多発性神経炎 - 症状

多発神経障害の臨床像は、通常、運動神経線維、感覚神経線維、および自律神経線維の障害の兆候が組み合わさって現れます。様々な神経線維の障害の程度に応じて、神経学的症状において運動神経、感覚神経、または自律神経症状が優位となる場合があります。

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症状

運動線維の損傷は弛緩性麻痺の発症につながり、多くの神経障害は上肢および下肢の損傷を特徴とし、遠位筋の筋力低下を伴います。軸索損傷が長期にわたる場合、筋萎縮が進行します。軸索性多発神経障害および遺伝性多発神経障害は、遠位筋の筋力低下を特徴とし、下肢が影響を受けることが多く、屈筋よりも伸筋の筋力低下が顕著です。腓骨筋群の重度の筋力低下を伴う場合、足踏み（「コック歩行」）がみられます。後天性の脱髄性多発神経障害は、近位筋の筋力低下として現れることがあります。重症例では、頭蓋神経および呼吸筋の損傷が認められる場合があり、これはギランバレー症候群で最もよく見られます。

多発神経障害は、症状の相対的な対称性が特徴です。多発性単神経障害（多巣性運動神経障害、サムナー・ルイス型多巣性感覚運動神経障害）では、非対称性の筋力低下と萎縮が観察されます。

多発性神経障害における腱反射および骨膜反射は通常、減弱または消失します。特にアキレス腱反射は減弱しますが、病状の進行に伴い膝関節反射および手根橈骨筋反射も減弱します。また、肩関節上腕二頭筋および上腕三頭筋の腱反射は長期間維持される場合もあります。多発性単神経障害においては、腱反射は長期間維持され、場合によっては活発に活動することもあります。

多発性神経障害における感覚障害は、比較的対称性を示すことが多く、最初は遠位部（「靴下」と「手袋」のような）で発生し、近位部へと広がります。多発性神経障害の発症時には、陽性感覚症状（知覚異常、感覚異常、知覚過敏）がしばしば認められますが、病状が進行するにつれて、刺激症状は感覚消失（感覚鈍麻）に置き換わります。太い髄鞘線維の損傷は深部筋や振動感覚の障害につながり、細い髄鞘線維の損傷は痛覚や温度感覚の障害につながります。

多くの多発性神経障害の特徴的な症状は疼痛症候群であり、これは糖尿病性、アルコール性、中毒性多発性神経障害、ポルフィリン性多発性神経障害などで最も典型的です。

軸索性多発神経障害では、栄養線維が無髄であるため、栄養機能障害が最も顕著に現れます。最もよく見られる症状としては、末梢神経に付随する交感神経線維の損傷が皮膚の乾燥や血管緊張の調節障害として現れ、内臓栄養線維の損傷は自律神経失調症（起立性低血圧、頻脈、心拍変動の低下、胃腸機能障害、勃起機能の低下）を引き起こします。自律神経失調症の兆候は、遺伝性栄養感覚性多発神経障害や糖尿病性多発神経障害で最も顕著です。心臓の栄養調節障害は突然死につながる可能性があります。多発性神経障害の栄養症状は、刺激症状（多汗症、血管緊張障害）としても現れる場合があり、これは振動病、ポルフィリン性多発神経障害でよく見られます。

神経障害の臨床症状は、感覚症状、運動症状、自律神経症状の3種類に分類されます。多発性神経障害では自律神経障害がより一般的です。進行性自律神経不全症候群を形成する神経障害症候群が特定されています。この場合、自律神経不全の症状が基礎疾患の症状を覆い隠す可能性があり、主に内臓性多発神経障害によって引き起こされます。同様の例として、重度の起立性低血圧、インポテンス、発汗障害、瞳孔反応の変化を伴う糖尿病性多発神経障害が挙げられます。アミロイドニューロパチーの患者にも同様の症状が認められます。

末梢自律神経障害は、疼痛、血管障害、持続性栄養障害として現れます。四肢における最も顕著で重篤な自律神経障害は、遺伝性感覚神経障害で観察されます。このカテゴリーには、顕著な感覚喪失、自律神経機能不全、またはこれらの障害の組み合わせを特徴とする多くの疾患が含まれます。これらの病態の本質的な特徴は、特に下肢における顕著な栄養障害の存在です。一部の症例では、遺伝性穿孔性足潰瘍の存在が示唆されています。この疾患は、通常、下肢末端部における疼痛および温度感覚の喪失から始まり、続いて上肢にも同様の変動が加わります。他の種類の感覚も影響を受け、四肢末端部に軽度の運動障害が現れる場合があります。この疾患の特徴は、主に脚に生じる激しい自発痛です。よく見られる症状には、関節の神経障害性変性や足の持続性潰瘍などがあります。この病気は早期に発症し、劣性遺伝の変異体では出生時から症状が見られます。

まれなケースでは、無汗症を伴う先天性感覚神経障害が見られ、運動発達の遅れ、原因不明の発熱、痛みや温度に対する感覚の喪失、骨折、皮膚潰瘍、そして時折自己投薬などが見られます。

皮膚の変化は独特で、他に類を見ないものであり、全身性結合組織疾患に伴う比較的一般的な多発神経障害の初発症状となることがよくあります。末梢神経障害は、長期間にわたり、全身性疾患の唯一の臨床症状となることがあります。多発神経障害症候群は、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、全身性強皮症、血管炎、混合性結合組織疾患、クリオグロブリン血症、シェーグレン症候群などと併発することが多いです。

一部の膠原病（例えば、結節性動脈周囲炎）では、末梢神経系への損傷の可能性が高くなります。末梢自律神経障害は神経障害の発症を伴い、末梢感覚の低下を伴う感覚異常として現れます。重症例では、皮膚血管炎の症状や関節リウマチに特徴的な関節変形、栄養性皮膚病変（指や手の腫れ、時には皮膚の菲薄化や皮膚のひだの消失）、全身性強皮症でよく見られる脱色素沈着や毛細血管拡張を伴う色素沈着など、臨床像が複雑になります。

フォーム

I. 主な臨床徴候による多発性神経障害（および一般的な神経障害）の分類：

1. 運動神経障害;
2. 感覚神経障害;
3. 自律神経障害;
4. 混合性神経障害。

II. 障害の分布の性質による神経障害の分類：

1. 四肢の末梢（通常は対称性）の障害。
2. 多発性単神経障害（通常は非対称性の近位病変）；上肢優位の病変を伴う多発神経障害と下肢優位の病変を伴う多発神経障害も区別されます（後者の方が有意に多く見られます）。まれな病変として、頭蓋神経優位の病変を伴う多発神経障害があります。

III. 経過の性質による多発性神経障害の分類：

1. 急性（症状は数日かけて現れる）
2. 亜急性（数週間にわたって）
3. 慢性（数か月または数年にわたる）。

慢性型は、慢性進行型と慢性再発型に分けられます。急性発症は、炎症性、免疫性、毒性、または血管性病変が典型的です。ゆっくりと（数年かけて）発症する多発神経障害は、遺伝性、またはまれに代謝性疾患を示唆します。生涯にわたって持続する病型もあります。

ほとんどの中毒性、栄養性、全身性の疾患は、数週間から数か月かけて亜急性に発症します。

遺伝性多発神経障害

NMSNのI型（脱髄性）およびII型（軸索性）は、シャルコー・マリー・トゥース病として知られ、概ね類似した臨床像を呈します。この疾患は、多くの場合、10代または20代で発症します。発症時には、腓骨筋群の左右対称性の筋力低下、足踏みが出現し、その後、足と脛の筋肉の萎縮が徐々に現れます（「コウノトリ足」）。下肢遠位筋の筋力低下と萎縮は、足の特徴的な変化（「空洞足」または「馬足」の形成、フリードライヒ型足の変化）につながります。腓腹筋は長期間健常なままです。発症から10～15年後には、腕の筋力低下が加わります。感覚障害は、ほとんどの場合、「ハイソックス」型および「手袋」型の中等度の知覚低下として現れます。知覚異常や自律神経障害は、遺伝性多発神経炎の特徴ではありません。疼痛症候群は稀で、足の変形や整形外科的疾患に伴う場合が最も多く見られます。近位筋はほぼ無傷のままであるため、患者は生涯にわたって自立した運動能力を維持できます。症例の100%において、アキレス腱反射は消失し、その後、膝関節反射、そして手根橈骨筋反射が消失します。

IA型NMSの表現型変異体であるルシー・レヴィ症候群の臨床像には、反射消失、運動失調、振戦が含まれます。ルシー・レヴィ症候群は、顕著な脱髄（脚の神経伝導速度が5～16 m/sを超えない）と比較的保たれた軸索機能（針筋電図によると、脱神経過程は弱く発現し、萎縮は足の筋肉のみに影響し、下肢の筋肉は比較的無傷のままであるため、この病態では歩行動作は特徴的ではありません）を特徴としています。症例の50%では、フリードライヒ型の足の変形（または足の高アーチ）、足の遠位筋の筋力低下、下肢遠位部の知覚低下、関節筋感覚障害、腱反射の欠如が検出されます。一般に、ラッシー・レヴィ症候群の経過は、神経性筋萎縮症として発症する IA 型 NMS の経過よりも良好です。

圧迫による麻痺傾向のある遺伝性神経障害は、常染色体優性遺伝を特徴とし、再発性多発性単神経障害として発症します。患者は通常、トンネル神経障害の頻発を観察されますが、軽度の圧迫によって局所的な脱髄が引き起こされることは注目に値します。病態がさらに進行すると、トンネル症候群の残存症状を伴うモザイク症状が現れます。

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ポルフィリン症を伴う多発神経障害

急性間欠性ポルフィリン症は、周期的な腹痛発作を特徴とする遺伝性常染色体優性疾患であり、多発性神経障害および中枢神経系の様々な障害の急性発症を伴います。発作は通常、アルコールや薬物の摂取、麻酔、ストレスによって引き起こされます。急性の腹痛、下痢の発症、そして2～4日後に四肢麻痺を発症するのが特徴的です。重症の場合、延髄筋および呼吸筋の損傷が起こります。ほとんどの場合、発作は1～2ヶ月で跡形もなく治まります。ポルフィリン性多発神経障害は、感覚および運動障害の非典型的な分布を特徴とします（近位部の感度低下の可能性があり、腱反射は損なわれない場合があります）。

自己免疫性神経障害

最も一般的な自己免疫性多発神経炎は、急性および慢性の炎症性脱髄性多発根神経炎です。

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多発性単神経障害

多発性単神経障害（多巣性神経障害）は、個々の神経の局所的な脱髄を基盤としています。筋電図検査では、個々の神経に沿った興奮伝導の遮断が明らかになりますが、隣接する神経は正常な場合もあります。したがって、多発性単神経障害の特徴的な臨床所見は、病変の非対称性です。

多発性単神経障害のうち、運動性多巣性神経障害とサムナー・ルイス症候群の 2 つの形態が特に注目されています。

伝導ブロックを伴う多巣性運動神経障害

伝導ブロックを伴う多巣性運動神経障害は、四肢（通常は腕）の筋力低下（非対称性、緩徐進行性）、線維束性収縮、痙攣を呈し、感覚障害は伴わないことを特徴とする、後天性自己免疫性脱髄性ニューロパチーです。多巣性運動神経障害の臨床像は、多くの点で筋萎縮性側索硬化症（感覚障害を伴わない単独の運動障害、腱反射はしばしば保持される）と類似しており、筋萎縮性側索硬化症とは異なり、治療が奏効し、予後も良好であるため、診断は特に重要です。

この疾患は、典型的なトンネル症候群とは異なる部位において、運動神経に沿って持続的な伝導ブロックの形成を伴います。特徴的な徴候は、運動神経に沿った伝導ブロック部位において、感覚神経線維の伝導機能が保持されていることです。

サムナー・ルイス伝導ブロックを伴う多巣性後天性脱髄性感覚運動神経障害

この疾患は多くの点で多巣性運動神経障害と類似していますが、運動神経線維だけでなく感覚神経線維にも損傷を伴います。感覚神経線維を検査すると、感覚反応の振幅の低下が認められます。かつてサムナー・ルイス症候群は慢性炎症性脱髄性多発神経炎の一種と考えられていましたが、現在では独立した疾患と考えられています。この疾患は多巣性運動神経障害よりも進行が速いと考えられています。

血管炎による多発性単神経障害

血管炎は臨床的にしばしば虚血性の多発性単神経障害を引き起こし、四肢神経に非対称性の損傷をもたらします。神経に沿った疼痛症候群が特徴的です。筋電図検査では、臨床的に障害された神経の軸索変化が明らかになりますが、周囲の臨床的に正常な神経の伝導機能は保たれています。診断は神経生検によって確定されます。多発性単神経障害は、多くの場合、全身性疾患の確定診断を背景に発症します。確定診断が確定しない場合は、原因不明の体重減少、発熱、関節痛、筋肉痛、寝汗、肺および腹部の症状が注目されます。

パラプロテイン血症性多発神経障害

臨床的には、パラプロテイン血症性多発神経炎は、主に感覚障害（知覚異常、知覚鈍麻）を伴う慢性炎症性脱髄性多発神経炎に類似しています。運動障害はほとんどの場合中等度です。パラプロテイン血症性多発神経炎の経過は進行性であるのに対し、慢性炎症性脱髄性多発神経炎は寛解期にあります。筋電図検査では、脱髄性多発神経炎の徴候が明らかになります。

ビタミンB欠乏症に関連する多発神経障害

ビタミンB群の欠乏は、アルコール依存症、薬物依存症、HIV感染症の患者、胃腸機能障害のある患者、栄養不足の患者（例えば、厳格な食事制限をしている人）に最も多く見られます。ビタミンB ₁、B ₆、B ₁₂が欠乏すると、下肢から始まる感覚運動性軸索性多発神経障害が発生します。四肢末端部の知覚鈍麻、脚の遠位筋の筋力低下、足の痛みや灼熱感が典型的に現れます。ビタミンB ₁₂欠乏性多発神経障害は、深部筋の知覚低下（索状脊髄症の結果）を特徴とし、認知障害を引き起こす可能性があります。一般的に、ビタミン B ₁₂欠乏症は胃切除または萎縮性胃炎と関連しており、その結果キャッスル内因子の分泌が阻害され、そのため胃腸症状と悪性貧血（全身の衰弱、疲労、皮膚の蒼白）を伴います。

糖尿病性多発神経障害

糖尿病患者では、慢性軸索脱髄性遠位感覚運動性多発神経炎が最も多く発症します。多発神経炎の発症リスクは、血糖値と罹病期間に依存します。2型糖尿病では、多発神経炎が初期症状の一つとなる場合があるため、原因不明の多発神経炎を発見した場合は、グリコヘモグロビン値を測定するか、ブドウ糖負荷試験を実施することをお勧めします。近位型糖尿病性多発神経炎、急性糖尿病性多発神経炎、自律神経性多発神経炎は、それほど一般的ではありません。糖尿病は、神経炎やトンネル症候群の発症にも寄与します。さらに、慢性炎症性脱髄性多発神経炎は、一般集団よりも糖尿病患者で多く見られます。

慢性遠位型糖尿病性多発神経炎は、典型的には片足の第1指または第3～5指のしびれ感から始まり、その後、知覚障害の領域が徐々に拡大し、第2足の指のしびれ感が現れます。しばらくすると、しびれは足全体に広がり、すねから膝の高さまで上昇することがあります。この段階で、指先のしびれ感も加わることがあります。痛み、温度、振動の感受性が低下し、病気の進行した段階では、完全な麻痺が発生する可能性があります。運動障害はそれほど顕著ではありません。アキレス腱反射は早期に消失します。神経障害性疼痛は、通常、多発神経炎の発症から数年後に発症し、患者に非常に不快な感情的影響を与え、しばしば激しい異痛症を伴い、治療が困難です。感覚障害と同時に、脛の皮膚の栄養障害が進行し、栄養線維の損傷と細小血管症の両方を伴います。栄養障害は四肢に限ったものではありません。糖尿病は自律神経失調症の発症を特徴とし、内臓の栄養調節機能不全（心拍変動の低下、頻脈、起立性低血圧、インポテンス、胃腸機能障害）として現れます。

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尿毒症性多発神経障害

尿毒症性多発神経障害は、クレアチニンクリアランスが20 ml/分未満（通常は10 ml/分未満）の慢性腎不全で発生します。通常、遠位感覚運動性多発神経障害が発生します。筋電図では、二次的な脱髄を伴う軸索型の変化が明らかになります。多発神経障害の重症度は、主に慢性腎不全の期間と重症度によって異なります。尿毒症性多発神経障害は通常、下肢の知覚異常から始まり、次に脚の遠位筋の筋力低下と萎縮が起こり、次に腕が起こります。特徴としては、振動感受性の低下（患者の90％以上）、腱反射の欠如（90％以上）、遠位感覚低下（16％）、痙攣（67％）などがあります。筋力低下は患者の14％に認められ、中等度です。症例の45～59％では、自律神経機能障害（起立性低血圧、めまい）の可能性があります。

ジフテリア多発神経炎

ジフテリアは通常、脱髄性感覚運動性多発神経炎を引き起こし、脳神経の障害を引き起こします。通常、多発神経炎は発症後2～4週間で発症し、主に眼球群の脳神経の障害を伴い、動眼神経、顔面神経、視神経もその過程に関与することがあります。その後、四肢の感覚運動性神経障害が進行し、遠位筋と近位筋の障害が起こります。重症例では、自立した運動能力が失われ、呼吸筋の筋力低下が起こり、人工呼吸器が必要になる場合があります。

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HIV関連神経障害

HIV感染は、様々な種類の末梢神経障害を引き起こす可能性があります。末梢対称性の多発神経障害として進行し、足の知覚異常、感覚異常、しびれ感を特徴とし、徐々に手へと広がります。HIV感染者は、一般集団よりもギラン・バレー症候群や慢性炎症性脱髄性多発神経炎を発症する可能性が高くなります。また、多発性単神経障害を発症する症例もあります。