インフルエンザ

インフルエンザ（グリプス、インフルエンザ）は、病原体のエアロゾル伝染メカニズムを伴う急性感染症であり、集団拡散、短期的な発熱、中毒および気道の損傷、ならびに高頻度の合併症を特徴とします。

インフルエンザは、高熱、鼻水、咳、頭痛、倦怠感を伴う、呼吸器系の特定の急性呼吸器ウイルス性疾患です。主に冬季に流行します。流行時には、特にリスクの高い患者（例えば、集団生活を送っている人、高齢者、肺性心不全の人、妊娠後期の人）では死亡することもあります。重症化すると、重度の衰弱、出血性気管支炎、肺炎などの症状が見られます。インフルエンザは通常、臨床的に診断されます。インフルエンザは年1回のワクチン接種で予防できます。ワクチンは、リスクの高い患者、医療従事者、接触機会の多い人、生後6～24か月の乳幼児に接種されます。インフルエンザA型およびB型は、ザナミビル（ノイラミニダーゼ阻害剤）およびアセルタミビルで治療します。インフルエンザA型は、アマンタジンおよびリマンタジンで治療します。

ICD-10コード

• J10. 特定されたインフルエンザウイルスによるインフルエンザ。
  • J10.0 インフルエンザと肺炎、インフルエンザウイルスが特定されました。
  • J10.1. インフルエンザとその他の呼吸器症状、インフルエンザウイルスが特定される。
  • J10.8. インフルエンザとその他の症状、インフルエンザウイルスが特定される。
• J11. インフルエンザ、ウイルスは特定されていません。
  • J11.0 肺炎を伴うインフルエンザ、ウイルスは特定されていません。
  • J11.1 その他の呼吸器症状を伴うインフルエンザ、ウイルスは不明。
  • J11.8. 他の症状を伴うインフルエンザ、ウイルスは特定されていない。

インフルエンザ：疫学

毎年晩秋から初冬にかけて、インフルエンザウイルスの流行が散発的に増加します。米国では、約2～3年ごとに大規模な流行が発生しています。A型インフルエンザウイルスは急性インフルエンザを引き起こし、B型インフルエンザウイルスは軽症インフルエンザを引き起こします。しかし、3～5年周期で流行を引き起こすこともあります。通常、流行は1つの血清型によって引き起こされますが、同じ地域では複数のウイルスが同時に流行を引き起こしたり、互いに入れ替わったり、1つのウイルスが優勢になることもあります。

季節性インフルエンザには、多くの場合2つの波があります。第1波は学童および彼らと接触する人々（通常は若者）の間で発生し、第2波は閉鎖されたグループの人々および常に家にいる人々（特に高齢者）の間で発生します。

インフルエンザは空気感染（最も重要な感染経路）により人から人へと広がります。さらに、ウイルスを含んだ飛沫が物体に付着して感染を引き起こすこともあります。

インフルエンザは、心血管疾患や肺疾患、継続的な医療管理を必要とする代謝性疾患（糖尿病）、腎不全、異常ヘモグロビン症、免疫不全の患者において重症化しやすい傾向があります。また、妊娠後期（第2・3トリメスター）の女性、乳幼児（24ヶ月未満）、高齢者（65歳以上）、寝たきりの患者においても、重症化して致死的な結果に至ることがあります。

インフルエンザの原因は何ですか?

インフルエンザはインフルエンザウイルスによって引き起こされる疾患であり、他の呼吸器ウイルスによって引き起こされる疾患にこの用語を使用することは不適切です。インフルエンザウイルスは、核タンパク質とタンパク質マトリックスに基づいて、A型、B型、C型に分類されます。C型インフルエンザウイルスは典型的なインフルエンザを引き起こさないため、ここでは取り上げません。

ヌクレオカプシドは、2つの主要な糖タンパク質を含む膜で覆われており、そのうちの1つはヘマグルチニン（HA）活性を持ち、もう1つはノイラミニダーゼ（NA）酵素活性を持っています。ヘマグルチニンは、ウイルスが細胞に結合することを可能にします。ウイルスはエンドサイトーシスによって細胞に取り込まれ、その膜はエンドソーム膜と融合し、遺伝物質が細胞質に放出されます。複製は細胞内で起こり、細胞表面で生成されたウイルス成分から新しいウイルス粒子が組み立てられます。ウイルス粒子は、ウイルスのノイラミニダーゼ（宿主細胞表面からシアリン酸を除去する）の作用によって剥がれ落ちます。これらの凝集素の小さな変異は、新しいウイルス血清型の高頻度形成につながります（抗原ドリフト）。その結果、以前の血清型との接触によって形成された抗体の防御効果が低下します。抗原連続変異とは対照的に、インフルエンザAウイルス糖タンパク質の大きな変異（抗原シフト）はより長期間持続します（過去100年間で10〜40年）。そのため、集団内に新しいウイルスに対する免疫がなく、これがパンデミックの原因となります。

インフルエンザの症状は何ですか？

インフルエンザの潜伏期間は1～4日（平均48時間）です。軽症の場合、症状は風邪（喉の痛み、鼻水）や軽い結膜炎に似ています。インフルエンザは突然悪寒が始まり、体温が39～39.5℃に上昇し、重度の脱力感と全身の痛み（最も顕著なのは背中と脚）が現れます。しかし、患者は特に頭痛に悩まされ、羞明や眼球後部痛を伴うことがよくあります。最初は、呼吸器系のインフルエンザの症状は軽く、喉の痛み、胸骨の後ろの灼熱感、乾いた咳、時には鼻水に限られます。その後、下気道の損傷を反映するインフルエンザの症状が優勢になり、咳が激しくなり、湿性になります。子供は吐き気や嘔吐を起こすことがあります。通常、急性インフルエンザの症状は2～3日で消え、発熱も下がりますが、合併症なく最長5日間続くこともあります。通常、気管支繊毛の排泄機能と気管支抵抗が低下します。脱力感、発汗、倦怠感は数日、時には数週間続きます。

肺炎の兆候としては、息切れ、膿性または血性の痰の出現、チアノーゼ、喀血、喘鳴、二次的な体温上昇または再発などがあります。

インフルエンザは、回復期に脳炎、心筋炎、ミオグロビン尿などの合併症を伴うことがあります。原因は不明ですが、このような合併症はA型インフルエンザでより多く見られます。脳症、脂肪肝、低血糖、高脂血症を特徴とするライ症候群は、A型インフルエンザの流行と関連しており、特にアスピリンを服用している小児に多く見られます。

インフルエンザはどのように診断されますか？

インフルエンザは、臨床症状と地域社会の疫学的状況に基づいて診断されます。多くの診断検査が利用可能ですが、その感度と特異度は研究によって大きく異なります。特定の患者群におけるこれらの検査の使用は、矛盾する結果をもたらしています。インフルエンザのより特異的な診断は、鼻咽頭擦過検体の細胞培養とペア血清の抗体価測定によって行われます。これらの検査には2日以上かかり、流行状況を評価し、ウイルスの血清型を特定するために不可欠です。

呼吸困難、低酸素症、肺の喘鳴などの下気道損傷の症状が認められる場合、インフルエンザにしばしば合併する肺炎を除外するためにX線検査が行われます。典型的な一次性インフルエンザ肺炎は、びまん性間質性浸潤として検出されるか、急性呼吸窮迫症候群として発症します。二次性細菌性肺炎は、局所性または大葉性に発症することが多いです。

インフルエンザはどのように治療しますか?

合併症のないインフルエンザは通常は治りますが、1～2週間かかる場合もあります。一部の患者、特に前述の高リスク群の患者では、ウイルス性肺炎やその他の合併症により死に至る可能性があります。このような場合のインフルエンザに対する抗ウイルス治療法は不明です。特異的な抗菌化学療法は、重症二次性肺炎による死亡率を低減します。

ほとんどの場合、インフルエンザは対症療法で治療され、安静、十分な水分補給、解熱剤が指示されますが、子供の場合、アスピリンは避けるべきです。

症状発現後1～2日以内に抗ウイルス薬を投与することで、症状の持続期間を短縮することができます。インフルエンザも抗ウイルス薬による治療が行われており、インフルエンザ様症状を呈する高リスク患者には推奨されていますが、この治療の有効性を示すエビデンスはありません。

インフルエンザ治療において、アマンタジンおよびリマンタジンに対する耐性がしばしば発現し、どちらか一方に対する耐性が生じると、両方の薬剤が効果を発揮しなくなります。治療中に発現した耐性は、他の患者への治療効果には影響しませんが、耐性ウイルスの伝播につながる可能性があります。アセルタミビルおよびザナミビルに対する耐性は、臨床的に問題となるものではありません。アセルタミビルは小児における中耳炎の発生率を低下させることが示されていますが、インフルエンザ治療が合併症を予防するというエビデンスは他にありません。

インフルエンザAは、アマンタジンおよびリマンタジンで治療されます。これらはウイルスの細胞への侵入を阻害します。インフルエンザ治療は、症状が治まってから3～5日後、または1～2日後に中止されます。両薬剤とも、100 mgを1日2回投与します。薬剤の蓄積による副作用を排除するために、小児への投与量は減らされます（1日2回2.5 mg/kgですが、10歳未満の小児には1日150 mg以下、10歳以上の小児には1日200 mg以下）。腎機能障害のある患者では、クレアチニンクリアランスに基づいて投与量を計算します。肝機能障害の場合、リマンタジンの投与量は1日100 mgを超えてはなりません。アマンタジン投与群の10%に中枢神経系への用量依存的影響（興奮性亢進、不眠症を引き起こす）が見られ、リマンタジン投与群の2%に見られます。これらの影響は治療開始後48時間以内に観察される可能性があり、高齢者、中枢神経系疾患、または腎機能障害のある患者で最も顕著に現れますが、継続使用により消失することがよくあります。食欲不振、吐き気、便秘が観察される場合もあります。

A型およびB型のインフルエンザは、ノイラミニダーゼ阻害剤であるオセルタミビルとザナミビルでも治療されます。ザナビルの投与量は、12歳以上の患者には1回10mg（2吸入）を1日2回、オセルタミビルは1回75mgを1日2回です。12歳未満の患者には投与量を減らします。これらの薬剤の副作用は比較的軽微です。ザナミビルは吸入すると気管支痙攣を引き起こすため、気管支過敏症の患者には投与しないでください。オセルタミビルは吐き気や嘔吐を引き起こす可能性があります。

インフルエンザ：抗ウイルス治療

インフルエンザはワクチン接種によって効果的に予防できますが、一部の抗ウイルス薬も有効です。インフルエンザの抗ウイルス治療は、ワクチン接種から2週間未満の場合、ワクチン接種が禁忌の場合、およびワクチンに対する免疫反応が不十分である可能性のある免疫不全患者に適応となります。薬剤の服用は、特異的免疫の発達に影響を与えません。抗ウイルス薬はワクチン接種後2週間で中止できますが、ワクチン接種を受けていない場合は、流行期間中は服用を継続する必要があります。

アマンタジンとリマンタジンは、A型インフルエンザウイルスの予防に使用されます。ノイラミニダーゼ阻害剤のオセルタミビルとザナミビルは、A型インフルエンザとB型インフルエンザに有効です。これらの薬剤の投与量は、オセルタミビルを除き、通常の治療薬と同じです（オセルタミビルは1日1回75mg）。

インフルエンザワクチン

インフルエンザワクチンは毎年改良され、最も一般的な血清型（通常はA型インフルエンザの血清型2とB型インフルエンザの血清型1）が採用されています。インフルエンザワクチンに、人口内で流行しているウイルスの血清型が含まれている場合、成人におけるインフルエンザ発症率を70～90%低減できます。介護施設の高齢者の場合、ワクチン接種の効果は多少低下しますが、肺炎による死亡率を60～80%低減できます。ウイルスの抗原組成が大きく変化した場合（抗原ドリフト）、ワクチンは弱い免疫しか生み出しません。

ワクチン接種は、高齢者、心臓病、肺疾患、その他の慢性疾患のある方、自宅や医療施設で介護する方、そして妊娠後期（第2トリメスターおよび第3トリメスター）が冬に当たる妊婦にとって特に重要です。筋肉内注射によるワクチン接種は、インフルエンザの発生がピークとなる時期（米国では11月から3月）までに抗体価が高くなるよう、秋に行うのが最適です。6～24ヶ月齢の乳幼児とその接触者全員にワクチン接種が推奨されます。ワクチン株の変更に関わらず、高い抗体価を維持するためには、毎年予防接種を受ける必要があります。

不活化インフルエンザワクチンは筋肉内接種されます。成人には0.5mlが投与されます。インフルエンザに罹患した経験のある子供はほとんどおらず、過去に予防接種を受けていない場合は、1ヶ月間隔で初回接種と再接種（生後6ヶ月から3歳までは0.25ml、3歳から10歳までは0.5ml）が必要です。副作用はまれで軽度ですが、注射部位に痛みが生じることがあります。まれに発熱や筋肉痛が起こることもあります。鶏肉または卵白でアナフィラキシー反応を起こしたことがある人は、ワクチン接種は禁忌です。

米国では、5歳から50歳までの健康な方を対象に、生弱毒インフルエンザワクチンが利用可能になりました。インフルエンザワクチンは、高リスクの方、妊婦、免疫不全者のケアにあたる医療従事者、およびアスピリン療法を受けている小児には禁忌です。インフルエンザワクチンは、両鼻孔に0.25mlずつ、経鼻投与します。弱毒化ワクチンの接種歴がない5歳から8歳までの小児は、初回接種から6週間以内に2回目の接種を受ける必要があります。副作用は軽度で、軽度の鼻水がよく見られます。

インフルエンザを予防するには？

インフルエンザは毎年のワクチン接種で予防できます。抗ウイルス化学予防は、特定の状況において有用です。予防はすべての患者に適応されますが、特に高リスクの患者と医療従事者にとって重要です。