミド40 mgを3日間連続して毎日投与する。
• フロセミド1%を2mlずつ筋肉内注射し、2～3日間毎日投与します。

非ステロイド性抗炎症薬は炎症反応を阻害するために使用されます。

• ジクロフェナクナトリウム25～75 mgを5日間毎日筋肉内投与する。
• メロキシカム 15 mg を 5 日間毎日筋肉内注射します。
• インドメタシン25mgを1日3回、2週間経口投与する。

神経網膜炎の複雑な症例、全身性で頻繁に再発する病状、グルココルチコステロイドに対する陽性反応がない場合、抗代謝剤（メトトレキサート、テノン嚢下腔内の5-フルオロウラシル）を処方することが可能である。[ 10 ]

治療の有効性は以下の指標によって評価されます。

• 視力の改善;
• 炎症反応の除去;
• 浸潤物の吸収;
• 物体の歪み、光視症、暗点の重症度が軽減されます。

神経網膜炎には手術は適応されません。

防止

神経網膜炎を発症する傾向がある人（病理に対する遺伝的素因を含む）全員に対して予防措置を講じる必要があります。

• 定期的に眼科専門医による検査や診察を受けてください。
• 頭部や目の怪我を避けてください。
• いかなる感染症（風邪を含む）も自己治療しないでください。
• 身体活動を維持し、筋力低下を避けてください。
• 悪い習慣をやめましょう。
• 多様でバランスの取れた食事を摂りましょう。
• 目を酷使しないようにしてください。コンピューターの画面やガジェットの前で長時間過ごさないようにしてください。
• 十分な休息、少なくとも毎晩 7 ～ 8 時間の睡眠をとる。
• パフォーマンスを評価するために定期的に血液検査と尿検査を受けます。
• 新鮮な空気の中を頻繁に散歩しましょう。
• 過度の視覚負担を伴う活動は避けてください。
• 定期的に歯科医を受診し、虫歯や歯周炎の発症を予防しましょう。

さらに、神経網膜炎を予防するには、サングラスを使用して網膜を紫外線から保護し、定期的に専門医に診察してもらい、危険因子を排除することが推奨されます。

予測

予後は主に神経網膜炎の根本的な原因、つまり病状の経過に依存します。軽度の炎症過程は自然に治癒し、数週間（数ヶ月）で視力が回復します。運動機能の不安定性や全身性疾患（結合組織病変）がない場合は、視機能は回復しますが、多くの場合、同じ眼または別の眼に再発性の問題が生じます。

予後を最適化するためには、急性および再発性の病理学的プロセスをタイムリーに治療し、悪い習慣を排除し、定期的に専門医を受診し、予防検査を行うことが必要である。[ 11 ]

神経網膜炎が慢性に進行すると、合併症や副作用のリスクが劇的に増加します。