乳がん

乳がん、つまり乳腺がんは、女性の10人に1人が罹患します。罹患患者の死亡率は約50%です。高い死亡率の主な理由は、病気の進行期にあります。そのため、手術の成功と良好な長期予後が期待できるステージIおよびIIの患者は、ウクライナでは平均でわずか56%に過ぎません。

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症状 乳がん

乳がんの症状は非常に多様で、他の乳腺疾患と類似している場合もあります。主な症状としては、乳頭およびその周囲のびらん形成、乳頭からの血性分泌物、乳腺境界の侵害、そして乳腺の永続的な硬化などが挙げられます。乳頭陥没や皮膚のしわ、乳房の腫れや変形も、腫瘍の発生を示す兆候となる場合があります。これらの症状を鑑別し診断できるのは資格を持つ専門医のみであることを覚えておく必要があります。気になる症状がある場合は、乳腺専門医に相談してください。

特徴的な臨床症状:

• 腫瘍は通常片側性です。
• 腫瘍の大きさは数ミリメートルから10センチメートル以上まで。
• 腫瘍の境界は不明瞭で、表面は不均一で凸凹しており、その硬さは組織型によって異なります。
• 特徴的な局在 - 上外側象限;
• 乳腺の非対称性;
• 「プラットフォーム」、「レモンの皮」のような形で皮膚に生じる変化。
• パジェット病では、乳輪と乳首に湿疹や乾癬のような変化が起こります。
• 乳頭陥没;
• 乳首からの血の分泌物;
• 腋窩リンパ節、鎖骨下リンパ節、鎖骨上リンパ節の触診。

腫瘍医・乳腺専門医は、病気の形態と種類に応じて乳がんを分類し、以下の形態を区別します。

• 結節性腫瘍の場合、触診では境界が不明瞭で硬く丸い腫瘍が認められ、通常は痛みを伴いません。その後、皮膚の陥凹やしわ、レモンの皮のような形状、腫瘍の可動性低下または完全な可動性喪失、乳首の外観の変化、脇の下のリンパ節の肥大などが観察されることがあります。
• 浮腫型の場合には、疼痛症候群は発現しないことが多く、しこりは急速に成長し、乳腺の皮膚と組織が腫れ、赤くなり、厚くなり、腋窩リンパ節に早期転移が発生します。
• 丹毒様型は、皮膚の明らかな充血と、皮膚表面に炎舌のような構造が現れるのが特徴です。腫瘍は触診では確認できず、皮膚の発赤は胸部にまで及ぶことがあり、体温は40度まで上昇し、リンパ節への急速な転移が起こります。
• 乳腺炎のような形では、高熱、乳房またはその個々の部分のサイズの増加、腫れ、充血、病気の急速な進行、および転移の早期出現が見られます。
• パジェット病（乳頭とその周囲の乳輪の損傷）は、組織の細胞分離と乳頭の潰瘍形成を特徴とします。病気が進行するにつれて、乳頭は破壊され、その場所に潰瘍が形成されます。
• 貝殻がんの場合、乳房のサイズが縮小し、可動性が制限され、皮膚が貝殻のように厚くなって凹凸になり、両方の乳腺が影響を受ける可能性があります。
• 潜伏型では腋窩部のリンパ節の腫大として現れることがありますが、腫瘍そのものは通常は触知できません。

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ステージ

• ステージ 0 は、腫瘍が出現した領域に位置し、その境界を越えて広がっていないことが特徴です。
• 第一段階は近くの組織への損傷が特徴で、腫瘍の大きさは通常 2 センチメートルを超えず、リンパ節は影響を受けません。
• 第二段階では、腫瘍の大きさは5センチメートルに達することがあり、損傷した臓器の側の腋窩領域のリンパ節が影響を受けますが、この段階ではリンパ節は互いに、また周囲の組織と一緒に成長しません。
• 第三段階はA型とB型の2つのタイプに分けられます。A型では腫瘍の大きさが5cmを超え、リンパ節が大きく腫大し、互いに癒着したり、周囲の組織と癒着したりします。B型では、腫瘍は乳腺、胸部、またはリンパ節の皮膚に広がり、大きさは様々です。また、皮膚の充血、しわ、発赤も見られ、乳房全体または個々の乳房部分が濃くなり、サイズが増大します。乳腺炎の発症時にも同様の症状が見られます。
• ステージ4では、腫瘍は脇の下と胸部のリンパ節を侵し、胸部を越えて広がります。また、鎖骨上部のリンパ節にも転移する可能性があり、肝臓、肺、脳などに損傷を与えることもあります。

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フォーム

現在、乳がんの臨床分類には 2 つの種類が認められています。

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段階による分類

• 1 - 直径2cmまでの小さな腫瘍が、罹患臓器の厚さに位置し、周囲の組織や外皮に広がっておらず、組織学的に検証された局所リンパ系への損傷がない
• 2a - 腫瘍径が5cm未満で、組織内に広がり、皮膚に癒着があり、しわの症状があり、転移はない
• 2b - 腫瘍径が5cm未満で組織内に浸潤し、皮膚に癒着があり、しわの症状があり、単一の腋窩リンパ節に損傷がある
• 3a - 直径5cmを超える。皮膚の癒着、増殖、潰瘍形成。腫瘍が下層の筋膜・筋層に浸潤しているが、局所転移は認められない。
• 3b - あらゆる大きさの腫瘍で、腋窩または鎖骨下および肩甲骨下に多発転移がある
• 3c - あらゆる大きさの腫瘍で、鎖骨上リンパ節への転移、または胸骨傍転移が確認されている
• 4 - 皮膚を介した播種または広範な潰瘍形成を伴う広範な臓器浸潤。腫瘍リンパ節の大きさは問わず、リンパ節は胸部にしっかりと固定されており、所属リンパ節転移の有無は問わない。遠隔転移が存在する。

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TNMによる乳がんの分類

• T1 - 腫瘍が2cm未満で、皮膚、乳頭（パジェット病を除く）への浸潤がなく、胸壁への固定がない
• T2 - 腫瘍径2～5cm、限定的な退縮、皮膚のしわ、乳頭陥没、乳頭下垂、パジェット病が乳頭を越えて広がる
• TZ - 5～10 cmの腫瘍、または何らかの形の皮膚病変、あるいは胸筋への固定
• T4 - 腫瘍が10 cmを超える、または腫瘍の大きさを超えているが影響を受けた臓器内にある何らかの皮膚病変、または乳腺が胸壁に固定されている

局所リンパ節

• N0 - 所属リンパ節は触知できない
• N1 - 高密度で変位したリンパ節が触知できる
• N2 - 腋窩リンパ節は大きく、融合しており、有機的に可動性がある

遠隔転移

• M0 - 片側鎖骨上または鎖骨下リンパ節または腕の腫れ
• M1 - 遠隔転移なし

遠隔転移の存在 - 乳腺外の皮膚病変、反対側の脇の下の転移、もう一方の乳腺の転移、他の臓器の転移

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WHO（1981年）による乳がんの分類

1. 前浸潤性（管内および小葉性）。
2. 浸潤性（管状、小葉性、粘液性、髄質性、尿細管性、アデノイド嚢胞性、分泌性、アポクリン性、化生性）。
3. パジェット病（乳頭がん）。

組織学的構造に応じて、次のように区別されます。

• 乳管内および小葉内の非浸潤癌、いわゆる上皮内癌。
• 浸潤癌;
• 癌の特殊な組織学的変異：
  • 髄質の;
  • 乳頭状の;
  • 格子;
  • 粘液性の;
  • 扁平上皮細胞;
  • パジェット病。

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乳がんの臨床的形態

乳がんの臨床的病型は非常に多様です。乳腺線維腺腫の症状と混同されることが多く、より重篤な疾患に類似することがあります。悪性腫瘍には、結節性（最も一般的）、びまん性、そしてパジェット癌があります。結節性の場合、腫瘍は球状、星状、または混合性となります。腫瘍の結節は密度が高く、通常は無痛で、乳腺組織とともにのみ移動します。多くの場合、初期段階で既に、その上に皮膚のしわ、プラットフォーム症状、または退縮症状が認められます。進行の著しい局所的広がりは、皮膚浮腫（「オレンジの皮」症状）、皮膚の内方増殖、潰瘍形成、皮内播種、乳頭退縮によって証明されます。結節性で増殖が限定的な癌は、びまん性癌よりも進行が遅く、転移の程度が低いことが特徴です。

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合併症とその結果

転移は悪性腫瘍の出現直後からほぼ始まります。腫瘍細胞は血管やリンパ管の内腔に入り込み、他の部位へ移動します。その後、増殖を開始し、転移を形成します。転移は急速または緩やかな進行を特徴とします。乳がんの転移は、腋窩、鎖骨下、鎖骨上に発生します（リンパ行性転移）。血行性転移は、骨、肺、肝臓、腎臓に発生することが多いです。乳がんは隠れた転移を引き起こす場合があり、原発腫瘍の切除後7年から10年以上経ってから顕在化することもあります。

転移は主にリンパ系を通じて起こります。

局所リンパ節は以下のとおりです。

腋窩リンパ節（患側）および胸筋間リンパ節（ロッテルスブルクリンパ節）；腋窩静脈およびその支流に沿って位置し、以下のレベルに分けられます。

• レベル 1 (下腋窩) - 小胸筋の外側縁の外側に位置するリンパ節。
• レベル 2 (中腋窩) - 小胸筋の内側と外側の縁と胸筋間に位置するリンパ節 (ロッガーリンパ節)。
• レベル 3 (腋窩頂点) - 鎖骨下リンパ節と頂点リンパ節を含む、小胸筋の内側境界の内側に位置するリンパ節。

胸骨傍リンパ節（病変部位と同側）は、胸骨縁に沿った肋間隙内の胸郭内筋膜内に位置します。鎖骨上リンパ節、頸部リンパ節、対側胸骨傍リンパ節など、転移によって浸潤したその他のリンパ節は、遠隔転移（Ml）と呼ばれます。

診断時までに、患者の 50% に局所転移が検出されます。

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診断 乳がん

乳がんは世界的に確立された基準に従って診断されます。

• 検査、触診;
• 生検は腺細胞の検査であり、部分的な生検または全体的生検（病変部位の切除の場合）が行われます。生検は細い針を用いて行われます。
• 超音波検査 – 腺と脇の下の超音波スキャン。
• マンモグラフィーは、子宮筋腫、嚢胞、線維腺腫、腫瘍の位置を特定するための診断において中心的な役割を果たします。このX線検査は全く痛みがなく、非常に有益な情報を提供します。
• 免疫組織化学染色 - エストロゲン、プロゲステロンに対する受容体の検出、すなわち腫瘍のホルモン療法に対する抵抗性。この研究の材料は生検で採取した腫瘍組織です。
• 腫瘍マーカーの分析。

自己検診で悪性腫瘍の特徴的な症状が見られない場合でも、乳腺専門医または婦人科専門医の診察は必須です。このような予防検診は少なくとも年に1回、50歳以上の女性は6ヶ月に1回受けるべきです。月経周期の1日目から数えて5日目から12日目の間に受診するようにしてください。検査は視診と触診で行います。また、腺の左右対称性、皮膚、乳首、リンパ節が存在する腋窩の変化の有無も検査の対象となります。

乳腺のX線検査 - マンモグラフィー。月経周期の5日目から12日目までが対象となります。マンモグラフィーは原則として、診察当日に医師の指示に従って行われます。40歳以上の女性はマンモグラフィーの受診が必須です。

乳管造影検査、あるいは造影マンモグラフィーもよく処方されます。これは、乳腺の管を検査し、無症状の隠れた病変がないか調べる検査です。乳がんが管内に潜んでいる場合、X線写真では造影剤で満たされていない領域として現れます。

超音波検査は、検査対象のアザラシの状態と構造を特定するのに役立ちます。嚢胞、腺腫、そして悪性腫瘍に類似した症状を示す良性のアザラシは、この方法で鑑別することができます。上記の方法でも診断が確定しない場合は、生検が行われます。

生検は、診断を確定するか、あるいは除外するかのどちらかを行います。生検では、細い針を用いて組織を採取し、顕微鏡で組織を検査します。針を用いた組織採取が不可能な場合は、切開によって組織を採取するか、腺の病変部位を切除（切除）することによって組織を採取します。

乳腺の腺組織の悪性腫瘍と診断された場合、一連の追加検査が処方されることがあります。腫瘍の進行段階の診断に応じて、腹部臓器、骨盤内臓器の超音波検査、MRIまたはCT検査、骨格系の検査が処方されます。

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処理 乳がん

主な治療介入は、局所的（外科的介入、放射線療法）と全身的（化学療法、ホルモン療法）に分けられます。

乳がんの治療には包括的なアプローチが含まれ、外科的介入、化学療法、放射線療法、ホルモン療法が含まれます。治療法の選択は、腫瘍の構造、進行速度、転移の有無、患者の年齢、卵巣機能など、多くの状況によって異なります。治療計画は、経験豊富な専門医が十分な検査を行った上でのみ決定されます。悪性腫瘍は早期であれば完全に治癒する可能性があります。治療には以下の方法が用いられます。

• 乳房部分切除術。腫瘍と周囲の正常な組織を切除し、乳腺は部分的に温存します。この手術は悪性腫瘍のステージ0でのみ行われ、若年女性では放射線療法と組み合わせて行われます。
• 影響を受けた臓器の部分切除には、乳腺の部分的切除と脇の下のリンパ節の完全切除が含まれ、病気のゼロ段階と最初の段階で実施され、放射線療法セッションと組み合わせて行われます。
• 乳房切除術では、胸筋を温存しつつ乳腺と一部のリンパ節を切除します。拡大乳房切除術では、乳腺とともに鎖骨下リンパ節と腋窩リンパ節も切除します。乳腺とリンパ節を切除する拡大根治的乳房切除術では、肋骨、胸骨、胸筋も部分的に切除します。この手術は、腫瘍が周囲の組織にまで増殖している場合に行われます。
• 乳がんの化学療法は、他の部位に転移している可能性のある異常細胞を除去するのに役立ちます。この治療は通常、手術後2週間から2ヶ月間、3ヶ月から6ヶ月間行われます。
• ホルモン療法は、悪性細胞の発達に寄与する性ホルモン（主にエストロゲン）の影響を阻止するために必要です。この目的で、女性にはタモキシフェンが処方され、場合によっては卵巣摘出術が行われます。
• 放射線療法は局所的な効果とリンパドレナージ経路を有します。手術前には、腫瘍を縮小し、最も悪性度の高い細胞を除去するために放射線療法セッションが処方されます。術後には、放射線療法は患部内外に残存する可能性のある腫瘍細胞を除去するのに役立ちます。放射線療法の副作用には、皮膚の火傷、肺炎、肋骨骨折などがあります。

乳がんの段階別治療

治療法の選択は主に病気の進行度によって決まります。

ステージ I および IIa では、追加の治療法を使用せずに外科的治療が適応となります。

外科的治療の範囲：

• ホルステル・マイヤー法による根治的乳房切除術。
• 拡大根治的乳房切除術。
• ポエティ手術は、大胸筋を温存する根治的乳房切除術です。
• 腋窩リンパ節の除去を伴う乳房切除術。
• 乳房切除術。
• 胸骨傍リンパ節郭清（内視鏡的バージョン）と組み合わせた乳腺の根治切除。

ステージ III、IIIa、IIIb の悪性腫瘍の場合、術前放射線療法または化学療法を伴う根治的乳房切除術の併用治療が適応となります。

放射線療法では、乳腺と局所転移の領域に放射線が照射されます。

化学療法を実施する場合、以下のレジメンを使用することが推奨されます。

• CMF（シクロホスファミド、メトトレキサート、5-フルオロウラシル）
• AC（ドキソルビピン、シクロホスファミド）
• RAS（5-フルオロウラシル、ドキソルビピン、シクロホスファミド）
• ICE（イホスファミド、カルボプラチン、エトポシド）
• パクリタキセル。

ステージ IIIb の悪性腫瘍の場合、術前放射線療法、根治的乳房切除術、ホルモン療法などの複合治療が行われます。

ホルモン療法の原理は、ホルモン受容体に作用することで腫瘍細胞の増殖を遅らせたり、腫瘍細胞の退縮を促したりすることです。ホルモン療法は、以下の方法で行うことができます。

• ホルモン源の外科的除去（卵巣摘出、副腎摘出、下垂体摘出）または放射線被曝による臓器機能の抑制。
• 内分泌腺の機能を抑制するためのホルモン（エストロゲン、アンドロゲン、コルチコステロイド）の投与。
• 細胞レベルで競合するホルモンの拮抗薬（抗エストロゲン - タモキシフェン、ブロモクリプチン）の導入。

ステージ IV では、特に複数の遠隔転移がある場合、治療にはホルモン療法と化学療法が含まれます。

近年、世界中で乳がん治療は臓器温存手術に重点を置くようになってきています。

ステージT1-2、N0-1の患者は臓器温存治療に適していることが証明されていると考えられています。

手術範囲は、腫瘍全体と周辺組織を切除するのに十分な切除範囲、すなわち切除術に準じるべきである。所属リンパ節郭清に関する実務は依然として議論の的となっている。術後補助多剤化学療法を実施することで、再発のない経過を辿る可能性が高まる。

防止

乳がんの早期発見を目的とした一連の予防策において、自己検診は重要な役割を果たします。女性は月経周期の初めに、月に一度乳腺を触診することをお勧めします。検診では、乳腺の厚みに生じた形成物の有無や、痛みのある部位を特定することが重要です。

乳腺の予防的検査には、機器を用いたX線マンモグラフィーと超音波マンモグラフィーが用いられます。マンモグラフィーは月経周期開始から5日目から12日目に実施する必要があります。この検査は、40歳以上の女性には2年に1回、50歳以降は毎年実施することが推奨されます。

超音波マンモグラフィーを実施する必要があります。

• 30歳未満の女性の乳腺を検査する場合;
• 放射線学的に乳腺の高密度形成が検出され、悪性腫瘍が疑われる場合。
• 小児および青少年、妊婦および授乳中の女性に適応されます。

乳がんは今日最も危険な女性疾患の一つです。この病態の特徴は、早期発見によって予防し、進行を食い止めることができる可能性があることです。だからこそ、定期的に乳腺の自己触診を行うことが重要であり、さらに専門医による定期的な予防検診を受けることがより重要です。

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