HIV感染とエイズ

HIV感染症は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV感染症）によって引き起こされる感染症です。HIV感染症は、接触感染によりゆっくりと進行する人為的疾患であり、免疫系の損傷を特徴とし、エイズ（AIDS）を発症します。感染者の死に至るAIDSの臨床症状には、日和見（二次）感染、悪性腫瘍、自己免疫プロセスなどがあります。

HIV感染症は、CD4陽性リンパ球を破壊し、細胞性免疫応答を阻害する2種類のレトロウイルス（HIV-1およびHIV-2）のいずれかによって引き起こされます。これにより、特定の感染症や腫瘍のリスクが高まります。感染初期には、非特異的な発熱として症状が現れることがあります。その後の症状発現の可能性は免疫不全の程度に依存し、CD4陽性リンパ球の数に比例します。症状は、無症候性の経過から、重篤な日和見感染症や腫瘍として現れる後天性免疫不全症候群（AIDS）まで多岐にわたります。HIV感染症の診断は、抗原または抗体の検出によって行われます。HIV治療の目標は、ウイルス酵素の活性を阻害する薬剤を組み合わせてHIVの複製を抑制することです。

ICD-10コード

• 820. ヒト免疫不全ウイルス（HIV）によって引き起こされる病気で、感染症や寄生虫病の形で現れます。
• 821. ヒト免疫不全ウイルス（HIV）によって引き起こされる疾患で、悪性腫瘍の形で現れます。
• 822. ヒト免疫不全ウイルス（HIV）によって引き起こされる疾患で、他の特定の疾患の形で現れるもの。
• 823. ヒト免疫不全ウイルス（HIV）によって引き起こされ、他の症状として現れる病気。
• 824. ヒト免疫不全ウイルス（HIV）によって引き起こされる疾患（詳細不明）。
• Z21. ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による無症候性感染状態

HIV感染とエイズの疫学

HIVは、血液、精液、膣分泌物、母乳、唾液、皮膚や粘膜の傷口や病変から分泌される遊離ウイルス粒子または感染細胞などの人体液との接触によって伝染します。HIVの一次感染時には、たとえ無症状であっても、ウイルス粒子の濃度が非常に高くなることがあるため、高ければ高いほど、ウイルスが伝染する可能性が高くなります。唾液や、咳やくしゃみによって生成される飛沫を介した伝染は可能ですが、可能性は非常に低いです。HIVは通常の接触では伝染しませんし、職場、学校、家庭での性的ではない濃厚な接触でも伝染しません。感染は、性行為中、血液で汚染された鋭利な家庭用品の使用、出産、授乳、医療処置（輸血、汚染された器具の使用）中の生理学的液体の直接伝染によって起こります。

フェラチオやクンニリングスなどの性行為は、ウイルス感染のリスクが比較的低いものの、完全に安全というわけではありません。精液や膣分泌物を飲み込むことでHIV感染のリスクが大幅に高まることはありません。しかし、唇に傷がある場合は、HIV感染のリスクが高まります。粘膜に外傷を与える性行為（例：性交）は、非常に高いリスクを伴います。HIV感染のリスクが最も高いのはアナルセックスです。粘膜の炎症はウイルスの感染を促進します。淋病、クラミジア、トリコモナス症などの性感染症、そして粘膜に潰瘍を引き起こす性感染症（軟性下疳、ヘルペス、梅毒）は、HIV感染のリスクを高めます。

HIVは、胎盤または産道を介して母子に30～50%の症例で感染します。HIVは母乳に移行し、感染リスクのある未感染乳児の75%が母乳育児を通じて感染する可能性があります。

出産可能年齢の女性の多数の感染により、小児のエイズ症例が増加している。

感染血液に汚染された医療器具による皮膚損傷後のHIV感染リスクは、特別な治療を行わない場合、平均で1/300です。直ちに抗レトロウイルス療法を開始すれば、このリスクはおそらく1/1500にまで低下します。創傷が深い場合や、血液が接種された場合（汚染された注射針など）は、感染リスクが高くなります。患者への感染を防ぐための適切な予防措置が講じられている場合、感染した医療従事者からの感染リスクは完全には解明されていませんが、最小限であると考えられます。1980年代には、ある歯科医が原因不明の感染経路で、担当患者6人以上にHIVを感染させました。しかし、外科医を含むHIVに感染した医師が治療した患者を対象とした広範な研究により、他の原因がいくつか判明しています。

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さまざまな種類の性行為によるHIV感染リスク

傷がない場合

HIV感染のリスクはありません

• フレンドリーなキス、ペッティング、マッサージ
• 個人用性具の使用
• （パートナーによる自慰行為中、精子や膣分泌物なし）
• 一緒に入浴とシャワーを浴びる
• 便や尿が傷のない皮膚に接触した場合

理論的にはHIV感染のリスクは非常に低い

傷がある場合

• 濡れたキス
• 男性によるオーラルセックス（射精の有無、精子の飲み込みの有無）
• 女性へのオーラルセックス（バリアの有無にかかわらず）
• 口と肛門の接触
• 手袋の有無にかかわらず、膣または肛門を指で刺激する
• 個人用ではない消毒済みの性具の使用

HIV感染リスクが低い

• 膣性交または肛門性交（コンドームを適切に使用）
• 個人用ではない、消毒されていない性具の使用

HIV感染リスクが高い

• 膣性交または肛門性交（射精の有無、コンドームの有無にかかわらず）

ドナースクリーニングにより、輸血によるウイルス感染のリスクは最小限に抑えられましたが、HIV感染の初期段階ではスクリーニング検査が陰性となる可能性があるため、依然として小さなリスクが残っています。

HIVは疫学的に異なる2つのグループに分けられます。第1のグループには、主に男性同性愛者と、汚染された血液に接触した人々（不衛生な針を使用する静脈薬物使用者、効果的な献血スクリーニング法が導入される前の血液受領者）が含まれます。このグループは米国とヨーロッパで主流です。第2のグループでは、異性間感染が主流です（男女間の感染率はほぼ同じです）。

このグループはアフリカ、南米、南アジアで主流です。一部の国（ブラジル、タイなど）では、主要な感染経路がありません。異性間感染が主流の国では、HIV感染は貿易や輸送のルート、そして最初は都市部へ、そしてその後に農村部へ向かう経済的な移住ルートに沿って広がります。アフリカ、特に南アフリカでは、HIVの流行により何百万人もの若者の命が奪われています。この状況を決定づける要因としては、貧困、不十分な教育、不完全な医療制度、そして有効な薬の不足が挙げられます。

多くの日和見感染症は潜伏感染の再活性化であるため、潜伏感染を活性化させる疫学的要因は、特定の日和見感染症の発症リスクも高めます。トキソプラズマ症と結核は、ほとんどの発展途上国では一般集団によく見られ、米国南西部ではコクシジオイデス症、米国中西部ではヒストプラズマ症がよく見られます。米国とヨーロッパでは、カポジ肉腫を引き起こす単純ヘルペスウイルス8型は、同性愛者や両性愛者の男性に多く見られますが、他のカテゴリーのHIV感染者ではほとんど見られません。実際、米国でカポジ肉腫を発症したHIV感染者の90%以上がこのリスクグループに属していました。

HIV感染とエイズの原因は何ですか?

HIV感染はレトロウイルスによって引き起こされます。レトロウイルスはRNAを含むウイルスで、その一部はヒトに疾患を引き起こします。レトロウイルスは、DNAコピーを逆転写し、宿主細胞のゲノムに組み込むという複製機構において他のウイルスとは異なります。

ヒトTリンパ球向性ウイルス1型または2型の感染は、T細胞白血病およびリンパ腫、リンパ節腫脹、肝脾腫、皮膚病変、そしてまれに免疫不全を引き起こします。免疫不全患者の中には、エイズに類似した感染症を発症する人もいます。HTLV-1は脊髄症を引き起こすこともあります。HTLV-1は性行為や血液を介して感染します。ほとんどの場合、母子間の授乳によって感染します。

AIDSは、カテゴリーBまたはCに記載されている疾患のいずれか、またはCD4リンパ球（ヘルパーT細胞）数が1μlあたり200個未満に減少するHIV感染症です。カテゴリーBおよびCに記載されている疾患には、重症日和見感染症、カポジ肉腫や非ホジキンリンパ腫などの細胞性免疫応答の低下によって引き起こされる特定の腫瘍、および神経系の病理が含まれます。

HIV-1は、西半球、ヨーロッパ、アジア、中央アフリカ、南部アフリカ、東アフリカで最も多くの症例を引き起こしています。HIV-2は西アフリカの一部でよく見られ、HIV-1よりも毒性が低いです。西アフリカの一部の地域では、両方のタイプのウイルスが蔓延しており、HIV-1とHIV-2の両方に同時に感染する可能性があります。

HIV-1は20世紀前半、中央アフリカの農民の間で初めて出現しました。それまでチンパンジーの間でのみ蔓延していたこのウイルスが、初めて人間に感染したのです。1970年代後半には世界的に蔓延し始め、1981年に初めてエイズと診断されました。現在、世界中で4,000万人以上が感染しています。年間300万人が死亡し、毎日1万4,000人が新たに感染しています。HIV感染者の95%は発展途上国に居住しており、その半数は女性、7人に1人は15歳未満の子供です。

HIVに感染すると何が起こるのでしょうか?

HIV は、CD4 分子およびケモカイン受容体と相互作用することにより、宿主 T 細胞に付着して侵入します。宿主細胞内に入ると、ウイルス RNA および酵素が活性化されます。ウイルスの複製は、RNA 依存性 DNA ポリメラーゼである逆転写酵素によるプロウイルス DNA の合成から始まります。この複製中に、頻繁な突然変異により多数のエラーが発生します。プロウイルス DNA は宿主細胞の核に入り、その DNA に組み込まれます。このプロセスは統合と呼ばれます。細胞分裂のたびに、組み込まれたプロウイルス DNA は宿主細胞の DNA とともに複製されます。プロウイルス DNA は、ウイルス RNA の転写、およびウイルスエンベロープ糖タンパク質 dr40 および dr120 などのウイルスタンパク質の翻訳の基礎として機能します。ウイルスタンパク質は細胞膜の内側で HIV ビリオンに組み立てられ、その後細胞から芽生えます。各細胞では何千ものビリオンが形成されます。別の HIV 酵素であるプロテアーゼは、ウイルスのタンパク質を分解し、ウイルス粒子を活性型に変換します。

血漿中を循環するHIVウイルス粒子の98%以上は、感染したCD4リンパ球で形成されます。感染したCD4+リンパ球集団はウイルスのリザーバーとなり、HIV感染の再活性化（抗レトロウイルス療法の中断時など）を引き起こします。血漿中のウイルス粒子の半減期は約6時間です。重症HIV感染症では、平均して1日に10 ⁸～ 10 ^{9 個の}ウイルス粒子が形成され、破壊されます。ウイルスの急速な複製と、変異によって引き起こされる逆転写エラーの高頻度を考慮すると、治療耐性および体の免疫反応に対する耐性発現のリスクが高まります。

HIV感染の主な結果は免疫系の抑制、すなわち細胞性免疫と、程度は低いものの体液性免疫を決定づけるCD4+ Tリンパ球の減少です。CD4+リンパ球の枯渇は、ウイルスの直接的な細胞傷害作用、細胞性免疫の細胞傷害作用、および胸腺の損傷によるもので、その結果としてリンパ球形成が減少します。感染したCD4+リンパ球の半減期は約2日です。CD4+リンパ球の減少の程度はウイルス量と相関しています。例えば、HIV感染の前駆期または一次期にはウイルス量が最大（>106コピー/ml）となり、それに応じてCD4+リンパ球の数も急速に減少します。CD4+リンパ球の正常レベルは750個/μlです。適切な免疫反応を維持するためには、CD4+リンパ球のレベルが500個/μl以上である必要があります。

血漿中のHIVウイルス粒子濃度は、患者間で大きく異なる一定のレベル（セットポイント）で安定します（平均4～5 x 1010/ml）。これは核酸増幅法によって決定され、血漿1ml中のHIV RNAコピー数として記録されます。セットポイントが高いほど、CD4陽性リンパ球の濃度は免疫機能が低下する値（200個/μl未満）まで急速に低下し、結果としてエイズを発症します。抗レトロウイルス療法（ART）を受けていない患者では、ウイルス量が3倍（0.5 log ¹⁰）増加するごとに、ARTを開始しない限り、今後2～3年間でエイズを発症し死亡するリスクがほぼ50%増加します。

体液性免疫も影響を受けます。リンパ節においてB細胞（抗体産生細胞）の増殖が起こり、リンパ節腫脹と既知の抗原に対する抗体産生の増加を招き、しばしば高グロブリン血症を引き起こします。抗体の総数（特にIgGおよびIgA）と「古い」抗原（例えばサイトメガロウイルス）に対する抗体価は異常に高くなる可能性がありますが、「新しい抗原」への反応は低下するか、全く反応しません。CD4陽性リンパ球数の減少に伴い、免疫刺激に対する反応も低下します。

HIVに対する抗体は感染後数週間で検出されます。しかし、患者の体内を循環する抗体では制御できない変異型のHIVが形成されるため、抗体では感染を排除できません。

日和見感染症、エイズ、エイズ関連腫瘍のリスクと重症度は、CD4陽性リンパ球のレベルと、潜在的な日和見微生物に対する患者の感受性という2つの要因によって決まります。例えば、ニューモシスチス肺炎、トキソプラズマ脳炎、クリプトコッカス髄膜炎を発症するリスクは、CD4陽性リンパ球レベルが約200個/μlのときに発生し、マイコバクテリウム・アビウムまたはサイトメガロウイルスによる感染症を発症するリスクは、50個/μlのときに発生します。治療を行わない場合、HIV感染からエイズへの進行リスクは、感染後2～3年間は年間-2%、それ以降は年間5～6%です。いずれの場合も、エイズは発症します。

HIVはリンパ球だけでなく、皮膚の樹状細胞、マクロファージ、脳のミクログリア、心筋細胞、腎細胞にも感染し、それぞれの器官系に疾患を引き起こします。神経系（脳および脳脊髄液）や生殖器系（精子）など、一部の器官系におけるHIVウイルス粒子は、血漿中を循環するウイルス粒子とは遺伝的に異なります。これらの組織では、ウイルスの濃度と安定性が血漿中とは異なる可能性があります。

HIV感染とエイズの症状は何ですか？

一次HIV感染は、無症状の場合もあれば、一過性の非特異的なHIV感染症状（急性レトロウイルス症候群）を引き起こす場合もあります。急性レトロウイルス症候群は通常、感染後1～4週間で発症し、3～14日間持続します。発熱、脱力感、発疹、関節痛、全身性リンパ節腫脹を伴い、ときに無菌性髄膜炎を発症することもあります。これらのHIV感染症状は、伝染性単核球症や呼吸器系ウイルス感染症の非特異的症状と誤診されることがよくあります。

ほとんどの患者は、HIV感染症の症状がほとんど見られず、軽度で断続的、かつ非特異的な状態が数ヶ月から数年続きます。これらのHIV感染症の症状は、その後、他のHIV感染症の症状や日和見感染症の出現によって説明がつきます。最も一般的な症状は、無症候性の全身性リンパ節腫脹、口腔カンジダ症、帯状疱疹、下痢、脱力感、発熱です。一部の患者では、衰弱状態へと進行します。無症候性の軽度の血球減少症（白血球減少症、貧血、血小板減少症）がよく見られます。

最終的に、CD4+リンパ球数が200個/mm3未満に低下すると、HIV感染の症状がさらに重症化し、AIDS指標疾患（表192-1のカテゴリーB、C）が1つ以上、しばしば複数発症する。Mycobacterium spp、Pneumocystis jiroveci（以前はP. carinn）、Cryptococcus neoformans、またはその他の真菌感染症の検出が極めて重要である。その他の感染症は非特異的ではあるが、通常とは異なる重症度または再発性のためAIDSが疑われる。これらには、帯状疱疹、単純ヘルペス、膣カンジダ症、および再発性サルモネラ敗血症などがある。一部の患者は腫瘍（例、カポジ肉腫、B細胞リンパ腫）を発症するが、これらはHIV感染患者ではより一般的で、より重症であり、予後も不確実である。一部の患者は神経系の機能障害を経験することがある。

HIV感染の臨床グループ

カテゴリーA

• 無症状の経過
• 急性一次HIV感染症の症状
• 持続性全身性リンパ節腫脹
• クリプトスポロジウム症、慢性胃腸管感染症（1か月以上）
• CMV感染（肝臓、脾臓、リンパ節への損傷なし）

カテゴリーB

• 細菌性血管腫症
• サイトメガロウイルス網膜炎（視力喪失を伴う）
• 口腔咽頭カンジダ症
• 外陰膣カンジダ症：持続性、頻発性、治療困難
• 子宮頸部異形成（中等度または重度）/子宮頸部上皮内癌
• 一般的な症状 - 38.5℃を超える発熱または1か月以上続く下痢
• 口腔の毛状白板症
• 帯状疱疹 - 少なくとも2回の感染または1つ以上の皮膚分節の感染が証明されている
• 自己免疫性血小板減少性紫斑病
• リステリア症
• 骨盤内臓器の炎症性疾患、特に卵管卵巣膿瘍を合併している場合
• 末梢神経障害
• HIV関連脳症
• 単純ヘルペス：慢性の発疹（1か月以上続く）または気管支炎、肺炎、食道炎
• 播種性または肺外ヒストプラズマ症
• イソスポラ症（慢性胃腸管疾患 > 1か月）
• カポジ肉腫
• バーキットリンパ腫
• 免疫芽球性リンパ腫
• 中枢神経系原発性リンパ腫
• マイコバクテリウム・アビウムまたはマイコバクテリウム・カンサシによって引き起こされる播種性または肺外病変
• 結核菌による肺および肺外病変
• その他または特定不能の結核菌属によって引き起こされる播種性または肺外病変

カテゴリーC

• 気管支、気管、肺のカンジダ症
• 食道カンジダ症
• 浸潤性子宮頸がん
• 播種性または肺外コクシジオイデス症
• 肺外クリプトコッカス症
• ニューモシスチス肺炎（旧称P.カリニ）
• 再発性肺炎
• 進行性多巣性白質脳症
• 再発性サルモネラ敗血症
• 脳のトキソプラズマ症
• HIV誘発性悪液質

HIV感染における最も一般的な神経症候群

• エイズ認知症
• クリプトコッカス髄膜炎
• サイトメガロウイルス脳炎
• 中枢神経系原発性リンパ腫
• 進行性多巣性白質脳症
• 結核性髄膜炎または局所性脳炎
• トキソプラズマ脳炎

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HIV感染患者によく見られる腫瘍

カポジ肉腫、非ホジキンリンパ腫、子宮頸がんは、HIV感染患者におけるエイズを示唆する腫瘍です。その他の腫瘍としては、ホジキンリンパ腫（特に混合細胞型およびリンパ球減少型）、中枢神経系原発性リンパ腫、肛門がん、精巣がん、黒色腫およびその他の皮膚腫瘍、肺がんなどが挙げられます。これらはより一般的であり、より重篤な経過をたどります。平滑筋肉腫は、小児におけるHIV感染のまれな合併症です。

非ホジキンリンパ腫

HIV感染患者における非ホジキンリンパ腫の発生率は50～200倍に増加します。その多くは、組織学的に高度に分化しており、B細胞性の侵襲性リンパ腫です。この疾患では、赤色骨髄、消化管、そしてHIV非関連非ホジキンリンパ腫ではほとんど影響を受けない他の臓器（中枢神経系、体腔（胸膜、心膜、腹腔））といった節外構造が進行過程に関与します。

この疾患は通常、リンパ節またはリンパ節外腫瘤の急速な腫大、あるいは体重減少、寝汗、発熱などの全身症状を呈します。診断は生検による腫瘍細胞の組織学的および免疫化学的検査によって行われます。血中の異常リンパ球や原因不明の血球減少は骨髄浸潤を示唆し、骨髄生検が必要となります。腫瘍の病期分類には、髄液検査、胸部、腹部、その他腫瘍が疑われる部位のCTまたはMRIが必要となる場合があります。CD4陽性リンパ球数が100個/μL未満、年齢が35歳以上、機能状態が悪い、骨髄浸潤がある、日和見感染症の既往がある、組織学的に分化型リンパ腫の場合、予後は不良です。

非ホジキンリンパ腫の治療は、全身多剤化学療法（シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）で行われ、通常は抗レトロウイルス薬、血液成長因子、予防的抗生物質、抗真菌薬と併用されます。特に骨髄抑制作用のある抗腫瘍薬と抗レトロウイルス薬を併用した場合、重度の骨髄抑制の発現により治療が制限される可能性があります。もう一つの治療選択肢として、静脈内抗CD20モノクローナル抗体（リツキシマブ）の使用があります。これは、HIV感染のない患者の非ホジキンリンパ腫の治療に有効です。放射線療法は、大きな腫瘍を縮小させ、痛みや出血を軽減します。

原発性中枢神経系リンパ腫

中枢神経系原発性リンパ腫は、HIV感染患者において一般集団よりも高い頻度で発症します。この腫瘍は、中枢神経系組織に由来する中程度から高度に分化した悪性B細胞で構成されます。頭痛、てんかん発作、神経学的欠陥（頭蓋神経麻痺）、精神状態の変化などの症状が現れます。

急性期治療には、脳浮腫の予防と脳への放射線療法が含まれます。腫瘍は通常、放射線療法に感受性を示しますが、平均生存期間は6か月を超えません。抗腫瘍化学療法の役割は不明です。HAARTの使用により、平均余命は延長します。

子宮頸がん

HIV感染患者の子宮頸がんは治療が困難です。HIVに感染した女性では、ヒトパピローマウイルスの発生率が高く、その発癌性サブタイプ（タイプ16、18、31、33、35、および39）が持続し、子宮頸部上皮内異形成（CIDD）（頻度は60%に達する）がありますが、子宮頸がんの発生率の有意な増加は見られません。これらの女性の子宮頸がんはより重篤で、治療が難しく、治癒後の再発率も高くなります。HIV感染患者の一般的なリスク要因は、ヒトパピローマウイルスサブタイプ16または18の感染、CD4+リンパ球数<200個/μl、年齢34歳以上です。HIV感染はCIDDや子宮頸がんの経過を悪化させません。パパニコロウによると、プロセスの進行を監視するには、頻繁に塗抹標本を採取することが重要です。 HAART を実施すると、パピローマウイルス感染の停止、子宮頸がんの退縮が起こりますが、子宮頸がんに対する効果は研究されていません。

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肛門および外陰部の扁平上皮癌

肛門および外陰部の扁平上皮癌はヒトパピローマウイルスによって引き起こされ、HIV感染患者に多く見られます。HIV感染患者におけるこの病態の発生率が高いのは、HIV自体が原因ではなく、肛門性交といったリスクの高い行動の頻度が高いためと考えられています。肛門異形成症もよく見られ、これが肛門扁平上皮癌の悪性度を非常に高める可能性があります。治療には、腫瘍の外科的切除、放射線療法、マイトマイシンまたはシスプラチンと5-フルオロウラシルの併用化学療法などがあります。

HIVとAIDSはどのように診断されますか?

リスクのある方には、HIVスクリーニング検査（抗体の検出）を定期的に受けることが推奨されています。特に性的に活発な方、複数の性交渉相手を持つ方、安全な性行為を実践していない方など、リスクが非常に高い方は、6ヶ月ごとに検査を受ける必要があります。この検査は、世界中の多くの公的機関および民間機関で匿名で受けることができ、多くの場合無料で受けられます。

持続性の原因不明の全身性リンパ節腫脹またはカテゴリーBもしくはCに挙げたいずれかの症状がある患者では、HIV感染が疑われます。また、急性一次性HIV感染の可能性がある非特異的症状を呈する高リスク患者も、HIV感染を疑うべきです。HIV感染の診断が確定したら、血漿ウイルス量とCD4陽性リンパ球数によって病期を判定する必要があります。CD4陽性リンパ球数は、白血球数、リンパ球の割合、およびCD4を有するリンパ球の割合から算出されます。成人の正常なCD4陽性リンパ球数は750±250個/μlです。HIV抗体検査は、感染後の最初の数週間を除いて、感度と特異度が優れています。HIV抗体検査である酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）は非常に感度が高いですが、偽陽性の結果が出ることがあります。そのため、ELISA検査で陽性の結果が出た場合は、ウエスタンブロット法などのより特異的な検査で確認する必要があります。血液と唾液の新しい迅速検査は、迅速に製造され、技術的に複雑な操作や機器を必要とせず、様々な状況で検査を実施でき、結果を患者に即座に伝えることができます。これらの検査で陽性の結果が出た場合は、標準的な血液検査で確認する必要があります。

感染後数週間は血中に抗体が認められないにもかかわらずHIV感染が疑われる場合、血漿中のHIV RNAを検査することができます。使用される核酸増幅検査は感度と特異性に優れています。ELISAによるHIV p24抗原の検出は、血中HIVの直接検出よりも感度と特異性が低くなります。HIV RNA濃度（ウイルス粒子）の測定には、逆転写PCR（RT-PCR）やブラシDNA検査といった、非常に低レベルのHIV RNAにも感度を持つ高度な方法が必要です。血漿中のHIV RNAの定量は、予後判定や治療効果のモニタリングに用いられます。血漿中のHIV濃度、すなわちウイルス量は、複製活性を反映します。セットポイントレベル（一次感染時と同じレベルに維持される比較的安定したウイルス量）が高い場合、臨床症状のない患者や免疫能正常患者（CD4+リンパ球レベルが500個/μlを超える患者）においても、CD4+リンパ球数が減少し、日和見感染を発症するリスクが高いことを示しています。

HIV感染症は、臨床症状（重症度が高い順にA、B、C）とCD4陽性リンパ球数（>500、200～499、<200/μl）に基づいて段階的に分類されます。臨床カテゴリーは、患者が過去に経験した、または現在も経験している最も重篤な病状に基づいて決定されます。したがって、患者をより重症度の高い臨床カテゴリーに分類することはできません。

HIV感染患者に発症する様々な日和見感染症、腫瘍、その他の症候群の診断は、ほとんどのガイドラインに記載されています。質問の多くは、HIV感染に特有のものです。

血液学的異常は一般的であり、骨髄穿刺および骨髄生検は、いくつかの症候群（例、血球減少症、リンパ腫、癌）の解明に非常に有用となり得る。また、MAC、結核菌、クリプトコッカス、ヒストプラズマ、ヒトパルボウイルスB19、ニューモシスチス・イロベチ（旧称P.カリニ）、およびリーシュマニアによる播種性感染症の診断にも有用である。末梢での血球減少は末梢での血液形成成分の破壊を反映しているが、ほとんどの患者は骨髄再生が正常または過剰である。鉄レベルは通常正常または高値であり、慢性疾患による貧血（鉄の再利用障害）を反映している。軽度から中等度の形質細胞増多、リンパ球凝集体、多数の組織球、および造血細胞の形成異常がよくみられる。HIV
関連神経症候群の診断には、造影CTまたはMRIが必要となることが多い。

HIV感染症とエイズはどのように治療されますか?

HAARTの目標は、ウイルス複製を最大限に抑制することです。患者が95%以上の頻度で薬剤を服用すれば、複製を検出限界まで完全に抑制することが可能です。しかし、このような服薬遵守の達成は困難です。複製が部分的に抑制される（血漿中のHIV RNAレベルを検出限界まで下げられない）ことは、HIV耐性を示し、その後の治療が失敗する可能性が高いことを示しています。HAART開始後、CD4陽性リンパ球数が増加しているにもかかわらず、一部の患者では臨床状態の悪化が見られます。これは、以前は無症状であった日和見感染症、または治療成功後に残存する微生物抗原に対する免疫系の反応が原因です。これらの反応は重篤化する可能性があり、免疫再燃炎症症候群（IRIS）と呼ばれます。

HAARTの有効性は、最初の数か月間は4～8週間後、その後は3～4か月後に血漿中のウイルスRNA量によって評価されます。治療が成功すれば、HIV RNAは3～6か月以内に検出されなくなります。ウイルス量の増加は治療失敗の最も初期の兆候です。治療が無効の場合、薬剤に対する感受性（耐性）を調べることで、優勢なHIV変異株の利用可能なすべての薬剤に対する感受性を特定し、適切な治療調整を行うことができます。

不適切な治療計画を受けている患者数の増加は、薬剤耐性は高いものの野生型HIVに類似し、CD4+リンパ球レベルを低下させる能力が低いHIVの変異体の形成に寄与しています。

5つのクラスのうち3つの薬物は、RNA依存性またはDNA依存性ポリメラーゼ活性を阻害することで逆転写酵素を阻害します。ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤（NRTI）はリン酸化され、ウイルスDNAへの取り込みを競合する活性代謝物に変換されます。これらはHIV逆転写酵素を競合的に阻害し、DNA鎖合成を停止します。ヌクレオチド系逆転写酵素阻害剤はヌクレオシド系阻害剤と同じように逆転写酵素を阻害しますが、ヌクレオシド系阻害剤とは異なり、事前のリン酸化を必要としません。非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤は酵素自体に直接結合します。プロテアーゼ阻害剤はウイルスプロテアーゼを阻害します。これは、宿主細胞から出る際に娘HIVビリオンが成熟するために重要です。融合阻害剤は、ウイルスが細胞に侵入するために必要な、HIVのCD4+リンパ球受容体への結合を阻害します。

野生型HIVの複製を完全に抑制するには、通常、異なるクラスの薬剤を3～4種類併用する必要があります。抗レトロウイルス療法は、併存疾患（例：肝機能障害）や患者が使用している他の薬剤（薬物相互作用を防ぐため）を考慮して選択されます。医師と患者の間で最大限の合意を得るためには、入手可能で忍容性の高い治療レジメンを使用し、薬剤を1日1回（できれば）または2回使用することが必要です。治療の開始、選択、変更、終了に関する専門家の推奨事項、ならびに女性および小児に対する治療の詳細は、定期的に更新され、www. aidsinfo. nih. gov/guidelines に掲載されています。
抗レトロウイルス薬が相互作用すると、その効果が相乗的に増強されることがあります。例えば、リトナビルの治療量未満（100 mg）は、プロテアーゼ阻害薬クラスの他の薬剤（ロピナビル、アンプレナビル、インジナビル、アタゾナビル、チプロナビル）と併用できます。リトナビルは、他のプロテアーゼ阻害剤を代謝する肝酵素を阻害することで、それらの濃度と効果を高めます。もう一つの例は、ラミブジン（3TC）とジドブジン（ZDV）の併用です。これらの薬剤を単剤療法として使用すると、耐性が急速に発現します。しかし、3TC耐性を引き起こす変異は、HIVのZDVに対する感受性も高めます。そのため、2つの薬剤は相乗効果を発揮します。

しかしながら、抗レトロウイルス薬同士の相互作用によって、それぞれの薬効が低下する可能性もあります。ある薬剤が別の薬剤の排泄を促進する可能性があります（排泄を担うシトクロムP-450系の肝酵素を誘導することにより）。また、一部のNRTI（ジドブジンおよびスタブジン）の相互作用のメカニズムとして、薬剤の排泄を促進せずに抗ウイルス活性が低下するという、あまり解明されていないメカニズムもあります。

薬剤の併用は、同じ薬剤を単独投与する場合と比較して、副作用のリスクが高まることがよくあります。その原因の一つとして、プロテアーゼ阻害剤が肝臓のシトクロムP-450系で代謝され、他の薬剤の代謝を阻害（結果として濃度を上昇）することが挙げられます。もう一つのメカニズムは、薬物毒性の相乗効果です。d4TやddlなどのNRTIを併用すると、望ましくない代謝作用や末梢神経障害を発症する可能性が高まります。多くの薬剤が抗レトロウイルス薬と相互作用する可能性があるため、新しい薬剤の使用を開始する前に、必ずそれらの適合性を確認する必要があります。さらに、グレープフルーツジュースとセントジョーンズワート煎じ液は、一部の抗レトロウイルス薬の作用を低下させるため、摂取を避けるべきです。

副作用：重度の貧血、膵炎、肝炎、耐糖能障害など、最初の臨床症状が現れる前に血液検査で検出されることがあります。特に新しい薬剤を処方した場合や、はっきりしない症状が現れた場合は、定期的に（臨床検査と適切な臨床検査を含む）検査を受ける必要があります。

代謝障害には、脂肪の再分布、高脂血症、インスリン抵抗性といった相互に関連する症候群が含まれます。顔面や四肢末端部の皮下脂肪が体幹や腹部に再分布することはよく見られます。これは患者の容貌を損ない、ストレスの原因となります。コラーゲンやポリ乳酸の注射による美容療法は有益な効果があります。インスリン抵抗性や非アルコール性脂肪肝炎に起因する高脂血症や高血糖は、リポジストロフィーを伴うことがあります。あらゆるクラスの薬剤がこれらの代謝障害を引き起こす可能性があります。リトナビルやd4Tなどの薬剤は脂質レベルを上昇させる傾向がありますが、アタザナビルのように脂質レベルへの影響が最小限である薬剤もあります。

代謝障害を引き起こすメカニズムはおそらく複数存在します。その一つがミトコンドリア毒性です。ミトコンドリア毒性、ひいては代謝障害を発症するリスクは、薬剤の種類（NRTIとPIが最も高い）や、それぞれの薬剤の種類によって異なります。例えば、NRTIの中で最もリスクが高いのはd4Tです。これらの障害は用量依存的で、通常は治療開始から1～2年以内に現れます。代謝障害の遠隔転移や最適な治療法については研究されていません。脂質低下薬（スタチン）や細胞のインスリン感受性を高める薬剤（グリタゾン）が使用できます。

HAARTの骨合併症には、代謝性疾患患者によく見られる無症候性の骨減少症および骨粗鬆症が含まれます。まれに、大関節（股関節、肩関節）の虚血性骨壊死が起こり、激しい疼痛と関節機能障害を伴うことがあります。骨合併症の原因は十分に解明されていません。

HAARTの中断は、全ての薬剤を同時に中止する限り、比較的安全です。外科的治療、または薬剤毒性が治療に反応しない場合、あるいは管理が必要な場合、治療の中断が必要となることがあります。毒性のある薬剤を特定するために治療を中断した後、同じ薬剤を数日間単剤療法として投与しますが、これはほとんどの薬剤では安全です。ただし、アバカビルは例外です。アバカビルの初回投与時に発熱と発疹を呈した患者は、再びアバカビルに曝露すると、重篤な過敏症反応、さらには致死的な過敏症反応を発現する可能性があります。

生涯にわたるケア

新しい治療法によってHIV感染者の生存率は大幅に向上しましたが、多くの患者が病状が悪化し、亡くなります。HIV感染による死は突然訪れることは稀です。患者は通常、自分の意思をじっくり考える時間があります。しかし、生涯にわたるケアに関する明確な指示を記載した、永続的なケア委任状の形で、できるだけ早く意思表示を行うべきです。委任状や遺言書など、すべての法的文書を整備しておくべきです。これらの文書は、同性愛者の患者にとって特に重要です。同性愛者の場合、相続権やその他の権利（面会権や意思決定権を含む）が全く保護されていないためです。

患者が死期が近づくと、医師は鎮痛剤、食欲不振、不安、その他あらゆるストレス症状の緩和薬を処方しなければなりません。エイズ末期の患者は体重が著しく減少するため、適切なスキンケアが特に重要になります。エイズで死を迎える人々にとって、包括的なホスピス支援は良い選択肢です。しかし、ホスピスは依然として個人からの寄付と、支援を希望し、支援できるすべての人々の支援によってのみ支えられているため、在宅でのサポートが依然として行われています。

HIV感染とエイズはどうやって予防するのですか?

HIVワクチンの開発は、HIV表面タンパク質の多様性に富み、多様なHIV抗原変異体が存在するため、非常に困難です。しかしながら、感染を予防または改善するためのワクチン候補が、様々な段階で数多く研究されています。

HIV感染予防

啓発活動は非常に効果的です。タイやウガンダなど一部の国では、感染率が大幅に減少しました。性行為が感染の主な原因であることを考えると、安全でない性行為をなくすことを目的とした啓発活動は最も適切な対策です。たとえパートナーが両方ともHIV陰性で、不貞行為をしたことがないことが分かっている場合でも、安全な性行為は不可欠です。コンドームは最も効果的な予防策ですが、油性潤滑剤はラテックスを損傷し、コンドーム破損のリスクを高める可能性があります。HIV感染者に対するARTは性行為による感染リスクを低減しますが、その低減効果の程度は不明です。

安全な性行為は、HIV感染者とそのパートナーの両方を守るために依然として重要です。例えば、HIV感染者同士の無防備な性行為は、耐性株やより毒性の強いHIV株、そしてエイズ患者に重篤な症状を引き起こす他のウイルス（CMV、エプスタイン・バーウイルス、HSV、B型肝炎ウイルス）の感染につながる可能性があります。

静脈注射薬物使用者には、滅菌されていない針や注射器の使用に伴うリスクについて警告する必要があります。警告は、滅菌済みの針や注射器の提供、薬物依存症治療、リハビリテーションと組み合わせることで、より効果的となる可能性があります。

匿名のHIV検査は、検査前または検査後に専門医に相談できるオプション付きで、すべての人に提供されるべきです。陽性反応を示した妊婦には、母体から胎児へのウイルス感染のリスクについて説明が行われます。このリスクは、ZDVまたはネビラピンの単剤療法で3分の2に低減され、2～3剤の併用療法ではさらに低減される可能性があります。治療は母体または胎児に毒性を及ぼす可能性があり、感染を確実に予防することはできません。これらの理由やその他の理由から、妊娠中絶を選択する女性もいます。

血液および臓器提供が最新の検査方法（ELISA）を用いて日常的にスクリーニングされている地域では、輸血によるHIV感染リスクは、おそらく1万回から10万回に1回程度です。感染初期には抗体検査が偽陰性となる可能性があるため、依然として感染は起こり得ます。米国では現在、抗体とp24抗原の両方の血液スクリーニングが導入されており、感染リスクをさらに低減できる可能性があります。HIV感染リスクをさらに低減するため、HIV感染の危険因子を持つ人は、たとえ血液中にまだHIV抗体を持っていない人であっても、献血や臓器提供を控えるよう求められています。

患者からのHIV感染を防ぐため、医療従事者は患者の粘膜や体液に接触する可能性のある状況では手袋を着用し、刺し傷や切り傷を避ける方法を知っておく必要があります。在宅で患者をケアするソーシャルワーカーは、体液に接触する可能性がある場合は手袋を着用する必要があります。血液やその他の体液で汚染された表面や器具は、洗浄および消毒する必要があります。効果的な消毒剤には、熱、過酸化物、アルコール、フェノール、次亜塩素酸塩（漂白剤）などがあります。日和見感染（結核など）のために必要とされる場合を除き、HIV感染患者の隔離は不要です。HIVに感染した医療従事者から患者へのウイルス感染を防ぐための対策については、まだ合意に至っていません。

HIV感染の曝露後予防

HIV感染の予防的治療は、HIVに感染した血液が傷口に入る（通常は穿刺器具による）穿通創、またはHIVに感染した血液が粘膜（目、口）に大量に接触する創傷に適応されます。皮膚損傷による感染リスクは0.3％を超え、粘膜接触後は0.09％程度です。リスクは、生物学的物質の量（目に見える汚染物質や中空の鋭利物による損傷ではさらに高い）、損傷の深さ、および侵入した血液中のウイルス量に応じて比例して増加します。現在、感染リスクを軽減するために、2種類のNRTI（ZDVおよびZTC）または3種類の薬剤（NRTI + PIまたはNNRTI。ネビラピンは肝炎（まれですが重篤な経過）を引き起こすため使用されません）を1か月間併用することが推奨されています。併用の選択は、接触の種類によるリスクの程度によって異なります。 ZDV 単独療法により鋭利器材による損傷後の感染リスクが約 80% 低減される可能性がありますが、これを裏付ける決定的な証拠はありません。

日和見感染症の予防

多くの日和見感染症において、HIV感染の効果的な化学予防法が利用可能です。P. jiroveci、カンジダ、クリプトコッカス、MACによって引き起こされる疾患の発生率を低減します。治療中に免疫回復が認められ、CD4陽性リンパ球数が3ヶ月以上閾値を超えた場合、予防法を中止することができます。

CD4陽性リンパ球数が200個/mm3未満の患者は、P. jiroveci肺炎およびトキソプラズマ脳炎に対する一次予防を行うべきである。トリメトプリムとスルファメトキサゾールの併用療法は、毎日または週3回投与することで非常に効果的である。副作用は、週3回投与するか、徐々に用量を増やすことで最小限に抑えることができる。トリメトプリム・スルファメトキサゾールの併用療法に耐えられない患者の中には、ダプソン（100mgを1日1回）に十分耐えられる患者もいる。これらの薬剤による治療中に厄介な副作用（発熱、好中球減少症、発疹）を発現した少数の患者には、ペンタミジン（300mgを1日1回）またはアトバコン（1500mgを1日1回）のエアロゾルを使用することができる。

CD4陽性リンパ球数が75個/mm3未満の患者は、アジスロマイシン、クラリスロマイシン、またはリファブチンによるMAC播種に対する一次予防を行うべきである。アジスロマイシンは、600mg錠を週2回投与でき、クラリスロマイシン連日投与と同等の予防効果（70%）が得られるため、推奨される。さらに、他の薬剤との相互作用もない。潜在性結核が疑われる患者（CD4陽性リンパ球数は問わない）は、再活性化を予防するため、リファンピシンまたはリファブチンとピラジナミドを2ヶ月間毎日投与するか、イソニアジドを9ヶ月間毎日投与する。

真菌感染症（食道カンジダ症、クリプトコッカス髄膜炎、肺炎）の一次予防には、フルコナゾールの経口投与が効果的です。毎日（100～200mgを1日1回）または毎週（400mg）投与することで効果を発揮します。しかし、予防コースの費用が高く、この疾患の診断と治療が困難であることから、頻繁に使用すべきではありません。

フルコナゾールによる二次予防は、口腔カンジダ症、膣カンジダ症、または食道カンジダ症、あるいはクリプトコッカス症を発症した患者に処方されます。ヒストプラズマ症の既往歴は、イトラコナゾールによる予防の適応となります。トキソプラズマ・ゴンディに対する血清抗体（IgG）を有する潜在性トキソプラズマ症の患者には、再活性化とそれに続くトキソプラズマ脳炎を予防するために、トリメトプリム-スルファメトキサゾール（ニューモシスチス肺炎の予防と同じ用量）が処方されます。米国では、ヨーロッパやほとんどの先進国と比較して、潜在性感染はそれほど一般的ではありません（成人の約15%）。二次予防は、ニューモシスチス肺炎、HSV感染症、そしておそらくアスペルギルス症の既往歴のある患者にも適応となります。

HIV感染とエイズの予後はどうなりますか？

前述のように、エイズ発症や死亡のリスクは、短期的にはCD4+リンパ球数、長期的には血漿中のHIV RNA量によって決まります。ウイルス量が3倍（0.5 log10）増加するごとに、その後2～3年間の死亡率は50％増加します。HIV感染症が効果的に治療されれば、CD4+リンパ球数が増加し、血漿中のHIV RNA量は急速に減少します。HIV関連の罹患率と死亡率は、CD4+リンパ球数が500個/μlを超える場合はまれで、200～499個/μlの場合は低く、50～200個/μlの場合は中程度、CD4+リンパ球数が1μlあたり50個未満になると高くなります。

HIV感染症に対する適切な抗ウイルス療法は、重大で長期的な副作用を引き起こす可能性があるため、すべての患者に処方すべきではありません。HIV感染症に対する抗ウイルス療法開始の現在の適応は、CD4+リンパ球数が350個/μl未満、かつ血漿中HIV RNAレベルが55,000コピー/ml超です。HIV感染症の治療における従来の抗レトロウイルス薬の組み合わせ（高活性抗レトロウイルス療法 - HAART）は、血漿中のHIV RNAレベルを低下させ、CD4+リンパ球数を増加させる（免疫の復活または修復）ことを目的としています。治療前のこれらの値と比較してCD4+リンパ球数の減少とHIV RNAレベルの上昇は、処方された療法の有効性の可能性を低下させます。ただし、重度の免疫抑制の患者では、ある程度の改善も可能です。CD4+リンパ球数の増加は、日和見感染症、その他の合併症、および死亡のリスクがそれに応じて低下することを意味します。免疫力が回復すると、特別な治療を必要としない疾患（例：HIV誘発性認知機能障害）や、以前は治癒不可能と考えられていた疾患（例：進行性多巣性白質脳症）も改善する可能性があります。腫瘍（例：リンパ腫、カポジ肉腫）や日和見感染症の予後も改善します。HIV感染患者の免疫力を向上させるワクチンは長年研究されてきましたが、まだ効果は実証されていません。