多発性神経炎 - インフォメーションレビュー

多発神経障害は、特定の神経や四肢に限定されない、末梢神経のびまん性病変です。障害を受ける神経、病変の分布、重症度を特定するには、電気診断検査が必要です。多発神経障害の治療は、神経障害の原因を軽減または除去することを目的としています。

多発神経障害は、末梢神経への全身的損傷を特徴とする異質な疾患群です (ギリシャ語の poly - 多くの、neiro - 神経、pathos - 病気)。

多発神経障害は、末梢神経の複数の病変によって生じる現象であり、四肢の自律神経障害が持続的な症状の一つとして現れます。現在、この病態の原因は約100種類知られています。しかし、外因性または内因性の病態がどのように神経系に影響を及ぼし、神経障害の症状を引き起こすのか、そのメカニズムは十分に解明されていません。

ICD-10:

• G60. 遺伝性および特発性ニューロパチー。
• G61. 炎症性多発神経障害;
• G62. その他の多発神経障害
• G63. 他の疾患における多発神経障害、

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多発性神経障害の疫学

多発神経障害は非常に一般的な疾患群です。人口の約2.4%に認められ、高齢者層では人口の約8%に相当します。最も一般的な多発神経障害には、糖尿病性、その他の代謝性、中毒性、そして一部の遺伝性多発神経障害が含まれます。臨床現場では「原因不明の多発神経障害」という用語が広く用いられますが、実際にはほとんどの場合、自己免疫性または遺伝性の原因があります。原因不明の多発神経障害全体の10%はパラプロテイン血症性であり、約25%は中毒性多発神経障害です。

遺伝性多発神経障害の発生率は、人口10万人あたり10～30人です。最も一般的なのは、IA型HMSN（遺伝性ニューロパチーの60～80%）とII型HMSN（軸索型）（22%）です。X連鎖性HMSNとIB型HMSNは非常にまれにしか検出されません。IA型HMSNは男女で同程度に検出され、75%の症例は10歳未満で発症し、10%の症例は20歳未満で発症します。II型HMSNは10代後半に発症するケースが最も多いですが、それ以降（最長70歳）に発症する場合もあります。

慢性炎症性脱髄性多発神経炎の有病率は人口10万人あたり1.0～7.7人で、最も多く発症するのは50代～60代ですが、小児期を含むあらゆる年齢で発症する可能性があります。男性は女性の2倍の頻度で発症します。ギラン・バレー症候群の発症率は人口10万人あたり年間1～3人で、男性は女性よりも多く発症します。この病気はあらゆる年齢（2歳から95歳まで）で発症する可能性がありますが、ピークは15～35歳と50～75歳です。

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多発性神経障害の原因

一部の多発神経障害（例：鉛中毒、ダプソンの使用、ダニ刺咬、ポルフィリン症、ギラン・バレー症候群）は主に運動線維を侵しますが、他の多発神経障害（例：後根神経節炎、癌、ハンセン病、エイズ、糖尿病、慢性ピリドキシン中毒）は感覚線維を侵します。多くの疾患（例：ギラン・バレー症候群、ライム病、糖尿病、ジフテリア）も頭蓋神経を侵すことがあります。一部の薬剤や毒素は、感覚線維および/または運動線維に影響を及ぼす可能性があります。

神経障害の毒性原因

タイプ	理由
軸索モーター	ガングリオシド；鉛、水銀、ミソプロストール、破傷風、ダニ麻痺への長期曝露
軸索感覚運動	アクリルアミド、エタノール、塩化アリル、ヒ素、カドミウム、二硫化炭素、クロロフェノキシル化合物、シガトキシン、ダプソン、コルヒチン、シアン化物、DMAPN、ジスルフィラム、エチレンオキシド、リチウム、メチル臭素、ニトロフラントイン、有機リン化合物、ポドフィリン、ポリ塩化ビフェニール、サキシトキシン、スペイン毒油、タキソール、テトロドトキシン、タリウム、トリクロロエチレン、トリ-O-トリルリン酸、バコールネズミ毒（PNU）、ビンカアルカロイド
軸索感覚	アルミトリン、ボルテゾミブ、クロラムフェニコール、ダイオキシン、ドキソルビシン、エタンブトール、エチオナミド、エトポシド、ゲムシタビン、グルテチミド、ヒドララジン、イホスファミド、アルファインターフェロン、イソニアジド、鉛、メトロニダゾール、ミソニダゾール、一酸化窒素、ヌクレオシド（ジダノシン、スタブジン、ザルシタビン）、フェニトイン、白金誘導体、プロパフェノン、ピリドキシン、スタチン、サリドマイド
脱髄性	クロウメモドキ、クロロキン、ジフテリア、ヘキサクロロフェン、ムゾリミン、ペルヘキシリン、プロカナミド、タクロリムス、テルル、ジメルジン
混合	アミオダロン、エチレングリコール、金、六炭酸塩、n-ヘキサン、シアン酸ナトリウム、スラミン

DMAPN - ジメチルアミノプロピオニトリル; TOCP - トリオルトクレシルリン酸; PNU=N-3 - ピリジルメチル-N-ニトロフェニル尿素。

多発神経障害 - 原因と病態

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多発神経障害の症状

症状は病態生理学によって決定されるため、多発神経障害は損傷の基質に応じて、脱髄性（ミエリンの損傷）、血管性（神経栄養血管の損傷）、軸索性（軸索の損傷）に分類されます。

ミエリン機能不全。脱髄性多発神経炎は、莢膜を有する細菌（例：カンピロバクター属）、ウイルス（例：エンテロウイルス、インフルエンザウイルス、HIV）、またはワクチン接種（例：インフルエンザワクチン）によって引き起こされる免疫応答の結果として最も多く発症します。これらの病原体の抗原が末梢神経系の抗原と交差反応し、ミエリンを様々な程度に破壊する免疫応答を引き起こすと考えられています。急性症例（例：ギランバレー症候群）では、急速に進行する筋力低下から呼吸停止に至ることがあります。

ミエリン機能不全は、太い感覚線維の機能を障害し（知覚異常）、筋力低下の程度が萎縮の程度を上回り、反射が著しく低下し、体幹筋や脳神経が侵されることもあります。神経は全長にわたって侵され、四肢の近位部と遠位部に症状が現れます。病変は左右非対称となる場合があり、上半身が四肢遠位部よりも早く侵されることもあります。筋肉量と筋緊張は通常、十分に保たれます。

神経栄養血管病変。慢性動脈硬化性虚血、血管炎、および過凝固状態によって神経への血液供給が阻害されることがあります。

まず、微細感覚神経と運動神経の機能障害が起こり、疼痛と灼熱感として現れます。初期には、障害は非対称性で、四肢または体幹の近位1/3の筋肉が侵されることはまれです。脳神経が侵されることはまれですが、糖尿病の場合は第3脳神経対が侵されます。後に、障害は対称性になることがあります。ときに、自律神経機能障害や皮膚の変化（例、萎縮した光沢のある皮膚）が現れることがあります。筋力低下は萎縮に一致し、反射が完全に消失することはまれです。

軸索障害。軸索障害は通常は遠位性で、対称性および非対称性があります。

一般的な原因としては、糖尿病、慢性腎不全、化学療法の副作用（例：ビンカアルカロイド）などが挙げられます。軸索障害は、栄養不足（最も多いのはビタミンB群）に加え、ビタミンB6の過剰摂取やアルコール摂取によっても引き起こされることがあります_。代謝性の原因としては、甲状腺機能低下症、ポルフィリン症、サルコイドーシス、アミロイドーシス、特定の感染症（例：ライム病）、薬剤（一酸化窒素）、特定の化学物質（例：n-ヘキサン）や重金属（鉛、ヒ素、水銀）への曝露などが挙げられます。小細胞肺がんによる腫瘍随伴症候群では、後根神経節とその感覚軸索の喪失により亜急性感覚神経障害が引き起こされます。

原発性軸索機能障害は、太い線維、細い線維、あるいはその両方の症状の組み合わせで発症することがあります。典型的には、この神経障害は遠位性、対称性、手袋靴下状の分布を示し、最初に下肢を侵し、次に上肢を侵し、近位部へと対称的に広がります。

非対称性軸索障害は、感染随伴性疾患または血管障害によって起こる場合があります。

多発神経障害 - 症状

多発性神経障害の分類

現在、多発性神経障害には一般的に受け入れられている分類はありません。病態的特徴に基づき、多発性神経障害は、軸索性（主として軸索の損傷）と脱髄性（髄鞘の病理に基づく）に分類されます。

臨床像の性質に応じて、運動性、感覚性、自律神経性の多発神経障害が区別されます。これらの病型は単独で観察されることは稀で、運動感覚性、感覚自律性など、2種類または3種類すべての神経線維の複合病変として検出されることが多いです。

多発性神経障害は、病因に応じて、遺伝性、自己免疫性、代謝性、消化性、毒性、感染毒性に分類されます。

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多発性神経障害の診断

臨床所見、特に進行速度は、診断と原因の特定に役立ちます。非対称性のニューロパチーはミエリン鞘または神経栄養血管の障害を示唆し、対称性の遠位性ニューロパチーは中毒性または代謝性疾患を示唆します。緩徐に進行する慢性ニューロパチーは、遺伝性、長期の中毒性曝露、または代謝性疾患に関連している可能性があります。急性ニューロパチーは、自己免疫疾患、血管炎、または感染後の原因を示唆します。発疹、皮膚潰瘍、および非対称性軸索ニューロパチーを伴うレイノー現象は、凝固亢進状態、感染随伴性血管炎、または自己免疫性血管炎を示唆します。体重減少、発熱、リンパ節腫脹、および腫瘤病変は、腫瘍または腫瘍随伴症候群を示唆します。

電気診断検査。神経障害の種類を特定するには、筋電図（EMG）検査を実施し、神経伝導速度を測定する必要があります。非対称性と軸索損傷の程度を評価するために、少なくとも両脚で筋電図検査を実施します。筋電図検査と神経伝導速度の測定は、主に四肢遠位部の太い髄鞘線維に関連しているため、近位ミエリン機能不全（例えば、ギランバレー症候群の発症時）の場合や、細い線維への一次損傷を背景とする場合は、筋電図検査が正常となることがあります。このような場合、自律神経系の感受性と機能を定量的に評価する必要があります。

臨床検査。基本的な臨床検査には、血球計算、電解質レベル、腎機能検査、迅速レアギン試験、空腹時血糖値、ヘモグロビンA1c _{、ビタミンB12、}葉酸_、甲状腺刺激ホルモンなどがあります。その他の検査の必要性は、多発神経障害の種類によって異なります。

急性脱髄による神経障害患者へのアプローチはギランバレー症候群の場合と同様です。努力肺活量を測定し、呼吸不全の初期段階を検出します。急性または慢性の脱髄では、肝炎およびHIV検査、血清タンパク質電気泳動など、感染症および免疫機能障害の検査を実施します。さらに、ミエリン関連糖タンパク質に対する抗体を測定します。運動機能障害が優勢な場合は、抗スルファチド抗体を測定します。感覚機能障害が主である場合は、腰椎穿刺を実施する必要があります。自己免疫反応による脱髄は、しばしばアルブミノサイトーシス（髄液タンパク質が上昇し（> 45 mg/dL）、白血球数は正常（< 5/μL））を引き起こします。

非対称性軸索性ニューロパチーでは、凝固亢進状態および感染随伴性または自己免疫性血管炎（特に臨床的に疑われる場合）を検出するために検査を実施する必要があります。少なくとも、赤沈、リウマトイド因子、抗核抗体、および血清クレアチンホスホキナーゼ（CPK）を測定する必要があります。急速な疾患進行により筋梗塞を発症した場合、CPKが上昇することがあります。病歴から該当する異常が示唆される場合は、凝固因子（例：プロテインCおよびS、アンチトロンビンIII、抗カルジオリピン抗体、ホモシステイン値）を測定し、サルコイドーシス、C型肝炎、またはウェゲナー肉芽腫症の検査を実施する必要があります。原因が特定されない場合は、筋生検および神経生検を実施する必要があります。通常は、侵された腓腹神経からサンプルを採取します。神経に隣接する筋組織片（腓腹筋、大腿四頭筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋、三角筋など）を採取することもできます。筋力低下が中等度で、生検部位には以前の針刺入痕（筋電図検査を含む）が残っていない必要があります。非対称性軸索障害における神経生検は、他の種類の多発神経障害よりも多くの情報を提供します。

検査で遠位対称性軸索障害の原因が特定できない場合は、24時間尿中の重金属濃度を測定し、尿タンパク質電気泳動を実施します。慢性重金属中毒が疑われる場合は、陰毛または腋毛を分析します。病歴聴取と身体診察の結果から、他の原因を特定するために追加検査が必要であると判断されます。

多発神経障害 - 診断

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多発性神経障害の治療

多発性神経障害の治療は、可能であれば、病気の原因を除去することを目指します。薬剤の使用を中止し、病気の発症につながった毒性作用を排除し、栄養不足を是正する必要があります。これらの処置により、症状は消失または軽減しますが、回復は遅く、不完全な場合もあります。原因を除去できない場合は、治療は障害と疼痛を最小限に抑えることに限定され、整形外科用器具を用いて行うことができます。アミトリプチリン、ガバペンチン、メキシレチン、リドカインの塗布は、神経障害性疼痛（例えば、糖尿病における足の灼熱感）を軽減することができます。

脱髄性多発神経炎では、通常、免疫調節治療が使用されます。急性脱髄には血漿交換療法または静脈内免疫グロブリンが使用され、慢性脱髄にはグルココルチコイドまたは代謝拮抗薬が使用されます。

多発神経障害 - 治療と予後