第三梅毒 - 症状。

第三期梅毒は、梅毒の前段階で適切な治療を受けなかった、または治療を受けなかった患者に発症します。この段階は、発症後3～4年目に現れ、無期限に続きます。第二期とは異なり、第三期では、内臓、中枢神経系、筋骨格系が病変に関与する頻度がはるかに高くなります。第三期梅毒の特徴は、長い生存期間（数か月から数年）、淡色トレポネーマの極めて少数しか見つからないこと（そのため、病原体の存在を調べる検査は全く行われない）、低い感染性、非特異的刺激部位（主に機械的損傷部位）に特異的病変が発生する傾向があることです。第三期梅毒患者の3分の1では、古典的な血清学的反応は陰性です。この期間中、特異的免疫の強度は徐々に低下します（これは患者の体内の淡蒼球菌トレポネーマの数が減少するためです）。その結果、淡蒼球菌トレポネーマが新たに導入された部位に硬性下疳が発生し、真の再重複感染が発生する可能性があります。

第三紀の梅毒は結核性元素とゴム状元素によって代表される。

結核性梅毒の主な構成要素は、さくらんぼの種ほどの大きさで、表面は滑らかまたは光沢があり、暗赤色または青みがかった赤色を呈する、小さく密集した半球状の結節です。結節は1週間から1ヶ月以内に急速に軟化し、潰瘍を形成します。円形でやや深い潰瘍を形成し、縁は隆起状で鋭く切れ込みが入ります。徐々に潰瘍の底部は腐敗が進み、顆粒層で覆われ、辺縁が色素沈着した萎縮性瘢痕へと変化します。この瘢痕には新たな発疹は現れません。瘢痕群はモザイク状の外観を呈します。

ゴム腫は皮下組織に発生し、クルミ大の可動性の限られた球体で、青みがかった赤色を呈し、緻密で弾力性のある、明瞭な境界を有します。主観的な感覚はないか、ほとんどありません。時間の経過とともに、ゴム腫は軟化・崩壊し、壊死性の核（「ゴム腫核」）を形成します。その結果、深い潰瘍が形成され、その底部は崩壊した浸潤物の残骸で覆われます。潰瘍は丸みを帯びた輪郭、深い底部、そして特徴的な隆起状の、厚く弾力性のある青みがかった赤色の縁を有します。その後、潰瘍は瘢痕化し、周囲に色素沈着帯を伴う変色した星形の瘢痕を残します。ゴム腫は、鼻腔および咽頭粘膜に発生することが多いです。舌、硬口蓋、軟口蓋、鼻、咽頭、喉頭にゴム腫がみられる場合、重篤でしばしば回復不能な後遺症（言語障害、嚥下障害、呼吸障害、「鞍状」鼻、鼻の完全破壊、硬口蓋の穿孔）がみられます。ゴム腫が1個のみみられることが多く、複数個みられることはまれです。

第三期梅毒

第三期梅毒は、ゴム腫の出現や心血管障害を特徴としますが、神経梅毒の徴候は示しません。ペニシリンアレルギーがなく、神経梅毒の症状も示さない患者は、以下のレジメンに従って治療する必要があります。

推奨スキーム

ベンザチンペニシリンG、総量720万単位、1週間間隔で240万単位を3回筋肉内投与。

患者管理に関するその他の考慮事項

晩期梅毒の症状がある患者は、治療前に髄液検査を受ける必要があります。一部の専門家は、心血管性梅毒のすべての患者に神経梅毒と同じ治療レジメンを適用することを推奨しています。心血管性梅毒またはゴム腫性梅毒の患者の治療に関する詳細な議論は、本ガイドラインの範囲を超えています。これらの患者の治療は、専門家の診察を受けて決定する必要があります。

追跡観察

晩期梅毒患者の長期追跡調査に関するデータは極めて限られています。治療への反応は、病変の性質に一部依存します。

特記事項

• ペニシリンアレルギー

ペニシリンアレルギーのある患者は、後期潜伏梅毒の治療に推奨される治療法で治療する必要があります。

• 妊娠

ペニシリンアレルギーのある妊娠中の患者は、必要に応じて脱感作を行った後、ペニシリンで治療する必要があります（「妊娠中のペニシリンアレルギーおよび梅毒患者の管理」を参照）。

神経梅毒

処理

中枢神経系の障害は梅毒のどの段階でも観察される可能性があります。梅毒患者に神経系障害の臨床徴候（例：視覚・聴覚症状、脳神経麻痺、髄膜炎の徴候）が認められる場合は、髄液検査を行う必要があります。

神経梅毒は梅毒性ぶどう膜炎やその他の眼病変を伴うことが多く、これらの患者は神経梅毒治療ガイドラインに従って治療する必要があります。これらの患者全員に対して髄液検査を実施する必要があります。髄液に異常が認められた場合は、治療効果をモニタリングするためにフォローアップ中に再検査する必要があります。

ペニシリンアレルギーのない神経梅毒または梅毒性眼疾患（例：ぶどう膜炎、神経網膜炎、視神経炎）の患者は、以下のように治療する必要があります。

推奨スキーム

水溶性結晶ペニシリンG 1日1800万〜2400万IU、または4時間ごとに200万〜400万IUを静脈内投与し、10〜14日間投与します。

患者は、忍容性がある場合、以下の代替療法で治療することができます。

代替案

プロカインペニシリン 240 万単位を毎日筋肉内投与し、プロベネシド 500 mg を経口で 1 日 4 回、いずれも 10 ～ 14 日間投与する。

このレジメンの期間は、神経梅毒のない晩期梅毒の治療に使用されるレジメンよりも短くなります。そのため、一部の専門家は、神経梅毒に対するこの治療コースの完了後に、全体的な治療期間を同等にするために、240万回分のベンザチンペニシリンを筋肉内投与することを推奨しています。

患者管理に関するその他の考慮事項

神経梅毒患者の管理に関するその他の考慮事項は次のとおりです。

• 梅毒の患者は全員、HIV検査を受ける必要があります。
• 多くの専門家は、髄液検査の結果に関わらず、梅毒による聴覚障害のある患者を神経梅毒として治療することを推奨しています。全身性ステロイドは梅毒性耳病変の補助療法としてしばしば用いられますが、このアプローチの有効性は証明されていません。

追跡観察

初回検査で髄液細胞増多が認められた場合、これらの患者は細胞数が正常化するまで6ヶ月ごとに髄液検査を実施する必要があります。治療効果を評価するために、髄液VDRL値と髄液タンパク質値の変化をフォローアップで確認することも可能ですが、これらの2つのパラメータの変化はより緩やかであり、異常値の検出はそれほど重要ではありません。髄液細胞数が6ヶ月以内に減少しない場合、または2年以内に髄液値が完全に正常化しない場合は、再治療を検討する必要があります。

特記事項

• ペニシリンアレルギー

神経梅毒の治療における代替療法の有効性を評価する体系的なデータは存在しません。したがって、ペニシリンアレルギーのある患者は、必要に応じて脱感作療法または専門家の助言を得た上で、ペニシリンで治療する必要があります。状況によっては、ペニシリンアレルギーを確認するための皮膚テストが有用な場合があります（「ペニシリンアレルギー患者の管理」を参照）。

• 妊娠

ペニシリンアレルギーのある妊娠中の患者は、必要に応じて脱感作を行ってからペニシリンで治療する必要があります（「妊娠中のペニシリンアレルギーおよび梅毒患者の管理」を参照）。